1.3. Анатомия, морфология и кровоснабжение зрительного нерва

    Зрительный нерв (nervus opticus, II черепной нерв) формируется из аксонов ганглиозных клеток сетчатки, обеспечивающих проведение зрительных импульсов, возникающих в фоторецепторах сетчатки. В сетчатке, в зрительном нерве и далее на всем их протяжении аксоны ганглиозных клеток располагаются в определенном анатомо–топографическом порядке и объединяясь, образуют при выходе из глаза диск зрительного нерва. Зрительный нерв покидает глазное яблоко через хориосклеральный канал, который проходит через сосудистую оболочку и склеру [12].

    Диск зрительного нерва расположена в назальной половине глазного яблока, на расстоянии 2,5–3 мм от заднего полюса глаза, в 0,5–1,0 мм книзу от горизонтального меридиана. Внутриглазная часть ЗН составляет в длину 0,7 – 1 мм, диаметр её 1,5 – 1,75 мм, имеет овоидную форму, окружена сет–чаткой, хориоидеей и склеральным каналом, разделена решетчатой пластиной (РП, lamina cribrosa) преламинарный и ретроламинарный сегменты. Преламинарная порция зрительного нерва на 90% состоит из аксонов, перед ней расположена область поверхностных нервных волокон [12,36,53].

    По данным Yan D. et al. [211] и Yang H. et al. [213], толщина РП составляет 119–463 мкм, а толщина склеры в заднем полюсе – около 1,12 мм, т.е. РП в 4–5 раз тоньше склеры, и с механической точки зрения ослаблена множеством отверстий. Область решетчатой пластинки представлена полосами компактной соединительной ткани, которая образует перегородку склерального канала, содержащую 200–300 отверстий, в которых расположены пучки аксонов ганглиозных клеток сетчатки.

    Аксоны ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) окружены астроцитами, образующими глиальную мембрану. В центре каждой трабекулы решетчатой пластинки проходит по одному капилляру [12,36,53]. Преламинарный и ламинарный регионы, в основном, кровоснабжаются веточками задних, коротких цилиарных артерий и в меньшей степени артериями из круга Цинна – Галлера. Обычно от глазничной артерии отходят 2–3 цилиарные артерии [12,120]. Кровоснабжение ламинарной области осуществляется секторально, назальная половина кровоснабжаются в меньшей степени. Слой поверхностных нервных волокон кровоснабжается главным образом ретинальными веточками от центральной артерии сетчатки. Капилляры, питающие интраокулярную часть ЗН, по структуре аналогичны ретинальным с плотными соединениями эндотелиальных клеток, не имеющие фенестраций. Это обстоятельство играет роль в функционировании гемато–ретинального барьера. Венозная кровь из преламинарного и ламинарного регионов оттекает в хориоидальные вены и в анастомозы центральной вены сетчатки [12,53].

    В соответствии с топографическим расположением зрительного нерва в пределах глазного яблока, орбиты, зрительного канала и полости черепа в нём различают четыре соответствующих отдела: внутриглазной, внутриорбитальный, внутриканальцевый и внутричерепной [12,53].

    Паренхима зрительного нерва состоит из примерно 1 млн. аксонов, тела которых расположены в слое ганглиозных клеток сетчатки, откуда аксоны этих клеток в слое нервных волокон направляются к диску зрительного нерва. На уровне наружной поверхности склеральной решетчатой пластинки, прикрывающей выход из склерального канала, волокна зрительного нерва приобретают миелиновую оболочку, а в ретробульбарном интраорбитальном пространстве зрительный нерв покрывают три мозговые оболочки: твердая, паутинная и мягкая. Последняя из них окружает и внутричерепную часть зрительного нерва. Основная часть аксонов после окончания зрительного нерва продолжается в хиазме, зрительных трактах и заканчивается в латеральном коленчатом теле. Другая часть в составе brachium colliculi superioris достигает верхнего холмика, участвующего в передаче импульсов в ядро глазодвигательного нерва и ядро Якубовича. Волокна на всем протяжении зрительного пути расположены в строгом ретинотопическом порядке, тот же порядок соблюдается и в корковом зрительном поле в области шпорной борозды [12,53].

    Интраорбитальная часть зрительного нерва находится между задним полюсом глаза и передним орбитальным отверстием оптического канала. В орбите зрительный нерв образует винтообразный изгиб. Основной S–образный изгиб лежит в горизонтальной плоскости; кроме того, имеется еще небольшой изгиб в вертикальной плоскости. Такой ход нерва в орбите имеет важное значение, так как этим предотвращается растяжение нервных волокон при движениях глазного яблока. Длина зрительного нерва в орбите составляет от 23 до 31,5 мм [12]. Расстояние между вершиной орбиты и задним полюсом глаза несколько меньше длины ЗН (около 18 мм), это обстоятельство обеспечивает свободные движения глазного яблока. Иногда выделяют ретроламинарную область зрительного нерва, это короткий участок ЗН длиной около 2 мм, на котором аксоны окружаются миелином, что приводит к увеличению зрительного нерва в диаметре до 3–4,5 мм. Дистальные участки зрительного нерва состоят из миелинизированных нервных волокон, аналогичных тем, которые формируют белое вещество мозга и проводящие пути спинного мозга. В отличие от периферических нервов волокна зрительного нерва не имеют Шванновской оболочки.

    В орбите зрительный нерв покрыт твердой, арахноидальной и пиальной оболочками, которые являются продолжением мозговых оболо–чек. Оболочки ограничивают субдуральное и субарахноидальное пространства, которые сообщаются с аналогичными пространствами мозга, а на уровне lamina cribrosa слепо заканчиваются в склере. Зрительный нерв с оболочками имеет диаметр 4,5–5,5мм. Dura mater прочно соединена со склерой глаза и с орбитальным периостом по краю отверстия канала ЗН. Твердая оболочка имеет толщину 0,5–0,3 мм и состоит из плотной соеди–нительной ткани. Pia mater формирует фиброваскулярные перегородки стромы зрительного нерва, которые разделяют волокна на отдельные 800 – 1200 пучков. Капилляры перегородок участвуют в кровоснабжении аксонов. Наиболее слабое развитие септальной сети, расположенные в средней трети орбитальной и внутричерепной части зрительного нерва. Аксиально, в передней трети зрительного нерва, на протяжении 4–13 мм от глазного яблока расположены центральная артерия и вена сетчатки. Сосуды прободают твердую оболочку на нижней и реже на внутренней полуокружности ЗН. Центральная вена иногда проходит в интравагинальном пространстве до 13 мм. Кровоснабжается ретроламинарная область пиальными сосудами, частично возвратными веточками от перипапиллярной хориоидеи и круга Цинна–Галлера. Венозная кровь из ретроламинарной области собирается в центральную вену сетчатки, центрипетальными притоками. На остальном протяжении интраорбитальную часть ЗН питают мелкие сосуды от глазничной, слезной, мышечных, цилиарных артерий и центральной артерии сетчатки до прободения ею dura mater, по 1–3 ветви от каждой. Большинство веточек проникают в зрительный нерв на его нижней полуокружности. Пиальная система кровоснабжает всю орбитальную часть зрительного нерва. Из сосудистого сплетения в зрительный нерв под прямым углом вступают многочисленные артериальные сосуды. Сосуды первого типа дихотомически делятся и достигают центральных районов ЗН, большая часть таких сосудов вступает в зрительный нерв на его нижней поверхности и не встречается в переднем отрезке зрительного нерва, где проходит ЦАС. Второй тип сосудов вступает в зрительный нерв равномерно на всей его поверхности и дихотомически делится, но их ветви не достигают центральных отделов нерва. Передняя орбитальная часть зрительного нерва помимо пиальной системы кровоснабжается центрифугальными веточками аксиальной системы из ЦАС. Венозная часть сосудистого сплетения мягкой оболочки образуется от слияния сосудов центральных и периферических отделов ЗН. В ЦВС впадают венозные ветви от передней части ЗН, её диаметр на этом уровне ~ 410 микрон. От задних отделов нерва кровь оттекает по вене Кунта [12,53,65].

    Интраканаликулярная часть ЗН расположена между орбитальным и внутричерепным отверстиями канала зрительного нерва. Зрительный нерв, покидая вершину орбиты, проходит через сухожильное кольцо Цинна, вступает в костный канал у основания малого крыла основной кости. Внутриканальная длина ЗН составляет от 7 до 12,5 мм. ЗН проходит в полость черепа в верхневнутреннем направлении под углом 300 к горизонтальной линии.

    В результате патологоанатомических исследований канала и соответствующей части зрительного нерва установлено, что твердая мозговая оболочка, покрывающая зрительный нерв, переходя в надкостницу, образует достаточно прочные сращения с костными стенками канала, особенно в его верхней части. Твердая мозговая оболочка в пределах канала разделяется на два листка. Наружный листок продолжается в периост, а внутренний образует dura mater. Между листками в верхней части канала, на всем его протяжении имеется прочное сращение. Твердая оболочка достигает наибольшей толщины в области прохождения глазной артерии. Субдуральное пространство в канале представлено капиллярной щелью. В костной части канала субдуральное пространство самое узкое, из–за множества трабекул фиксирующих зрительный нерв, к твердой оболочке. Субарахноидальное пространство в области костного канала редуцировано и отсутствует в области крыши канала [13]. В свою очередь мягкая мозговая оболочка фиксирована соединительнотканными перегородками в паренхиме нерва. Все три оболочки прочно спаяны с костными стенками канала и ЗН.

    Глазная артерия проходит по каналу в нижневнутреннем положении относительно зрительного нерва. Существует два основных варианта распо–ложения a. ophthalmica, в субдуральном и субарахноидальном пространстве, иногда она проходит в толще dura mater [13]. В пределах канала сосуды Pia mater получают питание от ветвей интраканальной части глазничной артерии и частично от возвратных её ветвей. Существует мнение о раздельном кровоснабжении верхней и нижней половины ЗН в канале [125].

    Внутричерепные части зрительных нервов начинаются у краниального отверстия оптического канала и оканчиваются хиазмой. Длина этого участка колеблется в пределах между 3–16 мм [12,53]. В области проксимального отверстия канала ЗН расположен под серповидной складкой, у выхода из канала принимает более горизонтальное положение. Сверху ЗН граничит с лобной долей мозга, латеральная поверхность прилежит к внутренней сонной артерии, а её ветви, передние мозговые артерии, расположены над стволом ЗН. Медиальные стороны ЗН огибают бугорок турецкого седла и постепенно сближаются между собой. На этом участке ЗН лишен твердой мозговой оболочки, диаметр нерва составляет от 3,8 до 6 мм. Септальные структуры стромы ЗН убывают, по направлению к хиазму, у которой они вообще исчезают. Кровоснабжение осуществляется мелкими ветвями глазничной артерии, передней и средней мозговой, а также передней соединительной и внутренней сонной артерий [12,53,117,120].

    Канал зрительного нерва имеет задневнутреннее направление, средняя длина его составляет около 9 мм. Орбитальное отверстие имеет форму эллипса, растянутого по вертикальной оси. Внутричерепное отверстие имеет форму эллипса с большей горизонтальной осью. Расстояние между внутричерепными отверстиями каналов около 14 мм, а между орбитальными – примерно 28 мм. Крыша канала образована верхней ножкой малого крыла основной кости, её толщина составляет в среднем – 2,1 мм, она истончается кпереди и отделяет канал от передней черепной ямки. Внутричерепную часть крыши канала принято называть фиброзной, так как, она образована дупликатурой твердой мозговой оболочки. Часть канала в этой области именуется фиброзной. В некоторых случаях пазуха лобной кости распространяется до этой области. Латеральная стенка, самая плотная часть канала, находится между малым крылом и телом основной кости, отделена от расположенной нижне–наружно верхней глазничной щели костной оптической стойкой, переходящей кзади в передний клиновидный отросток. На территории оптической стойки канал полностью находится в пределах основной кости. В 80% случаев граничит с основным синусом, образуя в 50% случаев на его стенке выпячивание, здесь её толщина 0,2–0,4мм. В 4% случаев костной стенки не существует. По данным Н. А. Владимировой [13], их границей служили лишь твердая оболочка и слизистая пазухи. Медиальная стенка отделяет канал от решетчатых клеток и основного синуса, сразу за краем орбитального отверстия, её толщина составляет в среднем 0,51мм [12,53].

    Анатомия, морфология и кровоснабжение зрительного изучены достаточно подробно, но, возможно, новые методы нейровизуализации, такие как мультиспиральная компьютерная томография и высокопольное магнитно–резонансная томография (МРТ), позитронно–эмиссионная томография позволят более детально исследовать зрительный анализатор и откроют новые возможности в диагностике и лечений нейроофтальмоголгических заболеваний.