Таблица 1 – Классификация ЭВР глаза по Федорову С.Н., Егоровой Э.В. (1992)
Таблица 2 – Дифференциальная диагностика острого эндофтальмита и ЭВР глаза ( TASS-синдрома)
Первые ПФОС соединения были открыты во второй половине XX в. Данные вещества обладали уникальными свойствами транспортировать кислород и углекислый газ. Первые попытки использования ПФОС в медицинской практике были предприняты в середине 60-х гг. для оксигенирования и перфузии изолированных органов животных [70; 115]. Далее экспериментальная работа по внедрению перфторуглеродов была продолжена на крысах R.P. Geyer с соавт. (1968), которые осуществили полную замену крови крыс эмульсией перфтортрибутиламина [131].
Благодаря уникальной способности ПФОС переносить кислород, они стали использоваться в медицинской практике в качестве плазмозаменителей с газотранспортной функцией. В 1979 г. фирмой Green Cross Corporation (Япония) был зарегистрирован плазмозаменяющий препарат с газотранспортной функцией без гемоглобина Fluosol- DA. С 1983 г. данный препарат был использован в США и в 1989 г. одобрен Федеральным Агентством США по надзору за качеством фармпрепаратов и продуктов питания (FDA) [ 82] . В настоящее время разработано множество плазмозамещающих препаратов на основе ПФОС: Oxygent (США), LiquiVent (США), Therox (США), Emulsion II (Китай), Перфторан (Россия).
Газотранспортные свойства нашли применение не только в гемотрансфузиологии, но и косметологии (например, серия кислородной косметики Faberlic) [71], средствах по уходу за полостью рта, при лечении ожогов легких (препарат «Перфторан») и ожогов конечностей (повязки, пропитанные смесью ПФОС) [14; 20; 26; 32; 63].
Большой интерес представляют уникальные свойства ПФОС, выявленные в последние десятилетия. Так, появляются литературные данные, свидетельствующие о влиянии ПФОС на рост различной микрофлоры и о бактерицидном действии эмульсий на основе перфторуглеродов с антисептиками. Установлено, что при глубинном культивировании и соблюдении определенной концентрации ПФОС, благодаря газотранспортной функции, улучшается рост некоторых видов бактерий (E. coli, S. albus/S.epidermidis, S. Rimosus) [69]. Также имеются данные, что при эмульгировании ПФОС так называемые нано- и микрочастицы (шарики ПФОС) улучшают транспорт не только кислорода, но и дезинфицирующих средств, АБ препаратов через мембраны микробных клеток [15].
1.2.2 ПФОС в офтальмологии
ПФОС нашли широкое применение в офтальмохирургии не из- за газотранспортных свойств, а благодаря высокому удельному весу и поверхностному натяжению. ПФОС активно используются в витреоретинальной хирургии, так как они хорошо прижимают сетчатку, способствуют ее расправлению при отслойке.
Впервые данные жидкости предложены в витреоретинальной хирургии для тампонады витреальной полости в 1982 г. [ 112]. Благодаря своей инертности и химической стабильности они не обладают токсическим влиянием на структуры глаза при офтальмохирургии. Экспериментально п одтверждено, что при воздействии лазерного излучения (при эндолазеркоагуляции, YAG-лазерном воздействии и эндодиатермии) ПФОС не меняют свою химическую структуру и не оказывают токсического влияния [108].
Все исследования влияния ПФОС на сетчатку при тампонаде более 48 часов, проведенные в 80–90- х гг., говорят о неизбежном повреждении структур нервной ткани. В данных литературных источниках указано, что происходят необратимые изменения практически во всех слоях сетчатки [62; 103; 139; 164], при этом на поверхности могут образовываться «пенистые клетки» – макрофаги, захватившие молекулы ПФОС. В более современных исследованиях, наоборот, продемонстрировано отсутствие влияния данных соединений на сетчатку при тампонаде до 2–3 недель [6; 7; 8; 29; 41–43; 54; 59; 60; 62; 159; 171; 179; 190].
Учитывая такие противоречивые данные, следует выделить основные теории повреждающего действия ПФОС на сетчатку. Первое предположение – это механическое сдавление сетчатки вследствие высокой плотности данных жидкостей.
В литературных источниках имеют место экспериментальные работы, подтверждающие данную теорию механического сдавления и повреждения сетчатки преимущественно в нижних отделах [ 179]. Однако имеются работы с противоположными результатами, указывающие, что данное повреждение нижних отделов связано не с механическим сдавлением, а токсическим повреждением вследствие наличия примесей [41–43; 155; 189]. Поэтому вторая теория объясняет повреждающее действие ПФОС наличием примесей в их составе. Токсичность зависит от концентрации в составе жидкости основного перфторуглерода и степени замещения атомов водорода на атомы фтора [62; 181]. При наличии примесей на поверхности ПФОС может образовываться протеиновая пленка, активирующая фибробласты, что также может приводить к пролиферативным изменениям и повреждающему действию [ 108]. В настоящее время наиболее применяемыми ПФОС в офтальмохирургии являются перфтороктан и перфтордекалин. Степень очистки данных соединений приближается к 100%. Поэтому многочисленные современные исследования данных ПФОС указывают на отсутствие токсического влияния этих жидкостей на сетчатку при тампонаде до 1 месяца [ 6; 7; 8; 29; 41–43; 54; 59; 60; 62; 159; 171; 179; 190]. Третья теория повреждающего действия ПФОС объясняется отсутствием слоя воды между сетчаткой и ПФОС, вследствие чего нарушаются ионные процессы и происходит гиперполяризация клеток с последующей гибелью [ 62]. Однако согласно данной теории и СМ должны приводить к значительным изменениям в структуре сетчатки.
Особый интерес представляют ПФОС, разработанные в России. С 1993 г. группой ученых из МНТК «Микрохирургия глаза» совместно с лабораторией Института теоретической и экспериментальной биофизики РАН (Пущино) велись разработки по созданию и совершенствованию ПФОС из ряда полиэфиров – ДК- 164 («Витреопресс») [ 29–31; 56; 65] . Данное ПФОС нашло широкое применение в клинической практике в лечении отслоек сетчатки с большими разрывами и отрывами от зубчатой линии, в лечении вывихов хрусталика в полость СТ, диабетической ретинопатии. Дальнейшие экспериментальные исследования подтвердили безопасность для сетчатки тампонады витреальной полости отечественными ПФОС: перфтордекалина и перфторметилциклогексилпиперидина в течение 2 суток [1] и Витреопресса при кратковременной тампонаде до 14 суток [6 4] .
Дальнейшие исследования определили создание перфторполиэфира 6МФ- 130 для временной послеоперационной тампонады СТ на срок до 15 суток [5 9] . Однако в связи со сложностью производства данные ПФОС не нашли массового применения в клинической практике. Далее был разработан ПФОС со степенью очистки 99% – перфтороктилбромид («Ретинопресс»). Серия экспериментов подтвердила его безопасность для сетчатки при тампонаде на срок до 14 суток [59].
На сегодняшний день предложено множество способов хирургического лечения эндофтальмитов. Их эффективность в плане сохранения глаза как органа составляет 90–92,7% [ 48; 50], в отношении восстановления зрительных функций 33,3–67,4% [5; 10; 36; 39; 48; 50; 53; 55; 57; 83; 85; 105; 106; 143; 146; 165; 180; 190]. В лечении эндофтальмитов остается нерешенным вопрос, как экстренно помочь больному на первых стадиях развития заболевания, когда еще не известен этиологический фактор, вызывающий воспаление, но есть шанс вернуть утраченные зрительные функции, а далее, установив этиологическую причину эндофтальмита, перевести лечение в плановую персонализированную хирургию.
Таким образом, многие из методов лечения эндофтальмитов предполагают применение тампонирующих витреальную полость веществ, уменьшающих пространство для размножения бактерий и создания опосредованного бактериостатического эффекта. Однако без использования этиологически обоснованной антибактериальной терапии в большинстве случаев лечение малоэффективно. Перспективным направлением в лечении эндофтальмитов является тампонада витреальной полости ПФОС с интравитреальным введением комбинации АБ препаратов. Исследование бактерицидного и бактериостатического действия данной смеси не проводилось. Также не изучена эффективность и безопасность этого метода лечения.
Поиску ответов на нерешенные вопросы и разработке алгоритма лечения, позволяющего улучшить прогноз сохранения зрительных функций у пациентов, перенесших послеоперационный эндофтальмит, посвящена данная работа.
