1.2. Современные аспекты эндотелиальной кератопластики

    До начала XXI века СКП считалась «золотым стандартом» хирургического лечения больных с эндотелиальными дистрофиями роговицы различного генеза [3;13; 20;22; 24; 51; 92]. С целью улучшения биологических и функциональных результатов приживления больших трансплантатов роговицы в разное время предлагались различные модификации СКП, а именно: грибовидная [41], конусная [35] и ступенчатая [18] кератопластики.

    Однако ни СКП, ни ее модификации не исключают возникновения ряда существенных проблем: проведение операции сопровождается объемной и длительной разгерметизацией глазного яблока, что приводит к риску геморрагических и инфекционных осложнений, в пост-трансплантационном периоде нередко развиваются иммунобиологические реакции тканевой несовместимости и появляются индуцированные аметропии различной степени выраженности, приводящие к неудовлетворительному оптическому результату [3;19;20;24;29].

    В этой связи в последние двадцать лет силы ученых были сосредоточены на разработке новых эффективных хирургических техник послойных кератопластик, способных свести к минимуму выше названные недостатки СКП, одной из которых является ЭКП. К настоящему времени в литературе описано множество различных техник и модификаций ЭКП, которые позволяют свести к минимуму интраоперационные риски и обеспечивают высокий биологический эффект приживления послойного эндотелиального трансплантата и достаточно высокие клинико-функциональные результаты.

    Одной из таких инновационных техник ЭКП является Задняя послойная кератопластика (ЗПК), суть которой состоит в селективной замене эндотелия роговицы реципиента послойным донорским трансплантатом, включающим задние слои стромы с сохранным эндотелиальным пластом [75;77].

    В 1956 г Tillet C. впервые предложил технику селективной замены поврежденных задних слоев роговицы путем формирования ложа в строме реципиента [130]. Операция сопровождалась лимбальным разрезом длиной около 12 мм, путем расслаивания задние слои стромы отделялись от передних, далее производилось выкраивание части стромы с эндотелием. После этого в сформированное ложе размещался заранее выкроенный трансплантат задних слоев роговицы донора с пластом эндотелия. Далее на первом уровне трансплантат фиксировался швами к строме роговицы реципиента, а второй уровень швов накладывался в зоне лимба, фиксируя таким образом поверхностный лоскут роговицы реципиента. К сожалению, в силу хирургической сложности выполнения и, возможно, не высоких биологических и клинических результатов данная операция не получила широкого распространения.

    В 1972 году J.I. Barraquer опубликовал предложенную им технику селективной замены эндотелия с использованием, разработанного им же кератома с пневматической фиксацией [48]. Однако данная хирургическая техника имела ряд существенных недостатков: выполнялась по типу «открытого неба», требовала наложения большого количества швов, приводила к постоперационному астигматизму, в отдаленном периоде отмечалось врастание переднего эпителия под сформированный клапан [8]. В связи с этим, на тот данная техника также не получила широкого распространения.

    Следует отметить и тот факт, что в 80-х годах прошлого века отечественные офтальмологи также разрабатывали хирургические техники задних послойных кератопластик. Так, в 1983 г. Гундорова Р.А. применила технику задней ламеллярной кератопластики у пациентов с посттравматическим врастанием эпителия в переднюю камеру с реконструктивной и органосохранной целью [10]. В 1992 г. Мороз З.И. и Тоцкая Т.Д. предложили способ ЗПК, заключающийся в бесшовной межслойной фиксации трансплантата задних слоев донорской роговицы толщиной около 150 мкм между поверхностным лоскутом и пояском задних слоев собственной роговицы толщиной не менее 200 мкм [34].

    В 1998 г. Jones D.T. и Culberston W.W. впервые ввели термин «Эндотелиальная послойная кератопластика» (Endothelial lamellar keratoplasty) при описании впервые предложенной ими техники подшивания донорской лентикулы в сформированное ложе в задних слоях роговицы реципиента [85]. Клинические результаты продемонстрировали возможность полного восстановления прозрачности роговицы реципиента с помощью селективной трансплантации здорового эндотелия донора.

    В 2002 г. Melles G. предложил оригинальную технику бесшовной ЗПК [99], которая заключалась в выполнении 5 мм склерального тоннельного разреза, формировании стромального ложа в непосредственной близости от Десцеметовой мембраны, иссечении поврежденных слоев, имплантации в переднюю камеру трансплантата, сложенного в соотношении 60/40, и его фиксации путем введения стерильного воздуха.

    Уже в 2004 г. Melles G. и соавторы предложили упрощенную технику ЗПК, исключавшую трудоемкий этап ламеллярной диссекции роговицы реципиента, которую назвали DSEK (Descemet’s stripping endothelial keratoplasty) [100]. Суть операции заключалась в изолированном удалении ДM и эндотелия реципиента с последующим введением и адаптацией заднего послойного трансплантата к задним слоям стромы и его фиксацией воздушным пузырем. Было предложено несколько модификаций этой техники, когда передняя камера заполнялась воздухом с целью лучшей визуализации ДМ, проведение десцеметорексиса (ДР) с использованием вископротекторов, физиологического раствора, либо при непрерывной подаче воздуха в переднюю камеру [70;74].

    Предложенная техника ДР позволила значительно уменьшить риск травматизации радужной оболочки и структур передней камеры, а также дала возможность сохранять целостность задних слоев стромы реципиента, что обеспечивало наличие более гладкого интерфейса.

    В 2004 г Terry M.А. разработал ряд инструментов, модифицировали классическую методику ЗПК и назвал ее DLEK (Deep lamellar endothelial keratoplasty) – глубокой ламеллярной эндотелиальной кератопластикой [128]. Клинические сравнительные исследования, проведенные рядом офтальмологов, наглядно продемонстрировали более высокие клинико-функциональные результаты DLEK в сравнении с СКП. В 2008 г Heidemann D.G. и соавторы отмечали более высокую корригируемую остроту зрения (КОЗ) в срок 6 мес. после DLEK по сравнению с СКП и незначительный астигматизм (0,89±1,64 дптр) в группе DLEK по сравнению с СКП (2,55±1,64 дптр) [80]. В то же время Bahar I. и соавторы выявили сопоставимую КОЗ спустя 12 месяцев после операции (0,60±0,33) у пациентов с DLEK по сравнению с СКП (0,42±0,14) СКП [47]. Но, несмотря на значительные преимущества перед СКП, DLEK не получила широкого распространения в офтальмологии, в виду значительной технической сложности, необходимости наличия специального инструментария, а также высокого риска травматизации радужной оболочки [80].