1.2.Методы визуализации диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки

    В начале 70-х годов ХХ века офтальмологи стремятся от субъективного «глазомера» перейти к более точной количественной оценке экскавации.

    Пришедшая на смену офтальмоскопии методика фотографирования ДЗН длительное время оставалась стандартом в диагностике и документировании изменений ДЗН [21, 22, 47, 104, 106, 107]. Клиническая ценность фотографий ограничена из-за качества проводимой съемки и субъективной интерпретации изображений, при которой изменения ДЗН и СНВС в течение непродолжительного времени едва удается уловить [67]. В этих целях пытались использовать стереосъемку, которая давала возможность визуальной оценки состояния ДЗН с точки зрения его объемных составляющих. Однако эти виды исследований были сложны технически, требовали специальной подготовки врачей и отнимали много времени [25, 98, 101]. В связи с этим необходимо было найти аппаратное решение проблемы.

    Как полагают, впервые концепция вычислительного анализа изображения ДЗН была выдвинута доктором Бернардом Шварцем, разработавшим прототипы для анализа контура и степени побледнения ДЗН [68, 93-96]. В первых аппаратах был использован основной принцип стереопсиса, при котором несоответствие между двумя корреспондирующими точками в стереопарных изображениях использовалось для созданиях контурных линий и трехмерных контурных карт. Эта методика получила название стереофотограмметрия [82, 88, 89]. Доступными в коммерческой продаже аппаратами этой серии в 90-е годы были Rodenstock Optical Nerve Head Analyzer [3, 102], Topcon ImageNet [114] и Humphrey Retinal Analyzer [39]. Последние два аппарата измеряли несоответствие между существующей структурой ДЗН и полученным ранее стереоизображением, в то время как первый прибор использовал для измерения несоответствия изображений проецирование полосок света на ДЗН и проводил компьютерный анализ стереовидеоизображения [5].

    Еще одна методика — стереохроноскопия использовала стереоскопический принцип для выявления едва различимых изменений на фотографиях диска, полученных в разное время [26, 52, 53]. При этом, если наблюдалась тенденция к увеличению экскавации, то несоответствие границ экскавации в наложенных друг на друга фотографиях приводило к появлению стереоскопического эффекта, на основе чего можно было делать вывод о прогрессировании глаукомного процесса [81].

    Появлялись работы, использовавшие колориметрическую оценку ДЗН в норме и при глаукоме. Было установлено, что колориметрические измерения способны обнаружить снижение или изменение насыщенности цвета ДЗН [28, 40, 50, 51]. К тому же претерпевала существенные изменения и была усовершенствована фотографическая техника, что позволило проводить количественную оценку относительной яркости освещенности ДЗН и измерения цветового потока с составлением специальных топографических карт.

    Перечисленные аппараты так и не смогли найти широкого использования в клинической практике из-за своей технической сложности, размера, цены, а также необходимости выраженного мидриаза и прозрачности оптических сред.

    Неоднократно предпринимались попытки усовершенствовать методики визуализации. Методы визуализации ДЗН и СНВС наиболее динамично и эффективно развиваются в последние годы. За минувшее десятилетие широкое распространение получили несколько аппаратов, использующих разные технологии:

    1) Гейдельбергский ретинальный томограф, Heidelberg Retina Tomograph (HRT), использующий принцип конфокальной лазерной сканирующей офтальмоскопии;

    2) Лазерный поляриметр GDx VCC, основанный на принципах сканирующей лазерной поляриметрии.;

    3) Томографические приборы разных производителей, технология которых базируется на принципах оптической когерентной томографии.

    Метод сканирующей лазерной поляриметрии основан на свойствах нервных волокон сетчатки к двойному лучепреломлению. Прибор GDx VCC представляет собой софокусный лазерный офтальмоскоп со встроенным эллипсометром для измерения суммарной задержки света, отраженного от сетчатки. При использовании сканирующей лазерной поляриметрии величина задержки определяется детектором и преобразуется в толщину (в микронах), на основе чего формируется схема задержки в перипапиллярной области сетчатки.

    Основное место в нашей работе уделяется конфокальной лазерной сканирующей офтальмоскопии и оптической когерентной томографии, поэтому эти методы исследования будут далее рассмотрены подробнее.

    1.2.1. Гейдельбергский ретинотомограф HRT3 в ранней диагностике и оценке прогрессирования глаукомы.

    Гейдельбергкий ретинальный томограф (HRT) производства компании Гейдельберг Инжиниринг (Heidelberg Engineering, Германия) использует принцип конфокальной сканирующей лазерной офтальмоскопии. За два десятилетия клинического использования прибор прошел несколько этапов модификации. В настоящее время выпускается третья версия прибора — HRT3, имеющая наиболее совершенные технические данные и программное обеспечение.

    Сканирование и получение изображений происходит неинвазивным способом в режиме реального времени при низком уровне освещенности, как правило, без необходимости медикаментозного мидриаза.

    Методика базируется на оптическом законе конфокальности: свет, отраженный от заданной плоскости, минует диафрагму, помещенную перед детектором, и учитывается аппаратом, а свет, который отражен плоскостями, находящимися вне заданной, — поглощается ею. HRT использует быстрое сканирование диодным лазером с длиной волны 670 нм по трем осям: X, Y и Z. Количество оптических срезов варьирует от 16 до 64 на общую глубину сканирования до 4 мм, чем достигается уровень разрешения около 10 мкм на пиксель. Конечный результат представляет собой топографическую карту поверхности ДЗН и сетчатки, состоящую из 384х384 (всего 147,456) пикселей, каждый из которых представляет собой указанный выше замер высоты сетчатки в соответствующей точке, исходя из распределения количества света, отраженного вдоль оси Z.

    Томограмма содержит информацию множества фокальных плоскостей. Первый оптический срез изображения располагается над отражением первого сосуда сетчатки, последний — за дном экскавации. После математического анализа и моделирования из серии двухмерных оптических срезов создается трехмерная топографическая карта поверхности ДЗН. Программа автоматически присваивает полученному профилю высоты соответствующий цветовой код. Именно это цветное изображение становится доступным пользователю на экране компьютера и после соответствующей программной обработки выводится на печать.

    Таким образом, определяется в целом топография поверхности ДЗН и СНВС, но не происходит проникновения в слои исследуемых структур, так как разрешение прибора в ткани более 300 мкм.

    Количественный анализ изменений, наблюдаемых при патологических процессах, рассчитывается с помощью специально разработанных и интегрированных математических программ.

    Большинство морфометрических параметров ДЗН рассчитываются относительно стандартной базовой плоскости (“reference plane”), после нанесения оператором вручную специальной контурной линии вокруг ДЗН. Местонахождение базисной плоскости определяется очерчивающим границы ДЗН сегментом шириной в 6о (между 350о и 356о) на 50 мкм вглубь от поверхности сетчатки, расположенным в соответствии с особенностями локализации папилломакулярного пучка, нервные волокна которого, как принято считать, дольше всего остаются неповрежденными при глаукоме.

    Расчет всех стереометрических параметров зависит от правильности нанесения контурной линии оператором. Нанесение контурной линии имеет свои особенности, требуя от врача большого опыта, существенных навыков, а в некоторых случаях и перекрестного контроля. Дополнительную помощь в нанесении контурной линии оказывают черно-белые и трехмерные изображения.

    После нанесения контурной линии автоматически вычисляются 13 стереометрических параметров: площадь НРП (rim area) и его объем (rim volume), площадь экскавации (cup area) и ее объем (cup volume), соотношение линейных размеров экскавации и ДЗН (linear cup/disk ratio) и их площадей (cup/disc area ratio), глубина экскавации средняя (mean cup depth) и максимальная (maximum cup depth), объемный профиль экскавации (cup shape measure), высота вариации поверхности сетчатки вдоль контурной линии (height variation contour), средняя толщина СНВС (mean RNFL thickness), площадь поперечного сечения СНВС по краю диска (RNFL cross sectional area), площадь ДЗН (disc area). Наряду с этим анализируются дискриминантные функции FSM и RB, данные Мурфильдского регрессионного анализа (MRA), а также показатель вероятности глаукомы (Glaucoma Probability Score, GPS) общий и по 6 секторам.

    Все морфометрические параметры рассчитываются прибором вначале по 6 условным секторам (назальный, верхне-назальный, нижне-назальный, темпоральный, верхне-темпоральный, нижне-темпоральный), а затем либо суммируются, либо приводятся к единому среднему значению.

    Индивидуальные параметры ДЗН разных пациентов весьма вариабельны. Размер диска может косвенно влиять на оцениваемые параметры экскавации. Выше уже было отмечено, что для небольшого диска характерна небольшая экскавация, тогда как при большом ДЗН экскавация больше и не обязательно указывает на наличие глаукомы [15, 16]. При большом диске отмечается высокая чувствительность метода, но меньшая специфичность, напротив, при ДЗН малых размеров отмечена более высокая специфичность, но меньшая чувствительность.

    В свою очередь на размер диска при ретинотомографии, по мнению J.Tan et al. [112], могут влиять возрастные изменения преломляющей силы хрусталика, наличие ИОЛ, аксиальная длина глаза.

    Определение любого ДЗН как находящегося вне границ нормы само по себе еще не является свидетельством наличия глаукомы, но указывает на то, что данный случай статистически не вписывается в границы нормы для глаз нормативной базы данных. Решение о том, означает ли выход за границы нормы наличие заболевания принимается в порядке клинического суждения, т.е. с учетом анализа всей клинической информации.

    Для выведения алгоритма, в котором учитываются все данные измерений при выявлении различий между здоровыми и глаукомными глазами, применяются математические подходы. Одним из таких подходов является упоминавшийся выше Мурфильдский регрессионный анализ (Moorfields regression analysis, MRA, разработанный в Мурфильдском госпитале в Лондоне), необходимость которого была обусловлена все той же широкой вариабельностью анатомических размеров ДЗН и его составляющих.

    Этот тип анализа возник на основе имевшихся ранее знаний о физиологических взаимоотношениях площади НРП и размера ДЗН и возможности уменьшения площади пояска с возрастом и/или в результате прогрессирования глаукоматозных повреждений. В основу анализа положена зависимость площади НРП от размера ДЗН. MRA обеспечивает клинически полезную информацию касательно топографии ДЗН в сравнении с нормативной базой данных и помогает классифицировать каждого отдельного пациента. В нормативной базе данных учитывается возраст, расовые различия, размер ДЗН.

    По данным А.В.Куроедова (2007) у пациентов с начальной стадией болезни чувствительность методики MRA составляет 84,3%, специфичность 96,3%, что в первую очередь распространяется на изменения в темпоральной полусфере ДЗН. Однако он отмечает, что оценка показателя MRA у ДЗН очень маленьких, очень больших размеров или с так называемым «косым» входом малоинформативна.

    Еще один диагностический алгоритм, предлагаемый только в пакете программного обеспечения версии 3,0, — показатель вероятности глаукомы (glaucoma probability score, GPS), который, в отличие от предыдущих алгоритмов, не зависит от нанесения контурной линии.

    Эта методика базируется на сравнении данных обследуемого пациента с моделями анатомически сохранного ДЗН здоровых людей и ДЗН пациентов с начальной стадией глаукомы.

    Классификация GPS обеспечивает объективную структурную оценку состояния ДЗН и основывается на таких параметрах, как ширина и глубина экскавации, угол наклона НРП, горизонтальная и вертикальная кривизна перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки. Результатом исследования является цифровой показатель, указывающий на вероятность, с которой обследуемый может быть отнесен к популяции с начальной глаукомой.

    В глаукомном глазу по сравнению со здоровым перипапиллярный СНВС более плоский, экскавация ДЗН больше, а НРП представлен с более выраженной крутой краевой зоной. Размер экскавации и степень крутизны краевой зоны НРП моделируется для каждого из шести секторов и для ДЗН в целом (как и при MRA-анализе), а все остальные коэффициенты измеряются только в целом, т.е. для всей головки зрительного нерва.

    GPS служит критерием классификации обследуемых глаз с отнесением их к одной из трех категорий: 1) “в пределах нормы”; 2) “пограничные” и 3) “ вне границ нормы”.

    По данным А.В.Куроедова (2007), чувствительность и специфичность методики GPS высока и составляет 88 и 89% соответственно. Анализ GPS показал статистически значимое различие между здоровыми лицами и пациентами с ПОУГ во всех секторах, в большей степени в верхненосовом и верхневисочном.

    Прибор HRT дает возможность динамического слежения за происходящими дегенеративными изменениями ДЗН и точного позиционирования таких дефектов.

    Все большее значение методы визуализации принимают в оценке прогрессирования ПОУГ. Для оценки прогрессирования глаукомы в приборе предусмотрены программы: анализ топографических изменений (Topographic Change Analysis — TCA) и анализ тенденций (trend analysis — TA; в отечественной литературе не совсем точно называемый также векторным анализом [77, 117].

    ТСА был разработан B.C.Chauhan et al. [35], это статистический метод сравнения в динамике топографических значений микроучастков изображения называемых суперпикселями. Данный тип анализа определяет вероятность различия значений высот поверхности структуры (в данном случае, топографии ДЗН) в динамике наблюдения. Как правило, наибольшая вариабельность измерений отмечается у края экскавации и по ходу сосудов, а наименьшая — на топографически более плоской сетчатке.

    Области, в которых при динамическом обследовании наблюдается увеличение депрессии, обозначаются красным цветом, в то время как области с отмеченным в динамике подъемом окрашиваются в зеленый цвет. Результаты можно оценить количественно в виде объема и площади изменившихся кластеров; и графически, определяя характер изменений в кластерных зонах в динамике.

    А.В.Куроедовым (2007) установлено в результате продолжительных наблюдений (средний срок 39,0+17,4 мес.), что изменения ДЗН, характерные для прогрессирования глаукомы, провоцируют рост отрицательных кластерных областей в ДЗН и СНВС более 5 и 10%, что характерно для медленного и быстрого прогрессирования соответственно.

    TA заключается в построении графиков изменений стереометрических параметров ДЗН (stereometric progression chart) в течение временного промежутка. Абсолютные значения при этом не показываются, вместо этого выводятся относительные и усредненные изменения. В основе таких изменений лежит отношение разницы между последними полученными результатами измерений и значениями, исследованными при первом осмотре пациента. ТА, в отличие от ТСА, требует нанесения контурной линии, и соответственно рассчитывается базисная плоскость.

    В отличие от компьютерной периметрии (КП) и ОКТ, отсутствуют четкие критерии оценки TCA; для графиков ТА дается условная рекомендация учитывать их снижение в трех последовательных измерениях [12].

    Как и все диагностические приборы, HRT3 обладает определенной точностью и воспроизводимостью измерений, обуславливаемыми не только параметрами самого прибора, но и особенностями работающих на нем операторов (врачей). Суммарно указанные свойства определяют как ошибку метода и выражают количественно показателями повторяемости и вариабельности. В литературе имеются некоторые данные о причинах вариабельности [1, 11, 31, 56, 58, 109]. Немаловажное значение придают зависимости ряда параметров от т.н. базисной плоскости (standard reference height) [1, 31, 109]. Другие авторы отмечают необходимость в ручном нанесении контурной линии по наружному краю ДЗН [56, 58] (сугубо субъективная манипуляция, от которой в дальнейшем зависит большинство получаемых результатов). В целом, мнения о причинах вариабельности стереометрических параметров HRT3 остаются весьма неоднозначными.

    Исследования ошибки метода в отношении предыдущих версий прибора выполнялись неоднократно [1, 48, 58, 59, 70, 109, 115], однако результаты их нередко имели противоречивые результаты. В целом, ошибка метода прибора HRT3 изучена пока недостаточно.

    Таким образом, конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия является очень распространенным, хорошо изученным методом исследования. Специалистами накоплено много информации о приборе HRT3, однако ряд аспектов его применения требуют уточнения. Так например, необходимо уточнить ошибку метода и диагностическую ценность HRT3 при начальной стадии ПОУГ, а также сформировать критерии оценки прогрессирования глаукомы на этом приборе. В нашей работе данные проблемы изучались в сравнении с методом ОКТ, который будет обсуждаться в следующем разделе.

    1.2.2. Оптическая когерентная томография в ранней диагностике и оценке прогрессирования глаукомы.

    Оптическая когерентная томография — диагностический метод, внедренный в клиническую практику в 1997 году. Принцип метода аналогичен ультразвуковому В-сканированию, но если при В-сканировании используется ультразвук, то при ОКТ используется световое излучение от суперлюминесцентных светодиодов с длиной волны от 820 до 850 нм. Применение ОКТ в офтальмологии особенно удобно, поскольку эти длины волн легко проникают через прозрачные структуры как переднего, так и заднего отрезка глаза.

    Упрощенно принцип ОКТ может быть представлен следующим образом. Световой пучок от когерентного источника света разделяют на два пучка, один из которых отражается исследуемым объектом (глазом), в то время как другой проходит по референтному (сравнительному) пути внутри прибора и отражается специальным зеркалом, колеблющимся с постоянной частотой. При наложении отраженных пучков получают интерференционный сигнал, анализ временных сдвигов в котором и дает характеристику тканевых структур глаза. Компьютерная программа анализирует полученные данные и строит цифровое изображение сетчатки, основанное на отражающих способностях структур.

    При проведении ОКТ на приборе Stratus OCT 3000 (ее можно назвать «классической ОКТ») за 1 секунду выполняется порядка 400 А-сканов, что позволяет получить типичный В-скан, состоящий из 512 А-сканов, за 1,28 сек. Помимо временных, основными количественными характеристиками ОКТ являются осевое (т.е. по глубине, вдоль А-скана) и поперечное (между А-сканами) разрешение. Для классической ОКТ эти величины составляют порядка 10 и 20 мкм соответственно [92].

    Длительность процедуры классической ОКТ приводила к некоторым сложностям исследования детей, пациентов с непостоянной фиксацией, тяжелым соматическим состоянием. Совершенствование метода ОКТ позволило исключить этап механического сканирования. Вместо этого спектрометром практически мгновенно регистрируется спектр интерференционного сигнала, также содержащий всю необходимую информацию, которая выделяется с помощью особого математического метода — спектрального анализа Фурье. С этим связано и название данной модификации ОКТ: «спектральная» ОКТ (СОКТ).

    Существуют спектральные оптические когерентные томографы разных фирм производителей, которые принципиально друг от друга не отличаются и обладают схожими возможностями. Наша работа выполнена на Cirrus HD-OCT (Carl Zeiss Meditec Inc., США), в связи с чем этому прибору в литературном обзоре уделено основное внимание.

    Основным преимуществом СОКТ по сравнению с «классической» ОКТ является увеличенная в десятки раз скорость сканирования и более высокая разрешающая способность. Так например, прибор Cirrus HD-OCT (Carl Zeiss Meditec Inc., США) за 1 секунду выполняет 27000 тыс. А-сканов (увеличение скорости более чем в 60 раз по сравнению с классической ОКТ) при осевом разрешении 5 мкм (улучшение более чем в 1,5 раза), глубина сканирования 2 мм.

    Как следствие создается возможность очень быстрого исследования больших участков глазного дна, а также представления результатов в виде трехмерных изображений, минимизируется влияние артефактов, связанных с движениями глаз во время исследования [103, 118, 119].

    Метод оптической когерентной томографии сетчатки и ДЗН включает качественный анализ, в частности оценку морфологических изменений и изменений рефлективности тканей, и количественный анализ.

    Количественный анализ позволяет оценить толщину СНВС и стереометрические параметры ДЗН, что необходимо для ранней диагностики глаукомы. В последние годы появилась возможность оценки на ОКТ слоя гангиозных клеток макулярной области, что также имеет диагностическую ценность при ПОУГ.

    Результатом количественной оценки ДЗН является вычисление стереометрических параметров, список которых на ОКТ разных фирм производителей отличается, из них основными являются площадь диска, площадь нейроретинального пояска, объем экскавации, усредненное отношение экскавации и ДЗН, соотношение экскавации к диску по вертикали.

    На большинстве приборов оценивают толщину СНВС вдоль кольцевого томографического среза, имеющего диаметр 3,46 мм, расположенного концентрично ДЗН. Определяется средняя толщина СНВС (по всей окружности), толщина в 4 квадрантах — височном, верхнем, носовом и нижнем, а также толщина СНВС в 12 часовых секторах. Это позволяет провести детальный анализ состояния СНВС и оценить степень его повреждения при различных формах патологии.

    В современных приборах измерения СНВС и стереометрических параметров ДЗН автоматически сравниваются с нормативной базой данных, определенной с учетом пола и возраста, однако, цифровые значения нормы не являются общедоступными данными, поэтому немало исследователей были вынуждены определять собственные нормативные параметры с помощью ОКТ на здоровых испытуемых [32, 79, 108, 121].

    Измерению СНВС методом ОКТ посвящено большое количество публикаций [18, 33, 34, 49, 85, 120]. В целом ряде работ отмечено, что изменения СНВС по данным ОКТ [18, 33, 34, 49, 85, 120] часто опережают другую симптоматику у глаукомных больных, включая изменения поля зрения по данным компьютерной периметрии, и нередко являются единственным ранним признаком глаукомы [105], поэтому следует рассматривать таких пациентов, как больных «препериметрической» глаукомой. Термин «препериметрическая» глаукома в основном используется в зарубежной литературе. Доказано, что наиболее чувствительными и специфичными параметрами СНВС при глаукоме являются средняя толщина СНВС и толщина СНВС в нижнем и верхнем квадрантах, что объясняет появление скотом в зоне Бьеррума [33, 57, 69, 83].

    В работах морфологов уже давно было отмечено характерное для глаукомы поражение слоя ганглиозных клеток сетчатки, наиболее выраженное в области желтого пятна [2]. Однако в диагностике глаукомы эти данные ранее не могли быть использованы в связи с отсутствием адекватных клинических методов исследования. Только с появлением спектральной оптической когерентной томографии стало возможным детальное измерение отдельных слоев сетчатки, обозначаемое иногда термином «сегментирование». Возможности метода в диагностике глаукомы были впервые реализованы в приборе RTVue-100 (Optovue Inc., США). Прибор обеспечивал измерение в макуле так называемого комплекса ганглиозных клеток (Ganglion Cell Complex), включающего наряду со слоем ганглиозных клеток также слой нервных волокон сетчатки и внутренний плексиформный слой. Несколько иной подход нашел применение в приборе Cirrus HD-OCT (Carl Zeiss Meditec Inc., США), на котором измеряется общая толщина слоев ганглиозных клеток и внутреннего плексиформного (СГКВП), а СНВС не учитывается.

    Значение исследований комплекса ганглиозных клеток в диагностике глаукомы изучено уже в ряде работ [2, 43, 86, 91, 97, 111]. В то же время в отношении СГКВП имеются лишь единичные подобные исследования [73].

    Дополнительное программное обеспечение позволяет оценивать прогрессирование изменений ДЗН и СНВС, что, например, в приборе Cirrus HD-OCT реализовано в виде специальной программы, которая определяет значимое изменение параметров в двух последовательных снимках как «возможную» (possible loss), а в трех тестах как «вероятную потерю» (likely loss).

    Преимуществом сканирования методом ОКТ по сравнению с HRT является способность ОКТ обеспечить истинный поперечный срез для измерения толщины ретинальных слоев. Тогда как с помощью HRT, как было отмечено ранее, определяется в целом топография поверхности ДЗН и СНВС, и нет проникновения в слои исследуемых структур.

    Кроме этого, ОКТ и HRT имеют различные принципы определения границ и параметров ДЗН. В отличие от HRT, на котором, как указано выше, граница ДЗН намечается вручную, на приборе OКT происходит полная автоматизация анализа ДЗН. Обозначение границ ДЗН не требует вмешательств оператора, приборы для СОКТ определяют их как края отверстия в мембране Бруха, которые хорошо визуализируются методом спектральной ОКТ. Дополнительным преимуществом алгоритма, используемого Cirrus HD-OCT, является оценка угла наклона зрительного нерва по отношению к глазному яблоку в 3D-режиме и проведение измерений в соответствующей плоскости. Это обеспечивает получение корректных данных при так называемом «косом» ходе канала зрительного нерва, в зарубежной литературе определяемое как «tilted disk» («косой» ДЗН), аномалии, чаще встречающейся у больных с близорукостью и астигматизмом [123]. Подобные измерения не могут быть произведены с использованием методов, основанных на непосредственной (анфас) визуализации глазного дна типа стереофотографии или HRT.

    Таким образом, ОКТ имеет значительные преимущества в сканировании по сравнению с HRT. Тем не менее, достаточно большое количество показателей, входящих в программный пакет томографа, ставит перед практикующим врачом закономерный вопрос о степени их надежности и информативности в ранней диагностике глаукомы.

    В ряде работ [19, 54, 63, 116] изучались показатели ошибки метода СОКТ на различных когерентных томографах, однако сравнения с аналогичными показателями HRT не проводилось.

    Диагностическая ценность этих методов у больных ПОУГ изучалась рядом авторов [8, 10, 24, 44, 65, 74, 78, 80], однако лишь в единичных работах [8, 10, 78, 80], начальная ПОУГ рассматривалась отдельно. Кроме того, модернизация существующих приборов (выпуск ретинотомографа HRT3) и создание новых приборов для СОКТ (в частности, Cirrus HD-OCT) требует дальнейшего уточнения их диагностических возможностей.

    Актуально использование методов визуализации с целью оценки прогрессирования ПОУГ. Своевременное выявление прогрессирования глаукомы представляет собой весьма сложную проблему особенно в начальной стадии заболевания, в которой изменения развиваются наиболее медленными темпами. Классической методикой выявления структурных изменений при глаукомной оптической нейропатии является стереофотография ДЗН и фотографирование СНВС в бескрасном свете [76, 77, 117]. Однако эти методы достаточно субъективны, требуют большого опыта, а оценки специалистов могут существенно различаться [117]. Субъективной является и методика компьютерной периметрии (КП), используемая обычно в комплексе с фотографированием. В настоящее время все большее значение в оценке прогрессирования глаукомы приобретают ОКТ [65, 76, 77, 117] и HRT [12, 14, 36, 45, 65, 117]. Однако не определено место этих методов в оценке прогрессирования глаукомы, особенно начальной стадии, а для HRT не установлены конкретные критерии прогрессирования.

    Таким образом, до настоящего времени сравнения ошибки методов приборов HRT3 и Cirrus HD-OCT при измерении СНВС и параметров ДЗН не проводилось. Также не сопоставлялась диагностическая ценность приборов при начальной ПОУГ, и не проводилось сравнение приборов в плане выявления прогрессирования глаукомы.