1.2. Современные представления о механизме витреоретинальной адгезии и формировании задней отслойки стекловидного тела

    При описании патофизиологических процессов в СТ широко используются понятия кора СТ, витреоретинальная адгезия (ВРА), задняя отслойка СТ (ЗОСТ), витреоретинальный интерфейс. Механизмы ВРА и ЗОСТ до настоящего времени окончательно не выяснены.

    Кора СТ – это внешняя оболочка СТ, контактирующая со всей поверхностью сетчатки [71, 73]. Коллагеновые фибриллы в коре заднего СТ проходят параллельно плоскости сетчатки, что исключает их прямое проникновение в нее и объясняет более слабый витреоретинальный контакт в сравнении с областью базиса СТ [113, 115]. Особенностью задних отделов коры СТ является большое количество гиалоцитов, образующих своего рода монослой, локализующийся в 20-50 мкм от сетчатки [244, 276]. Предназначение гиалоцитов окончательно не выяснено, им приписываются следующие функции: защитная иммунная, поддержание прозрачности СТ за счет их возможной фагоцитарной активности [198, 227].

    Узкую зону адгезии между СТ и сетчаткой называют витреоретинальным интерфейсом или областью витреоретинального контакта. Считается, что витреоретинальный интерфейс состоит из трех компонентов: кора СТ, внутренняя пограничная мембрана сетчатки (ВПМ) и экстрацеллюлярный матрикс между ними [241, 242]. Внутренная пограничная мембрана – это десятый слой сетчатки и ее анатомическая граница. Наиболее распространено утверждение о том, что она образована отростками Мюллеровых клеток сетчатки [231]. К основным белкам в составе ВПМ относят коллаген IV типа и ламинин. Выдвинуто предположение, что коллаген IV типа и ламинин образуют между собой специфическое полимерное соединение, обеспечиваемое белком Нидоген-1 [117, 281].

    Современные представления о микроструктуре ВПМ разноречивы. Существует две противоположные точки зрения. Heegaard S. (1994), считает, что «в задних отделах сетчатки ВПМ достигает толщины 0,5-2 мкм, продолжается непрерывным слоем до желтого пятна, где значительно утолщается» [146]. Green W.R и Sebag J. в исследовании 2006 года так же придерживаются мнения, что ВПМ имеет наибольшую толщину в центральной области сетчатки: они указывают, что «толщина ВПМ зависит от локализации, на крайней периферии она тонкая – 0,3 мкм, к экватору утолщается до 0,5 мкм, а в перифовеолярной области утолщается до 1,887 мкм» [137].

    Yamada E. в исследовании 1969 года придерживается противоположной точки зрения [277]. По его данным, толщина ВПМ в фовеолярной области – чрезвычайно тонкая и составляет 10-20 нм (0,1-0,2 мкм). В более современной работе 2012 года Henrich Р.В. с соавторами указывается, что «в фовеолярной области ВПМ самая тонкая и толщина ее составляет приблизительно 100 нм (1/10 мкм), а толщина ВПМ парафовеолярной области существенно большая и составляет примерно 3 мкм». По его мнению, ВПМ в фовеа области в 30 раз тоньше, чем в парафовеолярной области [147].

    Следует подчеркнуть, что исследования Green W.R и Sebag J. (2006) проводились на изолированной сетчатке человека, предварительно отделенной от пигментного листка. После выделения сетчатки из оболочек глаза возможно изменение ее размеров и толщины сообразно ее тканевым биофизическим свойствам и при последующей фиксации могли сохраниться не истинные, а изменившиеся после выделения изолированной сетчатки анатомические характеристики и соответственно характеристики ВПМ.

    Общепринятым является упоминание данных, приведенных Hogan M.J. с соавт. (1976), о том, что волокна СТ на периферии сетчатки «вплетаются» в последнюю под прямым углом в отличие от других областей контакта. Этим объясняется невозможность механического отделения стекловидного тела от сетчатки на периферии без ее повреждения [153].

    В отечественной литературе публикации, посвященные исследованию анатомии ВПМ глаза человека, фактически отсутствуют. Данных о микроструктуре ВПМ к настоящему времени недостаточно.

    К важному компоненту витреоретинального интерфейса относят так называемый внеклеточный матрикс (ВМ). Считается, что он действует как биохимический клей, обеспечивающий «склеивание» между СТ и ВПМ [28, 29, 144, 233, 259]. Молекулярные компоненты ВМ многочисленны и полностью не изучены. Некоторые компоненты определены, к ним относят протеогликаны: фибронектин, ламинин, оптицин, хондроитин сульфат протеогликан [242, 244]. Наиболее высокое содержание ламинина и фибронектина регистрируется именно в области витреоретинального контакта [184, 241, 243], кроме того, выявлено, что их концентрация снижается с возрастом [175, 177]. Russell S.R. в 2012 году предложил теоретическую модель, описывающую механизм ВРА. По его теории белок, массой 240 кДн образует ядро, к которому присоединен коллаген IV типа, находящийся в ВПМ. К протеиновому ядру присоединен ряд хондроитин-сульфат-гликозаминогликанов, которые присутствуют на витреальной стороне ВПМ. Гликозаминогликаны (ГАГ) связаны с фибриллярным протеином, наиболее вероятно оптицином, который в свою очередь взаимодействует с коллагеном 2 типа, находящимся в кортикальном СТ. Посредством этой цепи взаимодействий (ВПМ – протеиновое ядро – ГАГ – оптицин – кортикальное СТ) формируется относительно прочная биохимическая адгезия [224].

    Существует несколько теоретических предположений возникновения ЗОСТ. Одно из самых простых – это «разжижение» СТ в результате его старения и последующее ослабление ВРА, вследствие уменьшения концентрации протеогликанов в зоне витреоретинального контакта [115, 276]. Фибриллы коллагена СТ не соприкасаются и пространственно дистанцируются между собой за счет цепей хондроитин сульфата коллагена типа IX. Гиалуронаты в комбинации с фибриллами СТ формируют переплетающуюся сеть, которая обладает эластичностью и упругостью и способна к растяжению. Волокна СТ окружены гиалуроновой кислотой, которая благодаря способности образовывать связи с водой создает вокруг фибрилл СТ своеобразный демпфер, не позволяющий им СТ соприкасаться [88, 244, 276]. Благодаря гиалуроновой кислоте поддерживается пространственное взаимоотношение структур СТ. В ходе старения происходит постепенная утрата гиалуроновой кислоты волокнами СТ. Фибриллы СТ начинают сближаться, что в итоге приводит к его пространственной дезорганизации. По сути, происходит своеобразный коллапс СТ вследствие сближения и уплотнения компоновки его волокон [85]. Из-за агрегации фибрилл коллагена СТ теряет свою пространственную структуру, в результате чего в нем формируются полости без волокон СТ [242]. Образование авитреальных полостей принято называть «разжижением» СТ, хотя, по сути, происходит обратный процесс: потеря воды стекловидным телом. Тонкие патологические механизмы, приводящие к обезвоживанию СТ и развитию его задней отслойки, до настоящего времени не выяснены. «Старение» СТ, сопровождаемое потерей связанной воды и снижением концентрации протеогликанов в области витреоретинального контакта, указывается как наиболее вероятная причина развития возрастной ЗОСТ.

    Следующая гипотеза: условие развития ЗОСТ предполагает попадание жидкой части СТ между ВПМ и кортикальным СТ. Предполагается, что жидкость может проникнуть через перипапиллярное отверстие в коре заднего СТ [242, 244].

    Единого представления о механизме ВРА и ЗОСТ не составлено. По результатам многочисленных исследований in vitro, ламинин и фибронектин обеспечивают адгезию клеток как между собой, так и с субстратом, на котором они располагаются [90, 99, 164, 185, 228, 265, 273]. В этой связи ламинин и фибронектин наиболее часто упоминаются в качестве основного связующего компонента в описании механизма ВРА [79, 144, 177].

    Фибронектин был обнаружен во многих клеточных культурах in vitro – в культурах делящихся клеток человека – кожи, легкого, почек, печени, миокарда [197]. Фибронектин является основным белком, свойственным делящимся фибробластам [260]. Он, в частности, обнаруживается в фибриллярных структурах, образуемых делящимися фибробластами в культуре [180]. Ламинин, наравне с фибронектином, производится делящимися клетками и обнаруживается в их культуре [145, 206]. Следует обратить особое внимание на то, что в теоретических описаниях механизма ВРА, обеспечиваемой ламинином и фибронектином не упоминается, что эти белковые компоненты производятся именно активно делящимися клетками.