1.2 Кераторефракционные лазерные операции

    

    Несмотря на то, что существуют различные методы коррекции аномалий рефракции (очки, контактные линзы и др.), большинство пациентов отдают предпочтение хирургическому лечению [3]. Это обусловлено высокими результатами зрительных функций после рефракционной хирургии, повышением качества жизни пациентов, а также минимальной вероятностью развития послеоперационных осложнений [31].

    Одним из наиболее затруднительных вариантов в кераторефракционной хирургии является коррекция миопии высокой степени у пациентов с тонкой роговицей [53]. Сложность коррекции данной группы пациентов обусловлена тем, что при ограниченном объеме испаряемой роговичной ткани необходимо добиться максимально возможного рефракционного эффекта и сохранить качество зрения. Выбор метода коррекции высокой близорукости по-прежнему остается дискутабельной темой, поскольку лазерные рефракционные операции на роговице не позволяют корригировать сверхвысокую миопию, в связи с общепринятым пределом допустимой коррекции (до -10,0 дптр для технологии SMILE, CLEAR; до -12,0 дптр для ФемтоЛАЗИК, ЛАЗИК) и предел минимальной остаточной толщины стромы роговицы. Согласно стандартам рефракционной хирургии общепризнанной безопасной остаточной толщиной стромы роговицы считается 250 мкм, но, по данным разных авторов, эта величина составляет 270–300 мкм в связи с высокими рисками развития послеоперационной эктазии [1, 20, 160]. Поверхностные методы коррекции, такие как фоторефракционная кератэктомия (ФРК), лазерный поверхностный кератомилез (Эпи-ЛАЗИК), лазерный субэпителиальный кератомилез (ЛАСЕК), сопровождаются риском развития субэпителиальной фиброплазии [66, 134, 33].

    1.2.1 Поверхностные методы коррекции

    С момента своего появления в начале 1990-х годов фоторефракционная кератэктомия (ФРК) широко применялась для коррекции аномалий рефракции [99, 161]. Суть ФРК заключается в абляции поверхностных слоев роговицы, включая строму, в оптической зоне для изменения кривизны ее передней поверхности. Диапазон коррекции данным методом для миопии – 6,0–8,0 дптр, астигматизма – 5,0–6,0 дптр, но при условии достаточной толщины роговицы [3].

    По данным литературы, ФРК, а также ее модификации (ЛАСЕК, Эпи-ЛАЗИК) являются эффективными и безопасными методами коррекции слабой и средней степени [185, 67]. При миопии высокой степени стабильность и предсказуемость коррекции могут быть несколько снижены, так как необходима более глубокая абляция стромы, сопровождающаяся более сложным процессом заживления [176, 110].

    Наиболее неблагоприятным осложнением ФРК, оказывающим влияние на функциональные результаты, является помутнение в центральной части роговицы, подвергшейся абляции [145, 105].

    Анализ публикаций выявил взаимосвязь между помутнением роговицы и регрессом рефракционных результатов, наиболее часто встречающуюся у пациентов с миопией высокой степени [145, 103, 131]. По данным разных авторов, незначительный регресс рефракционного эффекта встречается при коррекции миопии до -7,0 дптр, увеличивается при коррекции большей степени миопии и сопровождается развитием помутнения роговицы [137, 161]. Другие авторы пришли к выводу, что регресс рефракционного результата встречается у пациентов с коррекцией миопии более -5,0 дптр [184], а также при уменьшении диаметра зоны абляции (менее 4,5 мм), при глубине кератэктомии более 50 мкм и при недостаточном лечении кортикостероидами в послеоперационном периоде [77].

    В большинстве работ отмечается высокая точность коррекции поверхностными методами при миопии слабой и средней степени [131, 55, 61].

    В работе Lei Xi и соавт. (2018) 80% глаз в группах с миопией слабой и средней степени и 65% глаз в группе с миопией высокой степени имели предсказуемость по сфероэквиваленту (СЭ) рефракции в пределах ±0,50 дптр.

    Некорригированная острота зрения (НКОЗ) 1,0 была достигнута в 100% случаев при слабой и средней степени миопии через 6 месяцев после операции, в 94% случаев при высокой близорукости [131].

    Tommy C. Y. и соавт. (2016) при коррекции миопии высокой степени получили предсказуемость СЭ рефракции в пределах ±0,50 дптр в 94% случаев, предсказуемость цидиндрического компонента рефракции (cyl) – в пределах ±0,50 дптр в 69% случаев [178].

    В работах других авторов при слабой и средней степенях миопии НКОЗ 1,0 отмечается, как правило, в 60–70% случаев, а острота 0,5 и выше – в 90–98% случаев. При коррекции миопии высокой степени в 20–25% случаев острота зрения составляет 1,0, в 60–80% случаев – 0,5 и выше [162].

    Несмотря на хорошие визуальные результаты, обусловленные использованием в последнее время более современных эксимерлазерных установок и изменением подходов к проведению ФРК, проблема послеоперационных помутнений все же не позволяет применять ФРК при миопии высокой степени. В начале 2000-х годов был отмечен переход к процедуре на основе формирования роговичного лоскута, лазерному in situ кератомилезу (ЛАЗИК), чтобы устранить длительный и болезненный послеоперационный период и риск помутнения роговицы [99].

    1.2.2 Клапанные методы коррекции

    Лазерный in situ кератомилез (ЛАЗИК) и кератомилез in situ с помощью фемтосекундного лазера (ФемтоЛАЗИК) приобрели широкую популярность за последние несколько десятилетий и обеспечивают безопасное и эффективное исправление миопии и миопического астигматизма [62, 63, 182]. По данным Reinstein D. и соавт., на конец 2016 года в мире было выполнено более 51 млн операций ЛАЗИК [156]. Однако, согласно стандартам рефракционной хирургии, имеет место общепризнанный предел для клапанных методов коррекции: sph до -12,0 дптр, cyl -6,0 дптр [106, 71]. Это может ограничивать хирургов в коррекции сверхвысокой (более -10,0 дптр) миопии, особенно в сочетании с тонкой роговицей в связи с возможностью регресса рефракционного результата и риском развития послеоперационной кератэктазии. Было проведено несколько исследований, посвященных результатам ФемтоЛАЗИК в зависимости от степени миопии. Park S. H. и соавт. (2020) проанализировали результаты ФемтоЛАЗИК при коррекции миопии средней и высокой степени. Всех пациентов разделили на группы: группа А – миопия средней степени (до -4,0 дптр) и группа В – миопия высокой степени (более -4,0 дптр). Через 6 месяцев наблюдения 92 и 76% имели НКОЗ 1,0 в группах A и B соответственно, 6% в группе A и 7% в группе B потеряли одну строку максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) (р = 0,572), а в 37% случаев в группе A и в 35% в группе B МКОЗ увеличилась на одну строку и более (р = 0,413). Потерь двух и более строк МКОЗ в группах не было. В исследовании сообщалось, что, независимо от степени миопии, более 88% глаз достигли НКОЗ 1,0 [109].

    Agarwal S. и соавт. (2018) выполнили ФемтоЛАЗИК на 76 глазах у пациентов с миопией средней степени (< -4,0 дптр) и миопическим астигматизмом (< -2,0 дптр). Авторы сообщили, что в 96,1% случаев достигли НКОЗ 1,0 через 3 месяца после ЛАЗИК [64].

    По данным других авторов, доля пациентов с миопией высокой степени НКОЗ 1,0 варьировала от 58,8 до 89% [58, 108, 155].

    В 1998 году в литературе появились сообщения о ятрогенной кератэктазии после лазерной коррекции методом ЛАЗИК [171, 173] с частотой возникновения, по разным литературным данным, от 0,02 до 0,60% с более высокой частотой эктазии после ЛАЗИК по сравнению с ФРК [106, 187, 175]. При высокой степени миопии послеоперационная эктазия может развиться в 2,5% случаев [89].

    По данным ряда авторов, главным фактором риска развития ятрогенных кератэктазий (до 80%) является излишнее истончение стромального ложа роговицы. Согласно стандартам рефракционной хирургии, общепринятой безопасной остаточной толщиной стромы роговицы, по данным разных авторов, считается 250–300 мкм [3, 76]. Еще одним фактором риска, который достигает 11%, является исходная толщина роговицы менее 500 мкм [3].

    Randleman J. B. и соавт. (2008) наблюдали, что эктазия роговицы может развиться как через 1 неделю, так и спустя несколько лет после ЛАЗИК. Примерно 50% случаев выявляется в течение первого года, и, как сообщалось, до 80% – в течение первых двух лет после операции [149].

    В ретроспективном обзоре, оценивающем отдаленные случаи эктазии роговицы у пациентов, перенесших коррекцию миопии методом ЛАЗИК, Spadea L. и соавт. (2012) рассмотрели в общей сложности 4027 глаз, где они заметили, что у 23 глаз (0,57%) развилась кератэктазия в течение 7 лет после операции. Случаи эктазии проявлялись характерным истончением роговицы в центральной зоне, а также элевацией задней поверхности роговицы при оценке топографической карты. Авторы отметили, что остаточная толщина стромального ложа является одним из важных факторов в развитии эктазии [172].

    Lipshitz Т. и соавт. (2005) сообщили о случае развития кератэктазии у пациента через 2 года после ЛАЗИК, оперированного по поводу миопии слабой степени с исходной толщиной роговицы более 500 мкм. Толщина остаточного стромального ложа составила 324 мкм, что значительно выше минимальной рекомендованной толщины 250 мкм [132].

    Операция ЛАЗИК на тонких роговицах (менее 500 мкм) представляется безопасной, как сообщают Kymionis G. D. и соавт. (2012) [127], Kremer I. и соавт. (2005) [128], Djodeyre M. R. и соавт. (2012) [92].

    В то же время Caster A. I. и соавт. (2007) прооперировали 109 глаз пациентов с тонкой роговицей от 450 до 500 мкм и миопией до -7,75 дптр и ни в одном случае не было выявлено кератэктазии на протяжении трех лет наблюдения [78].

    Балашевич Л. И. и соавт. (2009) считают, что индуцированный кератоконус может развиться в более отдаленном послеоперационном периоде и только после метода ЛАЗИК, проведенного для коррекции близорукости. Авторы сообщают, что ведущими причинами послеоперационной кератэктазии являются: кератометрия более 44,00 дптр, субклинический кератоконус, перенесенная передняя радиальная кератотомия, высокая близорукость и толстый клапан роговицы [3]. В то же время в докладе Randleman J. В. и соавт. (2011) говорится, что чрезмерно толстый роговичный лоскут не может быть главным фактором, способствующим развитию ятрогенной кератэктазии. В данном исследовании в группе пациентов с ятрогенной кератэктазией после эксимерлазерной коррекции частота встречаемости толстого лоскута была незначительной. Параметры толщины лоскута, включая среднюю центральную толщину, остаточную толщину стромального ложа в группе пациентов с эктазией после ЛАЗИК, были сопоставимы с данными, выявленными в группе пациентов, у которых не развилась эктазия. Эти результаты позволяют сказать, что толстые лоскуты и толщина остаточного стромального ложа не являются основной причиной эктазии после ЛАЗИК [151].

    Имеют место исследования, подтверждающие развитие послеоперационной кератэктазии в связи с нарушением биомеханических свойств роговицы [177, 169, 57, 146]. В работе Патеевой Т. З. (2011) анализ особенностей изменения биомеханических свойств роговицы у пациентов после ЛАЗИК и ИнтраЛАЗИК показал, что степень изменения биомеханических свойств роговицы зависит от объёма лазерного воздействия (чем больше объём лазерной абляции в зависимости от степени миопии, тем в большей степени снижается корнеальный гистерезис (КГ) и фактор резистентности роговицы (ФРР) и от исходной толщины роговицы (чем меньше исходная толщина роговицы при одинаковой степени миопии, тем больше степень снижения КГ и ФРР [34].

    Кроме того, в исследовании Roszkowska А. М. и соавт. (2021) было показано, что послеоперационная кератэктазия может возникать в глазах с измененной биомеханикой, которая может быть обусловлена генетически [159].

    Роговицы, предрасположенные к биомеханическому ослаблению и с исходно сниженными данными по корнеальному гистерезису, вероятно, гораздо более подвержены развитию ятрогенной кератэктазии. В связи с этим исследование биомеханических свойств роговицы, по мнению многих авторов, должно выполняться в обязательном порядке у кандидатов на кераторефракционные лазерные операции [151].

    1.2.3 Лентикулярные методы коррекции

    Технология RеLEх SMILE (small incision lenticula extraction) и CLEAR (cornea lenticule extraction for advanced refractive-correction) в настоящее время занимают лидирующие позиции в коррекции миопии [170, 186]. Основными отличиями лентикулярных методов лазерной коррекции зрения от других технологий является возможность коррекции без необходимости формирования клапана, как при проведении по методу ЛАЗИК и ФемтоЛАЗИК, а также без удаления эпителия роговицы, как при проведении по методу ФРК [186].

    Важными преимуществами данных методик является создание небольшого краевого вреза клапана, что вызывает меньшее разрушение коллагеновых волокон по сравнению с ЛАЗИК и сохраняет биомеханическую целостность роговицы.

    Reinstein D. (2013) сформулировал математическую модель, которая позволяла оценить биомеханическую прочность стромы роговицы после операции ФРК, ЛАЗИК и ReLEx SMILE. Согласно предлагаемой модели прочность роговицы после операции ReLEx SMILE намного выше, чем при других операциях. Это обусловлено тем, что при использовании ЛАЗИК и ФРК биомеханическая прочность роговицы зависит от ее остаточной стромы, в то время как при ReLEx SMILE – в том числе и за счет передних коллагеновых слоев стромы, сохраненных в кэпе [156].

    Также необходимо учитывать, что общепризнанный предел для технологии RеLEх SMILE: sph до -10,0, cyl до -5,0 дптр с максимальным значением СЭ -12,5 дптр. FDA (Food and Drug Administration) одобрена коррекция sph от -1,0 до -8,00 дптр с cyl -0,50 дптр и максимальным значением СЭ до -8,25 дптр [150, 107]. Для технологии CLEAR: sph от -0,5 до -10,0, cyl до -5,0 дптр [100].

    Несмотря на то, что RеLEх SMILE в меньшей степени нарушает биомеханику роговицы, в литературе встречаются случаи послеоперационных кератэктазий. Первые публикации о кератэктазии (5 глаз) после технологии RеLEх SMILE появились в 2015 году [181, 95, 153].

    Remy M. и соавт. (2015) считают, что наиболее частой причиной послеоперационной кератэктазии после коррекции аметропий методом RеLEх SMILE является недиагностированный субклинический (form frust) кератоконус [153].

    Sachdev G. и соавт. (2015) сообщили о случае односторонней эктазии роговицы у 26-летнего пациента через 12 месяцев после коррекции зрения методом RеLEх SMILE, у которого была нормальная дооперационная топография и толщина роговицы. Ранние признаки эктазии на оперированном глазу определялись по кератопографическим снимкам роговицы, что свидетельствовало об ухудшении состояния через 1,5 года после проведенной операции [164].

    Wang Y. и соавт. (2015) сообщили еще об одном случае развития эктазии роговицы через 6,5 месяцев после RеLEх SMILE, диагностированной по данным кератометрии передней и задней поверхности (OD 38,4 × 39,5 дптр, OS 38,6 × 40,8 дптр). В течение 13 месяцев наблюдения отмечалась тенденция к послеоперационному уменьшению толщины роговицы с постепенным увеличением кератометрии [181].

    Юрьева Т. Н. и соавт. (2017) представили проспективное наблюдение за пациентом с вторичной кератэктазией после лазерной коррекции миопии средней степени методом RеLEх SMILE. До операции на обоих глазах кератометрия составляла 43,0 дптр, толщина роговицы – 500 мкм, планируемая остаточная безопасная толщина стромального ложа была определена согласно рекомендуемым показателям. При скрининге на кератэктазию с помощью шаймпфлюг-анализатора роговицы Pentacam значения элевации задней поверхности роговицы, а также индекс кератоконуса не превышали пределы нормы. На 1-е сутки после операции острота зрения была несколько ниже целевой, а показатели элевации передней и задней поверхности роговицы и индекс кератоконуса по скрининговым программам Belin/Ambrysio и Refractive были выше нормальных значений [56].

    Таким образом, нельзя исключить тот факт, что у части пациентов кераторефракционная операция могла быть сделана на фоне имеющегося начального кератоконуса [3]. В связи с этим огромное значение приобретает тщательное предоперационное обследование пациентов.