1.3. Дренажная хирургия в лечении глаукомы

    Многие авторы считают дренажную хирургию при рефрактерной глаукоме как операцию выбора, позволяющую достичь стойкой нормализации офтальмотонуса. Дренажи разрабатывались с целью повышения эффективности хирургического лечения рефрактерной глаукомы. Это достигается путем снижения избыточного рубцевания в фильтрационной зоне и создания одного или нескольких путей резорбции ВГЖ. По мнению ряда авторов, процент успеха дренажной хирургии варьирует от 20 до 75% [127, 129, 131].

    Современные антиглаукомные дренажи, используемые в клинической практике, разделяют на 3 вида: ауто-, алло- и эксплантодренажи.

    Аутодренажи – это лоскуты из собственной склеры, предназначенные для расширения угла передней камеры и ресничного пространства. В качестве аутоимплантов чаще всего используется передняя капсула хрусталика. Использование данного вида дренажей осложняется образованием соединительнотканного рубца, блокирующего послеоперационные пути оттока внутриглазной жидкости [31, 91].

    Основой аллодренажей служат биоматериалы из донорских тканей. В России используется коллагеновый дренаж «Ксенопласт», который имеет пористую структуру и изготавливается из костного коллагена I типа. Данный дренаж длительное время не резорбируется и находится в интрасклеральном пространстве, обеспечивая ток ВГЖ по всей его структуре. В ходе исследования дренаж «Ксеноплант» показал хорошие результаты во время операции непроникающей глубокой склерэктомии и синустрабекулэктомии. По данным литературы абсолютный успех был достигнут в 98,4 и 96,7% случаев при первом и втором вариантах соответственно. При хирургическом лечении глаукомы с использованием дренажа «Ксенопласт» в раннем после операционном периоде цилиохориоидальная отслойка регистрировалась в 15,1–17,6% случаев, гифема – в 9,1–14,7%, что потребовало дополнительного медикаментозного лечения [9, 91].

    Эксплантодренажи – дренажи, изготовленные из синтетических материалов, таких как супрамид, лавсан, тефлон, акрилат, полиуретан, полиэтилен, силиконовая резина, гидрогель, полиэстер, углерод, полиакриламидный гидрогель, силикон. Применение этих материалов обусловлено отсутствием иммуногенности [8, 9]. На данный момент существует много вариантов эксплантодренажей. Их можно разделить на типы в зависимости от принципа работы: транслимбальные дренажи, шунты-трубочки, шунтовые устройства [41-43]. Транслимбальные дренажи, или сеттоны, – монолитные, линейные импланты, применяемые для поддержания интрасклерального щелевидного пространства за счет уменьшения адгезии лоскута склеры к ложу [31].

    Развитие дренажной хирургии имеет длительную историю.

    Первое упоминание о дренажной хирургии относится к 1894 г., когда Wecker впервые использовал в качестве дренажа золотую проволоку (Wecker L., 1894). Zоrab использовал конский волос сначала для дренирования передней камеры при лечении гипопиона, а затем для увеличения оттока ВГЖ при хирургии глаукомы. Но в послеоперационном периоде также наблюдалось активное рубцевание [188]. Bick применял магниевую проволоку и танталовую фольгу. Но это вызвало большую частоту прорезывания и инфицирования глаз (Bick M.W., 1949). Также применялись дренажи из платины [165]. Kuljaca с соавторами имплантировали тефлоновый дренаж 12 пациентам. В 75% случаев был получен положительный гипотензивный эффект. Но тефлон вызывал активное формирование соединительной ткани [156]. Kumar с соавторами использовали прямоугольный дренаж из ванадиевой стали [59, 60]. Cоветские офтальмологи также активно принимали участие в разработке новых имплантов для лечения глаукомы. Использовались дренажи из полиэтилена, гидроколлоида, лавсана. Под руководством Волкова В.В. проводились исследования с применением пенополиуретана, капрона, фторопласта, силикона [31]. Ряд авторов предпринимали попытки в разработке использования силикона в хирургии глаукомы. В связи с техническими сложностями и низкой эффективностью они не увенчались успехом [5, 131].

    Разработка дренажей на основе гидрогеля остается до сих пор актуальной. Чеглаков Ю.А. применил дренаж из гидрофильного гидрогеля на основе полиоксиэтилметакрилата. Применение данного вида дренажа в хирургии глаукомы показало высокую эффективность (до 76,4% в отдаленном периоде) [127-129]. Сахнов с соавторами разработали лейкосапфировый дренаж для лечения пациентов с рефрактерной глаукомой [106]. Романенко С.Я. с соавторами разработали магнитный дренаж. В эксперименте было показано, что постоянное магнитное поле оказывает противовоспалительное действие, сдерживая таким образом процессы рубцевания [100]. Большое распространение получили коллагеновые дренажи, которые показали свою высокую эффективность [9]. Бакуткин В.В. и Максимова Л.В. применяли дренаж из углеродной ткани, который имплантировался субсклерально. [74]. Слонимский с соавторами разработали биодеградируемый дренаж, который представляет собой композитный материал на основе полилактида. Дренаж должен покрывать с двух сторон поверхностный склеральный лоскут. Таким образом создавалось препятствие для образования склеросклеральных и склероконьюнктивальных сращений [111].

    Широкое распространение получили дренажи зарубежного производства: SKGEL (“Corneal”, Франция), AquaFlow (“StaarSurgicalAG”, Швейцария), Т-Flux (“CarlZeiss”, Германия), Ologen (“OculusGen”, Тайвань). Все они размещаются под поверхностный склеральный лоскут, дают положительный гипотензивный эффект, однако, отсутствуют данные о длительном наблюдении пациентов и применении их при проникающих антиглаукоматозных операциях.

    Микростент Hydrus® (Ivantis, Inc., США) – внутриканальный, серповидный имплант, состоящий из нитинола длиной 8 мм. Он обеспечивает отток водянистой влаги и расширение просвета шлеммова канала за счет каркасной и стентирующей функции. Во время операции инжектор со стентом вводится в переднюю камеру, предварительно заполненную вискоэластиком, обеспечивающим лучший доступ к углу передней камеры, кончиком канюли проводится рассечение трабекулярной сети, в разрез имплантируется стент [169].

    Микрошунт SOLX Gold Micro-Shunt (SOLX, Inc., США) имеет вид пластины из золота размером 3,2–5,2 мм с большим количеством микроканалов. Данное устройство устанавливается в супрахориоидальное пространство, куда отводится внутриглазная жидкость из передней камеры глаза под действием градиента давления [161].

    Микростент CyPass (Transcend Medical, Inc., США) представляет собой трубочку из перфорированного полиамидного материала. Через разрез роговицы 1,5 мм с помощью системы доставки тупым способом проводится циклодиализ, стент устанавливается в супрахориоидальное пространство. Это устройство по результатам первых исследований признано эффективным и безопасным при открытоугольной глаукоме [153].

    PreserFlo MicroShunt (Santen, США) – дренажное устройство со следующими размерами: длина – 8,5 мм, внешний диметр – 350 мкм, внутренний – 70 мкм. Устройство предназначено для отведения водянистой влаги из передней камеры в фильтрационную подушку под конъюнктивой. Такой шунт, по результатам исследований, обеспечивает меньший риск послеоперационных осложнений. Риск послеоперационной гипотонии снижается за счет внутренней конструкции, ограничивающей поток водянистой влаги. Благодаря материалу, из которого изготовлено дренажное устройство, снижаются частота послеоперационного воспаления и риск фиброзирования фильтрационной подушки [73, 182].

    В литературе описаны попытки аутодренирования зоны фильтрации. При ее выполнении основными элементами являются: формирование двух клапанов из склеры пациента в зоне фильтрации, обеспечивающих регулируемый сброс ВГЖ [1]. Склеральный валик в зоне операции предупреждает образование склеросклеральных сращений и обеспечивает этим стойкую нормализацию ВГД. Однако, эффективность использования склеры для предотвращения сращений является спорной, т.к. сама склеральная ткань будет привлекать фибробласты в зону фильтрации [8].

    Следующее направление в развитии дренажной хирургии глаукомы относится к применению трубчатых дренажей (клапанных и бесклапанных) [91]. Использование трубчатых дренажей позволило добиться достижения более длительного и стойкого снижения ВГД.

    В 1959 году E. Epstein имплантировал капиллярную трубочку, проксимальный просвет которой оставался со стороны передней камеры, а дистальный находился под коньюнктивой, который через несколько недель закрывался плотной соединительной тканью. Расположение дистального конца глаукомного шунта в субтеноновый карман позволило защитить его от облитерации субконьюнктивальной рубцовой тканью.

    Новым этапом в развитии хирургии глаукомы стало использование дренажных устройств. В 1968 году Molteno предложил соединить дренажную трубочку с акриловой платформой диаметром 13 мм. Идея состояла в том, что жидкость должна не только оттекать из передней камеры, но и всасываться на большой площади, благодаря наличию платформы, которая располагалась в экваториальной зоне [163].

    В 1990 году в клиническую практику был внедрен имплант G. Baerveldt. Он состоит из трубочки, заканчивающейся в гибком полидиметилсилоксановом резервуаре толщиной 1 мм, который имплантируется через небольшой разрез коньюнктивы [117, 145].

    Свойственная шунтам чрезмерная фильтрация в раннем послеоперационном периоде, приводящая к длительной гипотонии, синдрому мелкой передней камеры, макулярному отеку, послужила толчком к созданию клапанных устройств, поддерживающих однонаправленный ток внутриглазной жидкости при определенных значениях офтальмотонуса [36, 89].

    В 1993 году Ahmed М. разработал клапанное устройство, состоявшее из трубочки, соединенной с силиконовым клапаном, заключенным в полипропиленовый корпус – резервуар. Клапанный механизм состоит из двух мембран, работающих на основании эффекта Vеnturi. Давление открытия составляет 8,0 мм рт. ст. Первоначально открывшись от давления 8-20 мм рт. ст., клапан продолжает функционировать до прекращения потока жидкости [85, 88].

    Аминулла А.А. (2008), Coleman A.L. (1997), Englert J.A. (1999) приводят данные об успешном применении клапана Ahmed в детской офтальмологии для лечения врожденной и вторичной (травматической) глаукомы. Стабилизацию ВГД после имплантации клапана Ahmed при увеальной глаукоме в 57% случаев на протяжении 2 лет наблюдали Gil – Carrasco F. с соавторами (1998) [95, 150, 168].

    Лучшие результаты стойкого снижения ВГД до 18-20 мм рт. ст. наблюдались при имплантации дренажной системы Ahmed пациентам молодого возраста с диагнозом «ювенильная глаукома» (впервые выявленная, ранее не оперированная) и у больных с первичной открытоугольной глаукомой III стадии [52].

    Также есть данные, что использование клапана Ahmed позволяет эффективно снизить ВГД даже в терминальной стадии глаукомы, а также его можно рекомендовать как операцию выбора при терминальной болящей глаукоме [2].

    Липатов Д.В. с соавт. (2009) изучали применение дренажей в хирургии вторичной неоваскулярной глаукомы у пациентов с сахарным диабетом. Авторы пришли к выводу, что использование клапана Ahmed эффективно и может быть использовано у пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой [121].

    Существует несколько модификаций модели клапана Ahmed. Достоверного различия в уровне послеоперационного ВГД при использовании различных моделей клапана Ahmed авторы не получили. Модель «FP – 8» в два раза меньше по размеру и более удобна для имплантации, чем «FP – 7», так как требует меньшего пространства для имплантации. Поэтому отдается преимущество этой модели. Силиконовая модель клапана Ahmed лучше снижает ВГД (срок наблюдения 1 год), чем полипропиленовая. Но есть данные, свидетельствующие, что при использовании силиконового клапана осложнения отмечаются в 16,3% случаев, а при использовании пропиленового – не превышают 4,1% [158].

    В то же время в эксперименте было показано, что наименьшая воспалительная реакция при субконьюнктивальной имплантации кроликам пластинок из силикона и полипропилена отмечалась именно при имплантации силикона [137].

    Наряду с высокой эффективность, имплантация клапана Ahmed сопровождается рядом осложнений. Проведенные исследования 98 пациентов (112 глаз) Бикбов М.М. с соавторами показали следующие результаты. Появление гифемы в 13,4% случаев было связано с перепадом ВГД при вхождении в переднюю камеру и кровотечением из новообразованных сосудов. В 7,1% случаев отмечали гипотонию и избыточную фильтрацию ВГЖ через дренажную трубку под коньюнктиву с измельчанием передней камеры, что потребовало стягивания просвета дренирующей трубки швами. Отслойка сосудистой оболочки выявлена в 12,5% случаев, в том числе в 4,5% случаев потребовалось ее хирургическое лечение. В течение 1,5 года в результате истончения и рубцовых изменений коньюнктивы в 1 случае потребовалось удаление дренажа вследствие его обнажения, в 1 случае – репозиция клапана. Окклюзия просвета трубки наблюдалась в 3,6% случаев и требовала промывания [27].

    Такое осложнение как отек или декомпенсация роговицы может быть результатом прямого контакта между трубкой и роговицей. Если трубка касается роговицы, то следует провести ее репозицию [99, 172].

    По данным многих авторов установлен тот факт, что у всех людей с возрастом происходят необратимые процессы в роговице, проявляющиеся снижением плотности эндотелиальных клеток. Также по данным исследований выявлено, что у пациентов, страдающих глаукомой, независимо от возраста, происходит разрежение эндотелиального слоя роговицы при прогрессировании глаукомных процессов. Помимо этого, использование антиглаукомных препаратов усугубляет этот процесс [75, 96, 99, 100, 180]. По результатам исследований, была выявлена зависимость между стадией глаукомного процесса, а также количеством инстилляций гипотензивных препаратов. Изменения количества эндотелиоцитов имели статистически значимые отличия между начальной и развитыми стадиями (р=0,02 и р=0,003 соответственно), а также внутри продвинутых стадий глаукомы (р=0,03). Тенденция к разрежению эндотелия соответствует результатам, полученным Марченко Л.Н. и соавторами (2009), которые обнаружили уменьшение количества эндотелиальных клеток роговицы с прогрессированием глаукомного процесса. Разрежение эндотелиального слоя роговицы происходит на развитой стадии при увеличении длительности анамнеза заболевания, тогда как на далеко зашедших стадиях подобные преобразования характерны для пациентов при усилении гипотензивного режима [75].

    Диплопия может быть вызвана механическим сокращением экстраокулярных мышц. Если диплопия длительная и не корректируется, то следует убрать клапан [171].

    Также в редких случаях возможен некроз склерального лоскута и коньюнктивы и инфицирование полости глаза [158, 159].

    По выводам Baeetal K. (2012), инкапсуляция клапанов составляет от 2,5 до 29% при различных видах глаукомы. Анализируя данные зарубежных авторов, можно сделать вывод, что гипертензивная фаза наблюдается в среднем у 70-80% пациентов, и связана с фиброзированием [110, 172]. Формирование инкапсулированной подушки отмечается спустя 6 недель после операции, что приводит к рецидиву офтальмогипертензии [88].

    Nguyen Quang H. говорит о целесообразности использования трубчатых дренажей не только в хирургическом лечении рефрактерной глаукомы, но и как операцию выбора при первичной открытоугольной глаукоме [166].

    В последние годы все большее внимание офтальмохирургов привлекает шунт Ex-PRESS (Optonol Ltd., Израиль). Имплантат с системой введения Ex-PRESS разрешен к импорту, продаже и применению для лечения больных глаукомой на территории РФ с 7 мая 2009 года (регистрационное удостоверение № ФСЗ 2009/04320). Шунт Ex-Press рекомендован к использованию при рефрактерной глаукоме в работах Волковой Н.В., Юрьевой Т.Н., Куроедова А.В., Огородникова В.Ю., Ангелова Б.Д., Крячко Н.С., Асратян Г.К. и др. как самостоятельный дренаж, а также в комбинации с анти-VEGF препаратами, антиметаболитами, дренажами Глаутекс и Ologen [28].

    Название Ex-PRESS является аббревиатурой от Excessive Pressure Regulation Shunt System. Шунт изготавливается из высококачественной медицинской стали, характеризующейся биологической инертностью, благодаря чему ткани глаза, окружающие имплантат, остаются интактными, а воспалительная реакция в послеоперационном периоде обусловлена исключительно хирургической травмой.

    Металлическая основа дренажа с самого начала привлекала внимание ученых. Первые дренажи, представленные в работах De Wecker L., Chizzaro D., были из золотой и магниевой проволоки. Несмотря на первые неудачи в их использовании, металлические дренажи активно используются в лечении глаукомы.

    Шунт Ex-PRESS представляет собой бесклапанное устройство из нержавеющей стали длиной 2,64 мм, со скошенным заостренным кончиком. Внешний диаметр шунта 400 мкм, внутренний – 50 мкм. В стенке трубки рядом со срезом расположено дополнительное отверстие – вспомогательный порт. Вследствие этого, доступ внутриглазной жидкости из передней камеры внутрь дренажа осуществляется в двух взаимно перпендикулярных направлениях, что увеличивает эффективность фильтрации и препятствует возможной блокаде входных отверстий. Специальный выступ, напоминающий шпору, предназначен для правильной фиксации шунта в передней камере и предотвращения его самопроизвольной эксплантации. Наружный конец микрошунта снабжен плоской площадкой, обеспечивающей его правильное положение и фиксацию (рис.1). Вертикальный канал вдоль площадки и округлый паз создают дополнительное пространство для оттока водянистой влаги из полости шунта и формирования интрасклеральной щели, из которой жидкость перемещается под коньюнктиву, формируя фильтрационную подушку [42, 120].

    Первые имплантации шунта Ex-PRESS проводились в экспериментах на кроликах в 1998 г. В 2003 году стало возможным имплантировать шунт больным глаукомой.

    Показанием к имплантации Ex-PRESS шунта является исходно широкий профиль (43-45 градусов и более) открытого УПК или предварительное выполнение лазерной иридэктомии при узком УПК.

    Техника имплантации шунта отличается простотой. После отсепаровки коньюнктивы и формирования склерального лоскута визуализируется зона над склеральной шпорой в нижней части лимба, где инъекционной иглой диаметром 25G осуществляется предварительный парацентез. Шунт имплантируется с помощью инжектора (рис.2). Его внутренний отдел вводится в переднюю камеру глаза и фиксируется в правильном положении над дренажной зоной параллельно плоскости радужки, а наружная площадка помещается в склеральном ложе. Инжектор обеспечивает его контролируемое продвижение в момент имплантации [155].

    Эффективность фильтрации регулируется величиной и натяжением склерального лоскута, а также количеством швов на нем [120].

    Первые попытки имплантировать шунт Ex-PRESS под коньюнктиву не увенчались успехом в связи с большим процентом осложнений, включая эрозию коньюнктивы, протрузию дренажа, обструкцию дренажа и его дислокацию. По данным Dahan Е. и Carmichael T.R. имплантация шунта ExPRESS под склеральный лоскут относится к безопасным и эффективным методам хирургии глаукомы [146].

    Gavric M. с соавторами (2011) оценивали эффективность имплантации шунта. Среднее снижение ВГД через год составило 52,8%, а использование гипотензивных препаратов – 77%.

    Lankaranian D. с соавторами (2011) описали опыт имплантации шунта Ex-PRESS c предшествующей катарактальной или антиглаукомной операцией. Полный успех получен в 60% случаев, частичный в 24%.

    По данным Куроедова А.В. с соавторами в результате длительного наблюдения (от 1 до 6 лет) за пациентами, которым был имплантирован шунт Ex-PRESS, у 30% пациентов компенсация ВГД была достигнута с помощью дополнительного назначения местной гипотензивной терапии. Продолжительный гипотензивный эффект после имплантации Ex-PRESS шунта является несомненным преимуществом при выборе дренирующего устройства в качестве метода антиглаукомного хирургического вмешательства [64].

    Неоднократно в литературе описаны случаи успешного применения шунта Ex-PRESS при рефрактерной глаукоме после неуспеха предыдущих антиглаукоматозных операций [130], при РГ развившейся на фоне силиконовой тампонады [107], а также повторный случай имплантации шунта Ex-PRESS у пациента с далеко зашедшей стадией глаукомы [108].

    В то же время некоторые авторы отмечают наличие специфических осложнений. Наиболее распространенными осложнениями имплантации шунта Ex-PRESS являются послеоперационная гипотония, цилиохориоидальная отслойка, гифема. Однако частота встречаемости этих осложнений, присущих в целом всем антиглаукоматозным операциям, несколько ниже, чем после трабекулэктомии [185].

    Отмечаются и специфичные для дренажных устройств осложнения, такие как прорезывание шунта через склеральные лоскут (до 5%) и смещение его (до 1%). Также остается открытым вопрос небольших смещений шунта Ex-PRESS при проведении МРТ-исследования, а также влияния его на качество снимков [81].

    Высокая стоимость, наряду с известными осложнениями, ограничивает применение шунта Ex-PRESS в широкой офтальмологической практике.

    Разработка противоглаукомных дренажей из интактных материалов является перспективным направлением в хирургическом лечении глаукомных больных. Нерешенными остаются такие проблемы как гифема, гипотония, развитие ЦХО, прорезывание дренажа и его обнажение, процессы воспаления и пролиферации в послеоперационном периоде.