1.2 Основные способы оптической коррекции прогрессирующей миопии у детей

    Огромное число публикаций посвящено способам и возможностям коррекции прогрессирующей миопии. Среди средств оптической коррекции близорукости выделяют коррекцию сферическими МКЛ, БМКЛ и мультифокальными линзами, жесткими газопроницаемыми линзами (ЖГПЛ) и ОКЛ, а также очковую монофокальную и прогрессивную коррекцию [11; 19; 41; 42; 64; 67; 74; 81–84; 95; 100; 105; 109; 129; 152; 188].

    Несмотря на интенсивное развитие в последние десятилетия ХХ века рефракционной хирургии, методы хирургической коррекции миопии у детей до 18 лет в большинстве случаев не применяются в связи с незавершенностью роста организма в целом и органа зрения в частности, поскольку еще продолжается процесс рефрактогенеза [52].

    1.2.1 Полнота коррекции

    Согласно ТИРД, при незначительном изменении величины ретинального дефокуса осевой рост длины глаза происходит генетически запрограммированно.

    При полной коррекции аккомодационная система способна компенсировать изменение размера величины дефокуса изображения на сетчатке. В случае неполной коррекции при переводе взгляда от далекого предмета к близкому происходит уменьшение величины периферического ретинального дефокуса, что способствует прогрессированию миопии [151].

    Отсутствие полноценной коррекции зрения в сенситивный период развития зрительной системы приводит к выраженным функциональным нарушениям зрения [42]. Лобанова И.В. с соавторами (2013) оценивала влияние полноты коррекции на формирование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) у детей с миопией. Автор заключила, что на правильное формирование ЗВП влияет не только полнота (отсутствие полной сферической и цилиндрической коррекции, периодическое ношение очков у детей и подростков может привести к задержке формирования зрительных функций), но и вид коррекции. Контактная коррекция позволяет иметь более высокое качество ретинального изображения, что обеспечивает правильное формирование ЗВП и оптимальные условия для формирования зрительных функций [42].

    Страхов В.В. (2008) с позиции предложенной им теории об активной аккомодации вдаль, рекомендует полную коррекцию миопии у пациентов молодого возраста, сверяясь с результатами дуохромного теста. Автор отмечает важность постоянной полной коррекции, что позволит работать аккомодации в физиологических условиях для дали и для близи [67].

    Роземблюм Ю.З. (2004) советует проводить коррекцию приобретенной миопии после проведения классической трехдневной атропинизации. Для исключения гиперкоррекции при псевдомиопии рекомендует слегка недокоррегировать имеющуюся аметропию (до бинокулярной остроты зрения 0,8) [59].

    По мнению Аветисова С.Э. (2004), выбор метода коррекции должен осуществляться в каждом конкретном случае индивидуально, с учетом переносимости [1, 22].

    Пятилетнее наблюдение, проведенное Тарутта Е.П. с соавторами (2009), показало, что индуцированный приставлением собирающих сферических стекол постоянный бинокулярный слабомиопический дефокус тормозит рост глаза и сдвиг в сторону миопии у детей со слабой гиперметропией, эмметропией и миопией слабой степени. Разработанная методика альтернирующей монолатеральной слабомиопической дефокусировки тормозит прогрессирование миопии у 77,8% детей с миопией слабой степени [78, 84].

    Adler D., Millodot M. (2006) обследовали 48 детей с миопией с полной и неполной коррекций в течение 18 месяцев. По результатам исследования недокоррекция приводила к небольшому, статистически незначимому ускорению прогрессирования миопии [91].

    Chung K. (2002) в ходе 2-летнего исследования близоруких детей, случайным образом распределенных на группы с недокоррекцией в 0,75 дптр и полной коррекцией миопии, отметил более быстрое прогрессирование миопии вгруппе с недокоррекцией [111].

    Гулидова Е.Г. (2011) выявила более агрессивный и быстрый характер прогрессирования миопии у пациентов, применявших очки с неполной коррекцией (в 73,1% случаев), у пациентов с оптимальной очковой коррекцией – в 36,2% [14].

    По данным Li S.M. (2013), ни недокоррекция, ни полная очковая коррекция не показывают статистически значимых различий в скорости прогрессированиямиопии [152].

    Пятилетнее исследование Гусевой М.Г. с соавторами (2011) показало, что создание минимальной перекоррекции миопии в 0,25–0,5 дптр в первой половине дня и слабомиопической рефракции во второй половине обеспечивает оптимальную работу ресничной мышцы, стимулирует увеосклеральный путь оттока внутриглазной жидкости и нормализует метаболизм в средней и задней частях склеры. Такие условия создаются при минимальной перекоррекции близорукости при помощи ОКЛ, очков и контактных линз с поддержкой аккомодации [15].

    Среди авторов исследований нет единых рекомендаций о полноте коррекции миопии [24; 59; 84]. Согласно федеральным клиническим рекомендациям назначение коррекции близорукости следует проводить, учитывая ее степень, состояние аккомодации, конвергенции и бинокулярного зрения [52]. Учитывая рекомендации большинства авторов о необходимости и целесообразности полной коррекции близорукости, в настоящем исследовании детям и подросткам при условии переносимости была подобрана полная коррекция миопии.

    1.2.2 Очковая коррекция и ее влияние на прогрессирование миопии у детей

    Очковая коррекция миопии до сих пор остается наиболее распространенным способом. Однако в детском возрасте очки имеют целый ряд недостатков: косметический; ограничение границ полей зрения; влияние на величину ретинального изображения, искажение размеров и контуров предметов, призматический эффект, ограничения при коррекции анизометропии, изменение глубины восприятия [31; 41; 42].

    1.2.2.1 Использование прогрессивных и бифокальных очков для коррекции прогрессирующей миопии у детей

    Трехлетнее исследование COMET с участием 469 детей в возрасте 6–11 лет с миопией от -1,25 до -4,5 дптр показало, что в группе детей, использующих прогрессивные очки, близорукость увеличилась на 1,28 дптр, а в контрольной группе – на 1,48 дптр. Наибольший эффект был получен в течение 1-го года ношения, причем для детей с худшей аккомодационной способностью и миопией меньшей степени эффект был более выражен [129].

    На эффективность использования прогрессивных очков указывают и ряд других авторов, подчеркивая их большую эффективность у детей с эзофорией вблизи и сильной задержкой аккомодации [82; 83; 132; 193].

    В 3-летнем исследовании Cheng D. (2014) приняли участие 135 детей в возрасте 8–13 лет со средней миопией -3,08 дптр, использующих для коррекции монофокальные, бифокальные и бифокальные призматические очки. Авторы регистрируют, что бифокальные очки могут замедлить годичный градиент прогрессирования близорукости у детей минимум на 0,5 дптр. Призматические бифокальные очки являются более эффективными для близоруких детей с низкими значениями задержки аккомодационного ответа [105].

    Тарутта Е.П. с соавторами (2015) изучили влияние очковых линз «Перифокал М» со стабильным центральным преломлением и горизонтальным прогрессивным ослаблением рефракции у детей в возрасте 9–14 лет с прогрессирующей миопией. Авторы отметили сдерживающее влияние данных линз на темпы прогрессирования миопии и повышение аккомодационного ответа [74; 76].

    Очковые линзы остаются самым доступным и распространенным средством коррекции рефракционных нарушений [3; 59; 63; 82; 83]. Благодаря использованию новых «легких» полимерных материалов с упрочняющим покрытием появилась возможность уменьшить толщину и массу линзы [1].

    Асферичные линзы снижают очковые аберрации, а мультифокальные позволяют скорректировать аккомодационные нарушения.

    Несмотря на доказанную эффективность прогрессивной очковой коррекции в контроле миопии, детей, использующих данный вид очков, в России еще очень мало и они не вошли в исследование ввиду их незначительного количества. В нашей работе была использована полная монофокальная очковая коррекция близорукости.

    1.2.3 Коррекция МКЛ

    Контактные линзы лишены многих недостатков очковой коррекции и в педиатрии имеют ряд неоспоримых преимуществ перед очками: «косметическое», отсутствие ограничения физической активности и влияния на величину ретинального изображения и др. [39]. Линзы практически незаменимы при высоких аномалиях рефракции, врожденной миопии, миопической анизометропии. Они не только повышают качество зрения, но и способствуют правильному развитию зрительного анализатора у детей [42]. К преимуществам контактных линз относят также постоянство коррекции аметропии, отсутствие периодов с нечетким ретинальным изображением, что мы наблюдаем при периодическом ношении очков. Данный способ коррекции позволяют детям заниматься активными видами спорта. МКЛ более комфортны по сравнению с ЖКЛ. Современные материалы (силикон-гидрогели) обеспечивают адекватный приток кислорода к роговице в МКЛ и снижают гипоксические осложнения.

    Линник Е.А. (2011) отмечает высокую эффективность контактной коррекции врожденной миопии у детей (стабилизация миопии в группе дошкольников в 92%; у школьников – в 78%) и рекомендует раннее ее применение для медицинской и социальной реабилитации детей и подростков с миопией и астигматизмом [41]. Лобанова И.В. (2013) считает, что контактная коррекция зрения у детей и подростков с миопией и астигматизмом позволяет иметь постоянное высокое качество ретинального изображения, что определяет оптимальные условия для развития всех зрительных функций [42].

    Пятилетнее исследование М.Г. Гусевой (2011) показало, что ранняя и полная коррекция миопии у детей приводит к существенному замедлению прогрессирования миопии за счет восстановления увеосклерального оттока при реализации фаз аккомодации, устранения периферического дефокуса, нормализации метаболических процессов в заднем отрезке глаза [15].

    1.2.3.1 Использование БМКЛ для коррекции прогрессирующей миопии у детей

    Наряду с монофокальной коррекцией МКЛ при прогрессирующей миопии используется коррекция бифокальными и мультифокальными линзами [54; 95;152]. Исследование Aller T.A (2014) показало торможение прогрессирования миопии до 87% у пациентов с эзофорией при ношении бифокальных МКЛ по сравнению с монофокальными [94; 95].

    Исследование Walline J.J. (2013), которое длилось 2 года, показало, что ношение мультифокальных МКЛ приводит к 50%-ному снижению прогрессирования близорукости и 29%-ному уменьшению роста осевой длины глаза по сравнению с монофокальной контактной коррекцией (изменение рефракции -1,03±0,06 дптр в монофокальных контактных линзах и -0,51±0,06 дптр в мультифокальных; ΔПЗО 0,41±0,03 мм и 0,29±0,03 мм соответственно) [188].

    Однако использование КЛ у детей не всегда возможно из-за высокоактивного образа жизни пациентов этой возрастной группы, занятий определенными видами спорта. Ряд обстоятельств могут заставить пациентов отказаться от ношения контактных линз: сложности в манипуляциях с линзами, ухода за ними. Из-за отсутствия у детей необходимых гигиенических навыков повышается риск потенциальных осложнений, связанных с ношением КЛ [1].

    Несмотря на широкое распространение контактной коррекции близорукости, остается недостаточно изученной степень ее влияния на прогрессирование миопии по сравнению с орто-линзами и на морфо-функциональные показатели глаза при длительном применении в идентичных возрастных группах.

    1.2.4 Коррекция ОКЛ

    Среди многообразия способов коррекции миопии ортокератология является методом, завоевывающим все больше сторонников среди офтальмологов.

    Ортокератология – это метод временного исправления аномалии рефракции с помощью специальных жестких линз обратной геометрии, которые изменяют переднюю поверхность роговицы. При коррекции миопии под действием линз происходит уплощение центра роговицы и увеличение ее кривизны в среднепериферической зоне.

    Наиболее вероятным механизмом стабилизирующего влияния рефракционной терапии является формирование ретинального периферического миопического дефокуса [180].

    Тормозящий эффект ОКЛ линз на прогрессирование миопии подтвержден многочисленными отечественными и зарубежными исследованиями [11; 15; 19; 20; 50; 70; 109; 148; 149; 187].

    В 2-летнем исследовании LORIC приняли участие 35 детей с миопией, контролем послужила монофокальная очковая коррекция. Было зафиксировано изменение ПЗО на 0,29±0,27 и 0,54±0,27 мм в группе ОКЛ и контроле соответственно [109].

    J.J. Walline с соавторами (2009) в ходе 2-летнего наблюдения отметили более выраженное тормозящее влияние на прогрессирование близорукости ОКЛпо сравнению с МКЛ [187].

    Двухлетнее наблюдение T. Kakita с соавторами (2011) обнаружилозначительное прогрессирование миопии у пациентов, использующих для коррекции миопии очки в отличие от ОКЛ (Δ ПЗО 0,61±0,24 и 0,39±0,27 ммсоответственно) [148].

    Анализ последних исследований с целью определения безопасности и эффективности ОКЛ по сравнению с МКЛ, жесткими газопроницаемыми контактными линзами и очками у детей, проведенный Koffler B.H. и Sear_s J.J. (2013), показал, что ОКЛ безопасны и эффективны для коррекции близорукости и способны замедлять прогрессирование миопии [149].

    В работе Вержанской Т.Ю. (2006) было отмечено замедление прогрессирования миопии на фоне ношения ОКЛ [11]. По данным Толорая Р. Р. (2010), использование ОКЛ в ночном режиме тормозит рост ПЗО и прогрессирование миопии слабой и средней степени у детей при одновременном увеличении горизонтального диаметра глаза (Δ ПЗО 0,23±0,07 мм) (срок наблюдения от 2,5 до 7 лет) [81].

    По мнению Нагорского П.Г. (2014), по данным²-летнего наблюдения ОКЛснижают темпы прогрессии миопии (Δ ПЗО 0,12 мм при ношении ОКЛ и 0,28 мм в группе контроля) [49].

    Епишина М.В. (2015) изучала влияние ОКЛ на состояние глазного дна у детей. В ходе 5-летнего наблюдения при ношении ОКЛ автор отметила появление ПВХРД у 9,1% больных, а в контрольной группе – у 30% [20]. Исследование Тарутта Е.П. с соавторами (2015) гемодинамики у пациентов, которые носят ОКЛ, показало временный характер изменения кровотока со снижением максимальной систолической скорости в глазной артерии и незначительным повышением в задних коротких цилиарных артериях, с нормализацией показателей к году ношения ОКЛ [20; 73].

    Ортокератология получила широкое распространение во всем мире. Огромное количество научных исследований подтверждает факт контроля миопии при помощи ОКЛ. Однако недостаточно освещены морфологические и функциональные изменения показателей глаза при длительном использованииОКЛ у детей.

    В настоящее время в практике врача представлен широкий ассортимент оптических средств коррекции прогрессирующей миопии. Учитывая рост заболеваемости близорукостью во всем мире, методам контроля данной патологии уделяется особое внимание. Помимо средств коррекции существуют и другие возможные методы замедления прогрессирования близорукости.

    Сегодня большая роль в контроле миопии отводится атропину. Описана его высокая эффективность в концентрации 0,01% в профилактике прогрессирования близорукости с минимальными побочными эффектами [93;177]. Однако в Российской Федерации данная методика не получила разрешения Министерства здравоохранения для клинического применения.

    Безусловно, большую роль в приостановке прогрессирования миопии имеют склероукрепляющие операции, аппаратные методики и медикаментозные препараты, однако не менее важен вопрос рациональной оптической коррекции миопии, который в совокупности с вышеперечисленными методами способствует замедлению прогрессирования или стабилизации близорукости. В настоящее время недостаточно долгосрочных исследований по сравнительной оценке эффективности и безопасности различных видов коррекции миопии в идентичных возрастных группах. Большинство исследований ограничены 1–2 годами наблюдений. Большой интерес представляют клинические и морфофункциональные изменения глаза в динамике в результате воздействия способа коррекции на протяжении длительного времени.