1.2. Классическая фильтрующая хирургия в лечении глаукомы

    В настоящее время хирургическое лечение глаукомы рассматривают как наиболее надежный способ достижения стойкой нормализации ВГД [43].

    Трабекулэктомию в эксперименте разработал Sugar H.S. (1961), а в клиническую практику внедрил Cairns J.E. (1968). Предложенная в 1986 году академиком Федоровым С.Н. и профессором Козловым В.И. непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) доказала свою эффективность с одновременным снижением количества интра- и послеоперационных осложнений, что позволяет сохранить зрительные функции у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. Операция отличается малой инвазивностью, что позволило снизить количество осложнений в послеоперационном периоде, однако, показывает свою высокую эффективность лишь при начальной и развитой стадии глаукомы. Существенным недостатком данной методики является ее непродолжительная эффективность при далеко зашедших стадиях глаукомы. В связи с этим в настоящее время существует множество модификаций данной операции, а также способов, повышающих ее эффективность: использование различных видов интрасклеральных дренажей, цитостатиков и антиметаболитов [114, 118, 119].

    Многие офтальмологи для лечения рефрактерной глаукомы традиционно используют операции фистулизирующего типа (трабекулэктомия, глубокая склерэктомия). Однако, эффективность этих операций при РГ в отдаленном периоде без дополнительной гипотензивной терапии невысока – 30-50% [38].

    Особенностью раневого процесса после антиглаукоматозных операций является преобладание явлений ингибиции заживления раны, в результате чего в области операционного раневого канала формируется порозный рубец, над которым образуется фильтрационная подушка. Ингибирующим фактором является ток внутриглазной жидкости по вновь созданным путям оттока и состав ее. Было доказано, что у больных глаукомой значительно меняется состав ВГЖ, особенно после антиглаукоматозных операций. Ингибирующие свойства ее значительно снижаются. В результате этого, в послеоперационном периоде преобладают процессы рубцевания, что является наиболее частой причиной неуспеха, составляя по данным разных авторов от 15 до 45% [41, 49, 126].

    Частота рецидивов офтальмогипертензии связана с рубцеванием и облитерацией сформированных в ходе операции новых путей оттока ВГЖ. С целью повышения эффективности данного вида операций в течение последних 20-30 лет активно применяют цитостатики. В течение 1 года после операции эффективность трабекулэктомии при РГ составляет около 20%, применение антиметаболитов интраоперационно повышает эффективность данной операции до 56% [44]. Применение цитостатиков началось с 5-фторурацила. Его действие основано на угнетении синтеза нуклеиновых кислот вследствие подавления тимедилатсинтетазы, что способствует снижению деления эписклеральных фибробластов и уменьшению рубцевания в области фильтрационной подушки. Эффективность применения 5-фторурацила варьирует в пределах 56-79%. Вторым цитостатиком, используемым в хирургии РГ стал митомицин. Он превосходит 5-фторурацил по своей супрессивной активности, что обусловливает более короткое время его аппликации интраоперационно. В России оба препарата не разрешены для применения в офтальмологии и используются off-lable. Успешность трабекулэктомии с применением митомицина варьирует от 65,5 до 89% [38, 77, 133].

    Несмотря на высокий гипотензивный эффект, использование цитостатиков сопряжено с развитием ряда серьезных осложнений. К ним относятся: избыточная фильтрация ВГЖ с последующей гипотонией и макулопатией в послеоперационном периоде (4,2–36,8%), кератопатия (50– 69%), развитие и прогрессирование помутнений в хрусталике (23–48%), формирование кистозной ФП (37–54%), геморрагическая ЦХО (5–9%), несостоятельность швов (36–38%).

    По данным Mandal A.K., Prasad K., Naduvilath T.J. (1999) применение цитостатиков может увеличить риск развития гифемы и гипертензии – 21%. Также использование цитостатиков значительно повышает возможность развития инфекционных осложнений в отдаленном периоде. Отмечены случаи помутнения ИОЛ после интраоперационного использования митомицина, связанные с изменением рН ВГЖ и отложением кристаллов кальция на ИОЛ [45, 159, 163].

    В 1993 году была предложена и разработана новая антиглаукоматозная операция – лимбосклерэктомия с клапанным дренированием супрацилиарного пространства (патент РФ № 2157155) [66]. Операция показала хорошую эффективность при рефрактерной глаукоме. Однако, в ряде случаев имели место такие осложнения, как гифема, ЦХО, гипотония в раннем послеоперационном периоде и формирование кистозной ФП в отдаленном периоде. Вопросы эффективности применения данной операции при вторичных глаукомах в настоящее время изучаются. Наибольшую склонность к рецидивам имеют увеальная и посттромботическая глаукомы [65, 66].

    Следует отметить, что при операциях фистулизирующего типа большая часть ВГЖ покидает переднюю камеру по искусственно созданным путям оттока. Замедленное обновление жидкости в передней камере после фистулизирующих и циклодеструктивных вмешательств приводит к тому, что в ней накапливаются продукты обмена, обладающие цитотоксическим действием. Повышение уровня таких метаболитов, как активные формы кислорода, продукты перекисного окисления липидов, вызывает прогрессирование дистрофических изменений в трабекулярном аппарате. Это приводит к нарастанию ретенции и к ещё большему накоплению токсичных продуктов в водянистой влаге. Развивается медленно прогрессирующий порочный круг. В связи с этим в последние годы как метод хирургического лечения РГ все большую популярность приобретают различные способы имплантации искусственных дренажей, мини-шунтов, когда отток жидкости осуществляется по катетеру, проведенному в переднюю камеру глаза [97].