1.2. Методы оптической коррекции и контроля миопии

    Наиболее распространенным и традиционным методом оптической коррекции миопии являются очки. Положительным моментом является их доступность, практическое отсутствие осложнений, простота использования, возможность изменения силы коррекции.

    Известно, что некоторые представители российской и зарубежной офтальмологических школ рекомендуют назначать полную оптическую коррекцию миопии в детском и подростковом возрасте. Согласно их представлению, недокоррекция миопии в данном возрасте может приводить к прогрессированию близорукости [97; 123; 148; 252; 255]. Данный факт подтверждают результаты исследования D. Adler и M. Millodot (2006), которые не обнаружили положительного влияния недокоррекции (0,5 дптр) на стабилизацию прогрессирующей миопии у детей и подростков (6–15 лет) [123]. В 2011 году J. J. Walline et al. в рандомизируемом контролируемом исследовании показали, что у детей (до 18 лет) с неполной коррекцией миопия прогрессировала на 0,15 дптр в год [254]. В тоже время исследования K. Chung et al. (2002) выявили сопоставимые результаты: у детей 9–14 лет в случае недокоррекции на 0,75 дптр миопия прогрессировала в среднем на 1,0 дптр, с полной коррекцией – на 0,77 дптр [148].

    Наблюдения российских специалистов показывают, что не всегда полная коррекция миопии положительно влияет на стабилизацию ее прогрессирования. В настоящее время имеются работы, показывающие, что постоянная слабомиопическая альтернирующая дефокусировка тренирует отрицательную аккомодацию (аккомодацию вдаль) и, таким образом, тормозит рефрактогенез [105; 112]. В 2004 году Таруттой Е. П. и Ходжабекян Н. В. предложен метод для профилактики и лечения начальной миопии (до 1,0 дптр) и/или спазма аккомодации (гипертонуса) у детей старше 5 лет [106]. При этом обязательным условием для применения данной методики является наличие бинокулярного зрения, отсутствие экзофории, эксцесс дивергенции, расходящегося косоглазия.

    Положительное воздействие слабомиопической дефокусировки при использовании анизокорригирующих очков у детей с псевдомиопией (циклоплегические параметры рефракции от -0,5 до +0,5 дптр) на возникновение близорукости подтверждено результатами работы Филиновой О. Б. (2009). В течение 3–9 лет наблюдений возникновения миопии не отмечалось. В контрольной группе осевая близорукость развивалась в 76,7% глаз в течение 3 лет. Установлено снижение темпов прогрессирования приобретенной миопии слабой степени у детей 7–11 лет с использованием монолатеральной альтернирующей дефокусировки: в 81,8% случаев фиксировалась стабилизация рефракции и параметров ПЗО глаза. В контрольной группе прогрессирование миопии и показателей ПЗО отмечалось в 100% и составляло в среднем -2,05 ± 0,10 дптр и -0,68 ± 0,52 мм за 3 года, соответственно [115].

    Аветисов Э.С. с соавт. (1968), а затем зарубежные специалисты G. W. Fulk et al. (2000) для уменьшения нагрузки на аккомодационную систему глаз предложили использование бифокальных очков [1; 166]. В настоящее время они применяются в виде модифицированных (прогрессивных) вариантов. В 2011 году в одном из мультицентровых рандомизированных исследований (COMET 2), было показано, что мультифокальная очковой коррекция тормозила прогрессирование миопии в среднем на 0,2 ± 0,08 дптр в год по сравнению с применением монофокальных линз [151]. В случае ослабленной аккомодации тормозящий эффект отмечался более выраженный – 0,46 дптр в год [170]. Аналогичные результаты были получены в исследованиях D. A. Berntsen (2012) и M. H. Edwards (2002) [130; 131; 153]. D. Cheng et al. (2010) сравнили эффективность различных вариантов очковой коррекции: однофокальных, бифокальных линз, а также бифокальных линз с призмой 3Δ основанием внутрь [140]. Результаты показали, что призма не оказывала стабилизирующего эффекта при прогрессирующей миопии.

    Бифокальные линзы замедляли ее рост на 39%: за 3 года миопия увеличилась на 1,25 ± 0,1 дптр. При использовании однофокальных линз – на 2,06 ± 0,13 дптр. Положительное влияние прогрессивных вариантов очковой коррекции на замедление скорости развития миопии отмечено в работах российских исследователей [101; 102]. Так в течение 3-летнего наблюдения за детьми (6–11 лет) с миопией (от -1,25 до -4,5 дптр) Трубилина М. А. (2015) выявила, что при использовании очковой коррекции с прогрессивными линзами (аддидация +2,0 дптр) достоверно замедлялся рост близорукости на 0,2 дптр в сравнении с монофокальной коррекцией [109]. Максимальное снижение увеличения миопии при назначении прогрессивных очковых линз отмечалось у детей с эзофорией в ближней зоне и выраженной задержкой аккомодационного ответа. По мнению Трубилиной М. А., полученные результаты были обусловлены особенностями дизайна прогрессивных линз, обеспечивающими ясное зрение в различных оптических зонах, за счет чего уменьшалась дефокусировка на сетчатке и замедлялся рост миопии.

    Таруттой Е.П. и Тарасовой Н.А. в 2011 году был разработан способ для индивидуального расчета силы аддидации в очковой коррекции, основанный на регистрации объективного аккомодационного ответа на расстоянии 33 см в условиях приставления положительных сферических линз с шагом 0,5 дптр до нормальных значений [102]. За величину аддидации принималась сила линзы, позволяющая получить объективный аккомодационный ответ -2,5 дптр.

    В настоящее время активно развивается направление оптической коррекции периферической дефокусировки на сетчатке как основного фактора, влияющего на рефрактогенез. При близорукости вначале возникает гиперметропический дефокус в носовой или височной половине сетчатке. При прогрессировании миопии усиление гиперметропического дефокуса отмечается в носовой части [39–41; 222].

    По данным зарубежных авторов, применение очковых линз с поддержанием периферической миопической фокусировки по горизонтальному меридиану способствует повышению аккомодации глаза, увеличению положительных сферических аббераций, что в совокупности положительно влияет на замедление роста миопии [161; 242].

    В 2013 году на базе МНИИ ГБ им. Гельмгольца в рамках совместных клинических исследований Таруттой Е. П. с коллегами и Ибатулиным Р. А. были продемонстрированы терапевтические свойства перифокальных линз [40]. Под наблюдением находилось 60 детей (9–14 лет) с прогрессирующей близорукостью от 1,0 до 6,0 дптр, использующих очки с линзами специального дизайна с горизонтальной прогрессией. В результате на фоне применения данного вида коррекции было отмечено формирование периферического миопического дефокуса на сетчатке по сравнению с традиционной монофокальной очковой линзой, при которой, наоборот, происходило усиление гиперметропического дефокуса. В дальнейшем было показано, что при использовании перифокальных очковых линз в течение 12–18 месяцев по данным авторефрактометрии в условиях циклоплегии отмечалось ослабление или стабилизация миопии в 49% случаев. Однако через 2 года эффективность применения очков с перифокальными линзами на прогрессирующую близорукость несколько снижалась и составляла в среднем 41%.

    Помимо очков для коррекции миопии в детском и подростковом возрасте применяются контактные линзы (КЛ) [45; 52]. В настоящее время существуют различные варианты КЛ. По мнению зарубежных специалистов, назначение бифокальных МКЛ, в которых центральная зона предназначена для коррекции аметропии вдаль, а периферическая – для близи, является эффективным средством стабилизации (более 50%) при прогрессирующей миопии [126; 138]. В своей работе N. S. Anstice с коллегами (2011) продемонстрировали данные, свидетельствующие о замедлении осевого роста глаза на фоне применения бифокальной мягкой контактной линзы (МКЛ) по сравнению с использованием монофокальной КЛ [127]. При перемене мест КЛ эффект сохранялся, что говорило о положительном влиянии периферической части линзы на стабилизацию ПЗО глаза.

    В рандомизированном клиническом исследовании C. S. Lam. et al. (2014), в котором на протяжении 2 лет часть детей с миопией (от -1,0 до -5,0 дптр) носила бифокальные МКЛ, другая – монофокальные линзы, было выявлено, что в группе детей с бифокальной коррекцией миопия увеличилась на 0,59 ± 0,49 дптр, в группе с монофокальной коррекцией – на 0,79 ± 0,56 дптр [196]. Рост ПЗО глаза был меньше в группе детей, использовавших бифокальные КЛ, и составлял 0,25 ± 0,23 мм, в группе детей, где применялись монофокальные контактные линзы – 0,37 ± 0,24 мм.

    Результаты применения мультифокальных МКЛ с двойным фокусом – центральной зоной для коррекции миопии вдаль и аддидацией на периферии – демонстрируют замедление прогрессирование миопии на 29–50% [80; 130; 131; 253]. При использовании МКЛ с «положительными сферическими аберрациями» – до 69% за 6 месяцев [131; 139].

    Положительное влияние жестких газопроницаемых контактных линз (ЖГКЛ) на стабилизацию близорукости было отмечено в работах Киваева А. А. (2000) [45]. Однако в 2003 году J. Katz et al. в рандомизированном исследовании выявили, что увеличение ПЗО глаза у детей, пользующихся ЖГКЛ и МКЛ, достоверно не отличалось [191].

    В другом 2-летнем рандомизированном исследовании J. J. Walline с коллегами (2009) показали, что у детей, использовавших ЖГКЛ, миопия прогрессировала медленнее (на 1,57 ± 0,95 дптр), по сравнению с детьми, носившими монофокальные МКЛ (на 2,19 ± 0,89 дптр) [255]. При этом увеличение параметров ПЗО глазного яблока в обеих группах исследования были сопоставимы: для ЖГКЛ – 0,81 ± 0,51 дптр, для МКЛ – 0,76 ± 0,44 дптр.

    Положительный эффект применения ЖГКЛ объяснялся временным изменением кривизны роговицы.

    В России для лечения близорукости у детей применяются терапевтические курсы лечения, включающие в себя аппаратное (функциональное) лечение [31, 32, 44, 71, 101], лазер- и магнитостимуляцию цилиарной мышцы, электро- и магнитофорез лекарственных веществ для усиления тонуса симпатической нервной системы [6; 7; 111; 116]; медикаментозные методы лечения, направленные на улучшение кровообращения, обменных процессов в цилиарной мышце [51; 66; 67]; хирургическое лечение – склероукрепляющие операции [15; 86; 107].

    Отмечен положительный эффект при сочетании различных методик [31; 101; 116]. Тарасова Н. А. (2012) в своей работе представила комбинацию аппаратного лечения расстройств аккомодации и прогрессирующей миопии [99]. В нее вошли визотроник (офтальмомиотренажер-релаксатор) в сочетании с МАКДЕЛ 09 (аппарат с инфракрасным лазерным излучением) и магнитофорезом 4,0%-го раствора тауфона. Проведение данного курса лечения повышало запасы, объем аккомодации, объективный аккомодационный ответ, снижало тонус аккомодации, замедляло прогрессирование миопии. При регулярном повторении 10 -дневного курса (2 раза в год) отмечалось снижение градиента годового прогрессирования миопии (дптр) в 1,9–2,8 раза в течение 1,5 лет. Улучшение показателей функции аккомодации (запаса относительной и объема абсолютной аккомодации) у детей с миопией после 10-дневного комбинированного консервативного курса было получено в исследованиях Фабрикантова О. Л. и Матросовой Ю. В. (2015). Однако, по данным авторов, уже через 3 месяца происходило снижение результатов, что требовало проведения повторных курсов лечения [111; 112].

    Дополнительное применение медикаментозных препаратов (м-холиноблокаторы, α-адреномиметики) в виде монотерапии и в комплексе с консервативными курсами, по мнению некоторых российских авторов, способствует увеличению НКОЗ, повышению резервов аккомодации, вызывает ослабление миопической рефракции [8; 20; 66; 111].

    Из фармакологических способов замедления прогрессирования миопии в настоящее время исследуется лечебный эффект антихолинэргических препаратов.

    К ним относится атропин – неспецифический блокатор М-холинорецепторов и пирензипин (избирательный блокатор М1-холинорецепторов), оказывающий менее выраженное системное действие по сравнению с 1%-м атропином [90; 240; 248]. Дополнительно параллельно проводятся работы по изучению эффективности тропикамида и некоторых гипотензивных средств.

    Безусловно, надо учитывать необходимость длительного применения атропина для лечения миопии у детей, которое требует изучения его безопасности в долгосрочной перспективе. К тому же имеются данные, что после отмены атропина (1%) миопия может продолжать прогрессировать. Тем не менее, результаты зарубежных исследований применения низких концентраций атропина (0,5%, 0,1% и 0,01%) демонстрируют замедление скорости прогрессирования миопии при минимальном уровне побочных эффектов [46; 142; 147; 160; 262]. Из этого следует, что использование низких концентраций атропина является достаточно перспективным методом профилактики и лечения миопии, которое требует дальнейшего изучения.

    Применение лазерной рефракционной хирургии у детей с миопией в настоящее время ограничено в виду незавершенности рефрактогенеза, необходимости применения наркоза для выполнения операции и выполняется по строгим медицинским показаниям [63; 64; 113].

    Таким образом, наличие широкого спектра оптических средств коррекции миопии, лечебных и профилактических мероприятий отражает стремление специалистов в создании новых методик с более выраженным эффектом стабилизации прогрессирования миопии.