1.2. Селективная лазерная трабекулопластика как способ лечения первичной открытоугольной глаукомы

    Одним из главных факторов развития и прогрессирования глаукомного процесса является повышение офтальмотонуса выше индивидуально переносимого (толерантного) давления. Методы исследования индивидуально переносимого ВГД впервые были применены А.М. Водовозовым (1975). Толерантное давление соответствует максимальному значению ВГД, при котором не оказывается повреждающее действие на глазное яблоко и которое соответствует индивидуальной границе нормы каждого пациента. ВГД, превышающее уровень толерантного давления, является интолерантным. Для достижения стабилизации зрительных функций у пациентов с ПОУГ необходимо снизить повышенное интолерантное ВГД до толерантного уровня [124].

    Лечение глаукомы начинается с использования консервативных методов, но многочисленные исследования показали, что медикаментозная терапия не всегда в состоянии предотвратить дальнейшее прогрессирование ПОУГ, исходом которой часто становятся слепота и слабовидение [29, 87, 144, 163, 171]. Если на фоне медикаментозной терапии не удается достигнуть толерантного ВГД у пациентов с ПОУГ, рекомендуется переходить к лазерным или хирургическим методам лечения ПОУГ. Золотым стандартом в микрохирургии глаукомы является операция непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ), разработанная Федоровым С.Н. и Козловым В.И. (1984).

    Впоследствии в клиническую практику была внедрена микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия (мНГСЭ) как менее травматичная и обладающая устойчивым гипотензивным эффектом операция [115, 116]. Хирургические методы лечения, несмотря на их постоянное совершенствование, не всегда достаточно эффективны, ввиду интраоперационного риска, возможных осложнений и последующего регресса результата по причине рубцовых изменений, в связи с чем возникает потребность в проведении повторных антиглаукоматозных операций или в назначении медикаментозной терапии [37, 92, 97, 105, 112, 126].

    В алгоритме лечения ПОУГ помимо хирургических вмешательств, достойное место занимают и лазерные методы лечения, направленные на улучшение оттока внутриглазной жидкости и восстановление ее циркуляции по естественным путям [18, 66, 108, 187]. В последние годы наибольшее распространение в клинической практике получила селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ), предложенная Latina М. в 1995 году [106, 176, 177, 178].

    В настоящее время СЛТ применяется для лечения ПОУГ, псевдоэксфолиативной и пигментной глаукомы, глаукомы нормального давления, а также у пациентов, которые не могут применять гипотензивные препараты. Для выполнения данной лазерной операции используется Nd-YAG-лазер с длиной волны 532 нм, длительностью импульса 4 нс, энергией импульса 0,8-2,0 мДж и диаметром светового пятна 400 мкм, причем импульсы наносятся на всю зону трабекулы, а не только на зону шлеммова канала. При выполнении СЛТ мощность воздействия подбирается индивидуально для каждого пациента в зависимости от степени пигментации трабекулы. Начинают с минимальной мощности, постепенно прибавляя ее на 0,1 мДж и, если наблюдается образование кавитационных пузырьков спереди трабекулярной зоны, необходимо уменьшить энергию импульсов на 0,1 мДж и продолжить проведение операции.

    С самого начала применения СЛТ, были предприняты значительные исследовательские усилия, чтобы выяснить механизм ее действия, оптимальные параметры лечения, общую эффективность и успех повторяемости. Даже сегодня точный механизм, посредством которого СЛТ оказывает гипотензивный эффект, остается неясным. Однако многими исследователями доказано, что целью СЛТ является улучшение функционирования шлеммова канала. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что СЛТ вызывает ряд биологических, а не механических воздействий, которые в конечном итоге увеличивают возможность оттока из трабекулярной сети [167, 174]. Эти биологические эффекты включают секрецию цитокинов, индукцию матричной металло-протеиназы, рекрутирование макрофагов, усиление деления клеток и повторное заселение участков, подверженных лазерному воздействию [136, 163, 206].

    В ходе СЛТ происходит выборочное лазерное воздействие на пигментные клетки трабекулярной зоны угла передней камеры (УПК) без коагулирующего действия на операционную зону и прилежащие структуры глаза. При этом механизм действия СЛТ осуществляется на клеточном уровне благодаря активации макрофагов, обеспечивающих фагоцитоз дебриса трабекулярной ткани [64]. Особенность СЛТ заключается в нанесении лазерных аппликатов в зоне не только шлеммова канала, но и в воздействии на всю область трабекулы ввиду большего размера пятна 400 мкм коротким импульсом (3 нсек), что не приводит к термическому и коагуляционному повреждению корнеосклеральной трабекулы, а обеспечивает избирательное воздействие на пигмент (его лизис в трабекулярной сети) [110, 137, 170]. В итоге образуется более полноценная трабекулярная ткань, обеспечивающая улучшение оттока водянистой влаги [191, 195].

    Latina M.A. (1995) в своем исследовании показал, что СЛТ приводила к синтезу клетками трабекулы медиаторов воспаления: интерлейкина-1а, интерлейкина-1b, фактора некроза опухолей-α, активировала макрофаги [178]. В экспериментальных исследованиях показано, что СЛТ избирательно воздействует на содержащие меланин клетки трабекулы, благодаря чему становится возможным неоднократное повторение лазерной операции [110, 118, 121, 202]. При выполнении СЛТ достоверно увеличивается количество моноцитов и макрофагов и одновременно улучшается проводимость эндотелиальных клеток шлеммова канала [111, 205]. Активация моноцитов играет важную роль в поддержании адекватного уровня оттока водянистой влаги и снижении ВГД после СЛТ [42, 137]. Многочисленными исследователями доказано, что в трабекулярной сети после данной лазерной операции увеличивается уровень гликозилирования в сравнении с интактными участками угла передней камеры, а также увеличивается уровень экспрессии отдельных белков, бигликанов, кератокана и проларгина [176, 180]. Результаты исследования Доги А.В., Кочетковой Ю.А. (2014) показали, что СЛТ не оказывает деструктивного термо- и коагулирующего воздействия на трабекулярную ткань благодаря короткой продолжительности воздействия лазерного излучения; имеет место только разволокнение трабекулярной зоны, что приводило к расширению межтрабекулярных щелей, и способствовало увеличению проницаемости трабекулы [64].

    Latina М., Sybayan S. (1998) опубликовали результаты гистологического исследования глаз обезьян после СЛТ, которое показало отсутствие термического повреждения и коагуляционного некроза клеток трабекулы [178]. Kramer T.R., Noecker R.J. (2001) при сравнении гистологических изменения трабекулы после аргоновой и селективной лазерной трабекулопластики с помощью электронной микроскопии отметили полное отсутствие коагуляционного повреждения и меньшие структурные изменения трабекулы после СЛТ в сравнении с аргоновой лазерной трабекулопластикой [174].

    Туманян Э.Р., Иванова Е.С., Любимова Т.С. и др. (2010) не выявили изменений архитектоники трабекулярной сети УПК после СЛТ, была обнаружена только фрагментарная деструкция ее поверхностного вещества, что вызвано неравномерностью распределения лазерных коагулятов в зоне воздействия при сканирующей электронной микроскопии [78, 120].

    Опубликовано большое количество научных исследований, посвященных клинической результативности СЛТ, доказывающих безопасность и эффективность данной лазерной операции [85, 149, 159, 169, 170, 179, 196, 212]. Группой исследователей Депутатовой А.Н., Аль-Рашид З.Ж., Илюхиной О.С. (2011) было отмечено, что через 6 месяцев после СЛТ наблюдается среднее снижение офтальмотонуса на 4,4 мм рт.ст., снижение среднего давления оттока составило 38,1%. Через 1 месяц после операции 68,7% пациентов имели снижение давления оттока не менее чем на 20%. Через 6 месяцев после СЛТ у 64,6% от всей группы пациентов (67 глаз) был зарегистрирован положительный результат лечения [32].

    Koucheki В., Hashemi Н. (2012) исследовали эффективность СЛТ при различных типах открытоугольной глаукомы на 136 глазах с ПОУГ: из них 91 глаз с простой ПОУГ (66,9%), 22 глаза с псевдоэксфолиативной глаукомой (16,2%) и 23 глаза с пигментной глаукомой (16,9%). Среднее снижение ВГД после операции – 3,6±2,6 мм рт.ст. (16,3%), что соответствует 16,7% при простой ПОУГ, 16,6% – при псевдоэксфолиативной глаукоме и 14,5% – при пигментной глаукоме. Исследователи доказали, что после СЛТ среднее снижение ВГД составило 16,3% от дооперационных значений [173].

    Непомнящая О.А., Чехова Т.А., Черных В.В. (2009) в своем исследовании сравнивали эффективность СЛТ у пациентов с впервые выявленной глаукомой и ранее получавших гипотензивную терапию. СЛТ проводили 96 пациентам (96 глаз) в возрасте от 45 до 78 лет, из них 50 пациентов ранее получали медикаментозное лечение, 46 – не получали. Анализ результатов проводили через 1, 3, 6 и 12 месяцев. Критерием успеха считали снижение ВГД на 20% и выше исходного. В 1-й группе через 12 месяцев СЛТ была эффективной в 42% случаев (21 человек), во 2-й группе – в 48,6% (22 пациента). Средние цифры ВГД в послеоперационном периоде у пациентов 1-й группы – 19,2 мм рт. ст., у пациентов 2-й группы – 18,3 мм рт. ст. Авторы пришли к выводу, что СЛТ может применяться как у пациентов, ранее получавших гипотензивную терапию, так и у больных с впервые выявленной глаукомой [85].

    Обобщая данные различных исследователей, можно отметить, что стандартная методика CЛT по Latina М. обеспечивает снижение ВГД до 8 мм рт.ст. более чем у 70% пациентов и может выполняться в качестве самостоятельного метода лазерного лечения [124, 155, 188, 219]. СЛТ по Latina М. проводится преимущественно в начальной и развитой стадиях ПОУГ при субкомпенсации ВГД в случаях умеренной, выраженной и резко выраженной пигментации трабекулярной сети УПК [176-178].

    Целью работы Селезнева А.В. (2014) явилось исследование эффективности СЛТ у пациентов с ПОУГ в сравнении с терапией гипотензивными препаратами. Период наблюдения за пациентами составил до 12 месяцев. Исходный уровень ВГД до СЛТ составил в среднем 28,6 мм рт. ст., среднее ВГД на момент заключительного офтальмологического осмотра составило 22,9 мм рт.ст. После периода наблюдения ВГД снизилось в среднем на 5,7 мм рт.ст. (р <0,05) [106].

    Карловой Е.В. и Золотаревым А.В. (2017) в результате исследования было сделано заключение, что СЛТ является «золотым стандартом» лазерного лечения глаукомы, и в комбинации с простагландинами СЛТ вызывает дополнительный гипотензивный эффект, в том числе за счет небольшой дополнительной активации увеосклерального оттока [56].

    Современная литература, преимущественно иностранная, содержит многочисленные сведения о сравнении клинической эффективности СЛТ, выполненной на 90, 180 и 360 градусов.

    Chen E., Golchin S., Blomdahl S. (2004) в своем исследовании пришли к выводу о том, что не существует разницы в степени снижении внутриглазного давления (в среднем на 5-6 мм рт.ст.) между пациентами, которым была выполнена СЛТ на 90 градусов (n=32) и на 180 градусов (n=32) в сроки наблюдения до 6 месяцев [148].

    Исследователями Nagar M., Ogunyomade A., O'Brart D.P. (2005) было обнаружено, что СЛТ, выполненная на 90 градусов, не эффективна, а между СЛТ, выполненной на 180 и 360 градусов, статистически достоверной разницы нет [191].

    Аналогичные данные получены в результате исследования, проведенного Shibata N. с соавт. (2012): СЛТ, выполненная на 360° более эффективна, чем СЛТ, выполненная на 180° [204].

    Tawfique K. с соавт. (2018) после выполнения исследования, целью которого явилось сравнение эффективности СЛТ, выполненной на 90 и 360 градусов в течение 2 лет, пришли к выводу, что наилучший клинический эффект наблюдается у пациентов с ПОУГ, которым была проведена СЛТ на 360 градусов [214].

    Также в современной литературе есть сведения о сравнении эффективности СЛТ по количеству лазерных аппликаций. Wong C., Tao L.W., Skalisky S.E. (2018) провели ретроспективный анализ безопасности и эффективности СЛТ с 160 аппликациями на 360 градусов с 120 аппликациями на 360 градусов, включающий 199 пациентов (376 глаз). Время наблюдения составляло 12 месяцев после операции. Был сделан вывод, что наиболее эффективной является СЛТ на 160 лазерных аппликаций на 360 градусов [228]. Поскольку при выполнении СЛТ отсутствует термическое повреждение трабекулярной ткани (как было указано выше), при снижении ее эффективности возможно безопасное повторение данной процедуры [141].

    Hong B.K. с соавт. (2009) оценивали эффективность повторной СЛТ, выполненной на 360 градусов. Снижение ВГД после повторной операции было значительно ниже через 1 и 3 месяца, а в другие сроки наблюдения статистически достоверной разницы выявлено не было [164].

    Luck R.A. с соавт. (2010) пришли к выводу, что среднее снижение ВГД после 1-й, 2-й, 3-й и 4-й процедуры СЛТ составило соответственно 5,9±2,8 (25%), 3,5±3,0 (17%), 4,2±3,7 (21%) и 3,3±1,4 мм рт. ст. (15%), что доказывает эффективность повторной СЛТ (выполненной на 270 градусов). Важным заключением является то, что степень снижения ВГД обратно пропорциональна числу повторных процедур [182].

    Ayala M. (2014) в своей работе также оценивал эффективность повторной СЛТ у пациентов с ПОУГ. В первый раз всем больным была выполнена СЛТ в нижней половине УПК на 180°. Пациенты, которым было показано проведение повторной лазерной операции, были разделены на 2 группы. В 1-й группе СЛТ выполняли повторно в нижней половине УПК, во 2-й группе – в верхней половине протяженностью 180°. Срок наблюдения – 1, 3 и 6 месяцев. Исследователь не выявил достоверных различий в степени снижения ВГД в данных обеих группах, что еще раз подтверждает эффективность выполнения повторного вмешательства [141].

    Неоспоримы преимущества СЛТ: амбулаторное проведение; безболезненность процедуры [213]; минимальное количество интра- и послеоперационных осложнений [153, 199]; возможность повторения процедуры; быстрота выполнения; альтернатива для пациентов, не переносящих лекарственные препараты, назначенные при лечении глаукомы; выполняется под местной анестезией; низкая стоимость лечения; минимальный реабилитационный период [154, 233]; безопасность и эффективность процедуры [7, 157, 187].