1.2. Хирургическое лечение вертикального косоглазия, обусловленного гиперфункцией нижней косой мышцы

    1.2.1. Показания и сроки проведения хирургического лечения вертикального косоглазия, обусловленного гиперфункцией нижней косой мышцы

    Косоглазие является не только тяжелым функциональным заболеванием с наличием грубых косметических дефектов, но и, как следствие, состоянием, влияющим на психику пациента. Физический облик является важным аспектом процесса социализации. Menon V. и соавт. в 2002 году описали психосоциальные трудности у людей с косоглазием [132]. В другом исследовании было обнаружено субнормальное качество жизни у родителей детей с косоглазием [211]. Существуют сообщения о том, что устранение косоглазия как косметического изъяна значительно повышает самооценку пациентов, улучшает их социализацию [102, 149, 181]. Другое исследование показало, что устранение косоглазия улучшает качество жизни, связанное со здоровьем, как у детей, так и у их родителей [197].

    Наличие вынужденного положения головы приводит к развитию лицевой асимметрии. Вероятно, что лицевая асимметрия может быть устранена или даже предупреждена проведением раннего лечения основного состояния. Другой причиной необходимости раннего и полного излечения косоглазия является то, что в результате аномальной позы головы могут развиваться вторичный сколиоз и контрактура мышц шеи [62, 87, 173]. В таких случаях тортиколлис может сохраняться даже после того, как косоглазие было полностью устранено [165].

    Помимо косметических проблем, вертикальное косоглазие вследствие гиперфункции нижней косой мышцы, сопровождается серьезными функциональными недостатками, расстройством зрения [23]. Для лечения косоглазия используют консервативные и хирургические методы, обеспечивающие формирование оптимальных условий для развития нормального бинокулярного зрения. Возможности консервативного лечения вертикального косоглазия весьма ограничены из-за малых физиологических вертикальных и циклофузионных резервов. Для вертикального косоглазия с ГФ НКМ характерно изменение угла девиации при изменении положения взора, что делает неэффективным применение призматической коррекции, так как призмы компенсируют только определенный фиксированный угол отклонения глаза [34, 44,109, 160].

    Гипертропия в аддукции глаза, ограничивающая применение призматической коррекции, слабость вертикальной фузии делают неэффективными консервативные методы лечения, а наличие вынужденного положения головы, вертикальной и торзионной диплопии являются показаниями к раннему проведению хирургической коррекции гиперфункции нижней косой мышцы.

    1.2.2 Развитие и совершенствование методов хирургического лечения вертикального косоглазия, обусловленного гиперфункцией нижней косой мышцы

    Хирургическое лечение ГФ НКМ основано на ослаблении или изменении функции мышцы.

    В настоящее время существует множество методик по ослаблению нижней косой [134].

    Самым первым хирургическим способом лечения вертикального косоглазия с ГФ НКМ можно считать тенэктомию нижней косой мышцы у места ее начала, предложенную Landolt еще в 1885 году. Однако популяризацию данный способ лечения получил благодаря работам Duane в 1906 году. Процедура тенэктомии выполнялась через кожу нижнего века, и по сообщениям различных авторов, была небезопасной и имела непредсказуемые результаты [86, 167, 203].

    Более широкое распространение получили операции полной миотомии нижней косой, предложенная Dunnington J. H. (1923), а также полная тенотомия нижней косой мышцы у места ее прикрепления к склере [90, 201].

    Основным показанием для выполнения этих вмешательств было наличие тортиколлиса [200]. На смену тенотомии и полной миотомии, в начале прошлого столетия пришла операция миоэктомии нижней косой мышцы. Она заключалась в иссечении части этой мышцы на протяжении 4-8 мм между ее началом и назальной границей нижней прямой мышцы. По сообщению различных авторов, эта процедура эффективно устраняла гипердевиацию в аддукции, а также значительно снижала гипертропию в первичной позиции взора, была быстрой, технически простой в выполнении, и длительно оставалась операцией выбора для ослабления действия нижней косой мышцы [65,91, 92,100, 101, 194, 202].

    В настоящее время применяется методика латеральной миоэктомии, при выполнении которой производится иссечение участка НКМ от места ее прикрепления к склере до латерального края нижней прямой мышцы. Данная модификация миоэктомии позволяет устранить выраженную ГФ НКМ, однако не дает возможности производить дополнительные вмешательства на нижней косой [155]. Кроме того, описанные способы ослабления нижней косой мышцы могут сопровождаться возникновением ряда серьезных осложнений и нежелательных явлений: послеоперационная гипофункция нижней косой мышцы, развитие синдрома «слипания», при котором отсеченная нижняя косая мышца прикрепляется к жировой клетчатке или теноновой капсуле, вследствие чего глаз в первичном положении отклоняется книзу, развивается ограничение приведения и особенно отведения прооперированного глаза [78, 142, 159]. Калачевым И.И. и соавт. (1990) был предложен способ частичной латеральной миоэктомии НКМ, лишенный, по мнению авторов, перечисленных недостатков. В ходе операции иссекают наружную половину нижней косой мышцы между наружным краем нижней прямой мышцы и нижним краем наружной прямой мышцы, с сохранением сосудисто-нервного пучка, расположенного в медиальной части утолщения нижней косой мышцы соответственно зоне ее пересечения с нижней прямой мышцей. Сообщается, что положительный эффект способа заключается в сохранении сосудисто-нервного пучка нижней косой мышцы и предупреждении тем самым возможности развития внутренней офтальмоплегии и паралича нижней косой мышцы. Кроме того, сохранение анатомической связи оболочек нижней косой мышцы и нижней прямой мышцы обеспечивает сохранение достаточной функции нижней косой мышцы. Это обеспечивает повышение эффективности хирургического лечения ГФ НКМ [21].

    В 1943 г. White J.W. описал дозированную рецессию нижней косой мышцы [59, 202, 204]. До сих пор эта операция является наиболее часто применяемой в практике российских и зарубежных хирургов страбизмологов, считаясь наиболее физиологичным вмешательством [4, 29, 93, 170]. Основным принципом операции является перенос места прикрепления мышцы к склере, не меняя плоскости ее действия, но не далее линии экватора. Рецессия мышцы проводится в пределах 6-12 мм, в зависимости от величины гипертропии и степени гиперфункции НКМ [4, 183].

    В нашей стране рецессия НКМ широко применяется при ее вторичной гиперфункции, дозирование операции проводится по схеме, предложенной в 1990 году Алазме А., Аветисовым Э.С., Кащенко Т.П. Авторы в своих многочисленных работах показали высокую эффективность использования этой операции [2, 3, 5, 9, 10, 25].

    Наряду с высокой эффективностью, операция рецессии НКМ имеет существенные недостатки: высокая травматичность, трудность технического выполнения, необходимость манипулировать в труднодоступной области глаза в близости со зрительным нервом, крупными сосудами большое время проведения операции. В ходе выполнения операции существует угроза перфорации склеры в непосредственной близости от макулы во время прошивания мышцы. Чтобы снизить риск развития этого осложнения Антиповой Ю.Н. и Волик Е.И. (2002) было предложено отсекать нижнюю косую мышцу от ее анатомического места прикрепления к склере без предварительного прошивания [13]. При рецессии на 12 мм новое место прикрепления мышцы всего на 1 мм отступает от латеральной границы НПМ, поэтому большая степень рецессии НКМ невозможна, что значительно снижает функциональные результаты лечения, делая данный способ низкоэффективным в отношении коррекции больших углов вертикальной девиации [50, 133].

    В 1950 году Brown H.W. предложил ослаблять действие нижней косой мышцы путем ее краевой миотомии [72]. Недостаток данного способа состоит в ненадежности достигаемого операцией эффекта, что связывают с регенерацией иссеченного участка мышцы и восстановлением ее чрезмерной функции [21].

    На сегодняшний день существует целый ряд модификаций данной операции. При лечении пациентов со слабой гиперфункцией нижних косых мышц используют двойную краевую миотомию [85].

    Существуют сообщения о комбинированном применении данной операции с рецессией или миоэктомией для лечения асимметричных билатеральных вторичных ГФ НКМ, что позволило авторам уменьшить или устранить гипертропию в первичной позиции взора [17, 131].

    Разработаны методики применения тройной краевой миотомии нижней косой мышцы при лечении ее гиперфункции от степени +1 до +4. При проведении операции авторы предложили производить краевые надрезы с помощью электроножа. Ширина надреза составляла 2/3 ширины мышцы, два надреза выполнялись с переднего края мышцы, третий с заднего края в промежутке между первыми двумя [163].

    В 2013 году Плисов И.Л. и соавт. предложили способ дозирования операции краевой миотомии. При этом на нижней косой мышце выполняют краевые Z- или W-образные надрезы перпендикулярно ее оси, на 1/2-2/3 ширины мышцы, с помощью электрокоагулятора или с помощью ножниц, после предварительной электрокоагуляции сосудов по линиям планируемых надрезов, ширина которых зависит от величины гипертропии глаза при его приведении, с расстоянием между надрезами, равным 2-5 мм.

    Согласно методике, при величине гипертропии до 7° выполняют Z-образную краевую миотомию нижней косой мышцы на 1/2 ширины мышцы; при величине гипертропии 8-12° выполняют Z-образную краевую миотомию нижней косой мышцы на 2/3 ширины мышцы; при величине гипертропии 13-15° выполняют W-образную краевую миотомию нижней косой мышцы на 1/2 ширины мышцы; при величине гипертропии 16-20° выполняют W-образную краевую миотомию нижней косой мышцы на 2/3 ширины мышцы [35, 36, 37].

    Фокин В. П., Горбенко В. М. в 2013 году для выполнения Z-образной миотомии НКМ при ее вторичной ГФ предложили использовать радиоволновую технологию - бесконтактный метод разреза и коагуляции мягких тканей с помощью радиоволн высокой частоты (3,8– 4,0 МГц).

    Рассекающий эффект достигается за счет тепла, выделяемого при сопротивлении тканей, при проникновении в них направленных высокочастотных волн [49].

    Дозирование ширины надреза авторы предложили проводить по схеме, в зависимости от степени поражения верхней косой мышцы. При 1-й степени недостаточности верхней косой мышцы краевые разрезы нижней косой мышцы выполняли на 1/2 часть ее ширины, при 2-й степени – на 2/3, а при 3-й степени – на 3/4 части ширины мышцы [50].

    1.2.3 Передняя транспозиция нижней косой мышцы

    Первые исследования эффектов ослабления нижней косой путем ее транспозиции были опубликованы в 1940 году [106, 129, 168]. Однако, термин «транспозиция» в то время был широко использован для обозначения традиционных методик рецессии при ГФ НКМ больших степеней [103, 139].

    В 1981 году Elliot R. и Nankin S. предложили кардинально иной подход для устранения больших степеней двухсторонней гиперфункции нижней косой мышцы - переднюю транспозицию (антериоризацию) [95]. Принцип операции сводится к тому, что производится перенос естественного места прикрепления мышцы к склере из заднего полюса глаза в передний сегмент.

    Тем самым изменяется плоскость действия оперируемой мышцы, а сама нижняя косая принимает форму английской буквы "J". Осью поворота мышцы в этом случае служат связка Локвуда и нейрофиброваскулярный пучок [98,157].

    Установлено, что ослабляющий эффект, наблюдаемый после передней транспозиции нижней косой, является результатом преобразования мышцы из поднимателя в опускатель, что позволяет в большем объеме корригировать гипертропию глаза, в сравнении с другими методиками хирургического лечения [69, 74, 95, 123, 140, 143, 147].

    В настоящее время существует однозначное объяснение механизма этого преобразования. Известно, что фиксация НКМ с НПМ осуществляется посредством нейрофиброваскулярного пучка, который связывает середину расстояния между началом мышцы и 2 мм височнее места прикрепления к нижней прямой мышце. После передней транспозиции нижней косой, нейрофиброваскулярный пучок будет автоматически выступать в качестве нового места приложения силы мышцы, а сокращение мышцы приведет к опусканию глазного яблока [189, 190].

    Недостатком предложенного способа транспозиции является невозможность дозирования желаемого результата при различных видах и степенях проявления гиперфункции нижней косой мышцы. Это может привести к гиперкоррекции запланированного результата операции, при которой происходит чрезмерное усиление действия нижней косой мышцы в функции опускателя, что влечет за собой возникновение гипотропии глазного яблока. Это потребует дополнительного хирургического вмешательства для исправления последствий операции.

    Wright K.W. и Spiegel P.H. (1999, 2003) предложили свою хирургическую стратегию для ослабления НКМ. Однако операцию передней транспозиции с «J»-деформацией авторы применяли только в случаях ГФ НКМ степени +4, а при меньших степенях по-прежнему выполнялась дозированная рецессия [208, 209].

    Среди Российских страбизмологов передняя дозированная транспозиция нижней косой мышцы успешно выполняется Поповой Н.А. (2001) и Жуковой О.В.(2012) [18, 38, 39, 40, 41, 42, 43].

    Горбенко В.М. в 2006 году предложил способ частичной транспозиции НКМ, в зависимости от величины девиации. Согласно предложенной методике расслаивают и выделяют часть нижней косой мышцы от места прикрепления до латеральной части нижней прямой мышцы. При угле девиации до 15° кверху при аддукции ширина выделяемого участка нижней косой мышцы составляет 1/3 часть от общей ширины мышцы; при угле девиации от 15 до 25 - 1/2 часть от общей ширины мышцы и при угле девиации от 25 до 35° - 2/3 от общей ширины мышцы. При угле девиации свыше 35° производят выделение всей ширины нижней косой мышцы.

    Выделенную часть мышцы прошивают у места прикрепления и отсекают.

    Перемещают выделенную часть мышцы к месту прикрепления нижней прямой мышцы и пришивают [51]. Однако данный способ весьма трудоемкий и не лишен возможности развития тяжелых осложнений, характерных для операций на нижней косой мышце.

    Некоторые авторы не рекомендуют выполнять переднюю транспозицию при монолатеральных ГФ НКМ, считая, что после проведения данной операции существует возможность развития ограничения поднимания в отведении, и как результат возникновение гиперфункции нижней косой противоположного глаза [104, 125, 135, 136, 169, 191]. Попова Н.А. с соавторами (2001) сообщали о положительном опыте применения односторонней передней транспозиции нижней косой мышцы при вторичной её ГФ для коррекции больших степеней гипертропии, но они сочетали эту операцию с резекцией нижней прямой [41].

    В 2001 году была описана новая методика ослабления функции нижней косой мышцы – передняя назальная транспозиция [187, 188, 206]. При этом место прикрепления нижней косой переносится в область на 2 мм назальнее носовой границы нижней прямой мышцы и 2 мм кзади от места прикрепления нижней прямой мышцы [116]. Нижняя косая, таким образом, превращается из экстортера в интортер и из поднимателя в тонический депрессор [97].

    Передняя назальная транспозиция НКМ может быть использована для устранения или уменьшения тяжелой эксциклоторзии. Кроме того, эта процедура представляется особенно эффективной у пациентов с тяжелыми или рецидивирующими врожденными и приобретенными параличами верхней косой мышцы, особенно в качестве вторичной процедуры ослабления НКМ. Однако описанная методика может вызывать развитие экзотропии в первичной позиции взора и не может являться методом выбора при хирургическом лечении ГФ НКМ [187, 188].

    Механизм функционирования НКМ после операции передней транспозиции можно объяснить с точки зрения геометрии ее нового места расположения и прикрепления. Это, в свою очередь, означает, что необходимы дальнейшие исследования в отношении мышечного ответа после транспозиционной хирургии нижней косой.