1.3. Эписклеральное пломбирование

    Для хирургического лечения отслойки сетчатки существует три подхода, в настоящее время используемых в клинической практике: склеральное пломбирование, витрэктомия и пневматическая ретинопексия [5, 10, 16, 32].

    Склеральное пломбирование включает в себя вдавление сетчатки в области разрыва с помощью склеральной пломбы, которая может быть локализована на ограниченном участке или распространяться на всю окружность глаза в случае множественных или гигантских разрывов. Имплантат, который может быть размещен эписклерально создает эффект склерального пломбирования, который приближает нейросенсорную сетчатку к пигментному эп ителию сетчатки. Расположение и глубину вдавления можно контролировать во время операции и надежно поддерживать в нужном месте с помощью подшивани я пломбы. В ходе наблюдения, имплантат постепенно окружается коллагеновой, жесткой и аваскулярной капсулой, которая, со временем, становится прозрачной [71, 84].

    В начале дизайн склеральной пломбы был довольно прост: по существу, хирургу был нужен элемент, который окружал бы глаз полностью или частично вдоль экватора глазного яблока, тем самым создавая вдавление, которое сближало бы нейросенсорную сетчатку с пигментным эпителием. Постепенно хирурги разработали новые формы элементов для того, чтобы улучшить исход операции. Почти 100 вариантов пломб доступно для офтальмохирургов в настоящее время [9, 12, 52, 179]. Эволюция продолжается и сегодня, так как разрабатываются новые хирургические техники, выявляются новые требования и предлагаются новые форм пломб для удовлетворения специфических требований.

    1.3.1. Фиксация пломб

    Бесшовное пломбирование позволяет избежать ряда осложнений, характерных для экстрасклеральных методов пломбирования [46]. Способ заключается в формировании интрасклеральных то ннелей по одному в каждом квадранте для фиксации эписклеральной пломбы. Силиконовая пломба толщиной 2,5 мм использовалась в качестве материала для пломбирования. Склеральные тоннели, расположенные по концам пломбы гарантировали, что она не сместится в боковом направлении. Существенным недостатком данной методики был высокий риск перфорации склеры при формировании тоннелей и выраженная травматичность самой операции.

    Использование биологических клеев в медицине в качестве альтернативы наложения швов впервые появилось на рынке в 1959 году. Последующие исследования ввели в практику изобутиловый 2-цианоакрилат в хирургии бесшовного эписклерального пломбирования для лечения отслойки сетчатки. В экспериментах на животных, клей, как представляется, хорошо переносится тканями глаза, но ввиду кратковременности фиксации, происходит миграция эписклеральных пломб. Обе группы исследователей пришли к выводу, что этот клей не подходит для использования в человеческом глазу .

    Был также предложен бутил-2-цианакриловый клей, использовавшийся для усиления мелких швов в склеральном вдавлении в глазах со стафиломой [ 67, 89].

    Sternberg P. Jr. с соавт. в 1988 году предложили бесшовный способ фиксации эписклеральных пломб с помощью полиметилметакрилатных ремней, которые фиксировались к склере октил-2-цианакрилатным клеем [50].

    Затем круговая пломба проходила через ремни, утягивалась, создавая вал вдавления. В 1999 году ряд авторов сообщил о применении октил-2- цианакрилатного клея у кроликов [72]. К склере с помощью клея фиксировались силастические (silastic) полукруглые пластыри, через которые в дальнейшем проводилась силиконовая пломба. В ходе эксперимент а было доказано, что в 92% случаев через 6 месяцев после операции силиконовая пломба была стабильна, без признаков дислокации. В остальных 8% один из трех поддерживающих пластырей отделился, но дислокации пломбы не наблюдалось. Стабильность пломбы до 6 месяцев после операции предполагает, что новый клей также может быть использован для бесшовной хирургии в случае склерального вдавления на 4-й стадии ретинопатии недоношенных.

    1.3.2. Постоянные имплантаты для эписклерального пломбирования

    К постоянным имплантатам для эписклерального пломбирования принято относить поливиол, полиэтилен, мягкие и твердые силиконовые пломбы, губчатые силиконовые имплантаты и гидрогели.

    В начале 1950-х годов Custodis E. имплантировал первую постоянную пломбу из поливиола для склерального вдавления [68, 69]. Поливиол представляет собой красный каучук, образованный и з винилового спирта, гуммиарабика и конго красного, который мож ет быть сжат над склерой примерно на половину от его первоначальной толщины; пломба удерживается на месте с помощью шелковых швов. С помощью поливиоловой нити, затянутой по окружности глазного яблока, создавалась новая «зубчатая линия», которая изолировала все дефекты сетчатки. При необходимости повторных вмешательств путем натяжения пломбы увеличивали вал вдавления. В течение следующих нескольких часов после операции эксплантат расширялся и, таким образом, создавалась высокая пломба, которая закрывала разрывы, сетча тка прилегала без дренажа субретинальной жидкости. Однако применение поливиола было приостановлено, поскольку он индуцировал серьезные тканевые реакции, такие как тяжелые склериты (инфекционное поражение склеры); кроме того, поливиоловые пломбы считались с лишком громоздкими и требовали большего количества фиксирующих швов. В дальнейшем разрабатывались методики, направленные на создание вала вдавления и устранение тракционного воздействия на сетчатку за счет сближения склеры и ретинальной ткани.

    В 1957 году Schepens C.L. впервые использовал полиэтиленовые трубочки в качестве сегментных и круговых имплантатов: размещались они или интрасклерально, или в экваториальной плоскости глаз ного яблока с резекцией склеры. Полиэтилен предпочтительнее из -за его легкого производства для изготовления трубочек различного диаметра. Кроме того, с хирургической точки зрения, шовный материал может легко размещаться в просвете трубочки для регулирования натяжения и высоты пломбы. Тем не менее, полиэтиленовые трубочки были очень жесткие и оказывали слишком сильное давление на глазное яблоко, поэтому для преодоления этих недостатков начали использовать тонкие трубочки (внешний диаметр до 2 мм), но они не обеспечивали достаточного эффекта продольного вдавления. Кроме того, жесткость полиэтиленовых трубочек увеличивалась в естественных условиях с течением времени и, узкая опорная поверхность трубочки в конечном счете вызвала эрозию склеры и сосудистой оболочки [17 5-179].

    В настоящее время силикон общепризнан материалом выбора в склеральном пломбировании из -за его превосходной биосовместимости, химической инертности и долгосрочной стабильности в естественных условиях. Силиконовые имплантаты хо рошо переносятся тканями глаза. Как правило, небольшая воспалительная реакция проходит в течение первых месяцев после операции, в то время как капсула вокруг имплантата без воспалительных клеток обнаруживается после длительного наблюдения [54, 72, 125]. Тем не менее, даже при тщательном соблюдении операционной техники и использовании имплантатов необходимой конструкции, имеются доказательства неблагоприятных реакций местных тканей в послеоперационном периоде, таких как: персистирующее воспаление, резкое повышение внутриглазного давления, истончение и эрозии склеры под имплантатом, экструзия в полость стекловидного тела, миграция имплантата, нарушения глазного кровообращения, диплопии, боль и ощущение инородного тела [57, 94, 137, 151, 153, 167].

    О первом использовании силиконовой пломбы в 1962 г. сообщает Girard L.J., который применил простой цилиндрический твердый элемент: его мягкость и эластичность преодолела проблему эрозии склеры, что было характерным признаком его предшественника – полиэтиленовой трубочки [94].

    Тем не менее, стержнеобразная форма элемента допускается только при очень локализованном вдавлении на глазное яблоко, тем самым ограничивая его реальное применение. Таким образом, был задуман нов ый дизайн плоских полос различной ширины и в 1965 году были предложены и испытаны в качестве элементов плоские силиконовые ленты [152]. Силиконовы е ленты устранили потребность в боковой поддержке, а их уплощенная конфигурации (толщина в пределах 0,5-1,0 мм) позволяла растягиваться лучше и более равномерно, чем трубочки под дейс твием внутриглазного давления. На сегодняшний день, наиболее распространенная ширина твердых силиконовых лент находится в пределах 2,0-2,5 мм; широкие силиконовые ленты (3-5 мм), в частности, указывают на то, что хирург хочет достичь широкого эффекта вдавления, например, в случае серьезной пролиферативной витреореретинопатии. В 1993 году Grey P.J., испытал модифицированную круговую ленту, обычно называемую силиконовым шнурком, которая характеризовалась наличием съемной сережки из нержавеющей стали на одном из концов ленты [97]. Она обеспечивала твердое место, для жесткой (надежной) фиксации ленты, не повреждая силикон и облегчая фиксацию круговой ленты вокруг глазного яблока либо интрасклерально через склеральные тоннели, либо эписклерально швами.

    Использование силиконовых круговых лент привело хирургов к разработке нового метода защиты элементов. На самом деле, если предыдущие полиэтиленовые трубочки могли скрепляться швами через просвет трубочки, то этот подход больше невозможно было применять с твердыми эл ементами силикона. Следовательно, были специально разработаны танталовые зажимы, чтобы удовлетворить эту потребность. Установлено, что эти металлические элементы, обладают высокой био совместимостью, пластичностью и менее громоздки, чем швы, что позволяет хирургу легко регулировать натяжение ленты. Кроме того, будучи немагнитным материалом, танталовые зажимы не вызывали проблем с выполнением МРТ -исследования. Другой способ фиксации ленты на месте, который был разработан Watze R.C. в 1963 году предполагает ис пользование круглых силиконовых втулок (канавок), с помощью которых концы круговой пломбы подсоединялись с противоположных направлений [198]. Первоначально силиконовые канавки были испытаны Regan C.D.J. с соавт. (1962) в комбинации с круговой лентой и оказались универсальным средством для создания различных конфигураций вдавления [165]. Как расширение концепции канавок, Schepens C.L. с соавт. (1958) предложили использовать круговые силиконовые «шины», имеющие канавку на своей внешней поверхности для размещения силиконовой ленты [175]. Силиконовые шины жестче, чем простые канавки, так как они изготовлены путем формования силиконового каучука в определенную форму, это является существенным преимуществом, так как можно придать такому имплантату внутреннюю кривизну, соответствующую глазному яблоку.

    Силиконовые шины, которые являются коммерчески доступными в различных конфигурациях (выпуклые, вогнутые и асимметричными), более оптимальны для лечения множественных разрывов сетчатки, расположенных на большом протяжении, и для противодействия витреоретинальным тракциям.

    В 1965 году Lincoff H. искал эластичный имплантат, который, как и поливиол, создаст необходимое вдавление, не повышая внутриглазное давление. Твердые силиконовые стержни были слишком жесткими, а пористые силиконовые губки были экспериментально проверены [133-134]. Тканевые реакции на силиконовые губки по существу были аналогичны наблюдаемым на твердые имплантаты. Радиально размещенные круглые или овальной формы губки были более эффективны при закрытии разрывов сетчатки, чем традиционные круговые имплантаты. Большие разрывы, о днако, можно рассматривать только с круговым пломбированием, для этой цели, овальную губку можно с успехом использовать в качестве круговой ленты соответствующей толщины, способной вы полнить обширное вдавление.

    Сегодня губки различной длины и диаметра являются коммерчески доступными. Следует подчеркнуть, что толщина губки постепенно уменьшалась в современных имплантатах, от 5-6 мм для традиционной губки до 2-3 мм для так называемой « половинной губки», чтобы свести к минимуму риск экструзии и последующей инфекции в месте имплантации [156]. Кроме того, слишком толстые губки вызывали проблемы глазной моторики после операции. Туннельные губки (с резьбой внутри по всей длине губки) были разработаны для кругового вдавления, что обеспечивало высокое и локализованное вдавление с незначительным изменением объема глазного яблока и сводило к минимуму риск миграции пломбы. Прод олговатые (или эллипсоидальные) губки подходили для техник, в которых нео бходима широкая пломба. Силиконовые губки также пытались имплантировать после пропитки антибиотиками, чтобы ограничить бактериальную колонизацию пломбы, но в дальнейшем было продемонс трировано, что в этом нет необходимости [161].

    Гидрогели представляют собой гидрофильные материалы, образованные из 3-мерных полимерных сеток. Наиболее широко используемым гидрогелем является метилакрилат-2-гидроксиэтил акрилат, или MIRAgel (Refojo, MIRA, Waltham, штат Массачусетс, США ). Гидрогели проницаемы для воды и обладают низким молекулярным весом. Их способность поглощать и затем медленно высвобождать водорастворимые антибиотики показало явное преимущество в сравнении с силиконовыми имплантатами.

    D' Hermies F. с соавт. в 1995 году доказали, что нерассасывающиеся материалы подвергаются герметизации и образованию капсулы после имплантации [73]. Гистологически капсулы имели волокнистую матрицу с фибробластами и несколькими воспалительными клетками. Гигантоклеточные гранулемы наблюдались практически во всех образцах капсулы гидрогелевого имплантата и в некоторых образцах силиконовых пломб.

    С начала 1970-х годов три типа гидрогелей – полиглицерил метакрилат (PGMA), поли2-гидроксиэтил акрилат (PHEA) и полиметилметакрилат-СО-2-гидроксиэтилметакрилат (MAI) – были широко испытаны в склеральном пломбировании [127-129], и MAI был коммерчески доступен под названием «Miragel» в течение нескольких лет. Гидрогели, благодаря их мягкости и легкости формирования в течение многих лет считались революционными материалами для склерального пломбирования. Некоторые авторы также подчеркнули потенциал гидрогелей выступать в качестве устройства для местного высвобождения гидрофильных лекарственных средств, что может быть дополнительным преимуществом по сравнению с твердыми силиконовыми имплантатами в борьбе с инфекциями [187]. После первоначального энтузиазма, однако, мно гие хирурги постепенно обнаружили, что гидрогелевые пломбы могут вызвать тяжелые среднесрочные и долгосрочные осложнения [109, 157, 167]. В частности, было установлено, что полиглицерилметакрилат недостаточно прочен при растяжении и демонстрирует тенденцию к фрагментации после набухания [127].

    Полиметилметакрилат-СО-2-гидроксиэтилметакрилат (MAI) имплантаты, которые могут быть размещены как интрасклерально, так и эписклерально, были использованы с целью содействия формированию сильной окружающей капсулы из соединительной ткани [72, 197]; хотя после 3 недель с момента имплантации обнаруживалась мягкая воспалительная реакция, после 3 месяцев почти не было воспалительных клеток [164]. Несм отря на их отличную биосовместимость, во многих случаях MAI-пломбы подлежали удалению из-за непреходящего ощущения инородного тела, ограничения подвижности и выраженного болевого синд рома [73]. Эти недостатки были связаны с перерасширением имплантата: Oshitari K. с соавт. (2003) сообщили, что в поперечном сечении площадь имплантата MAI может увеличиться почти в два раза из-за чрезмерного набухания [157]. К тому же, экспериментальные исследования, проведенные на кроликах и человеке, показали, что MAI -имплантат окружен капсулой из соединительной ткани, и внутренняя поверхность этой капсулы состоит из гидрогеля и инородных тел, что вызывало фрагментацию материала [72, 198]. Поэтому MAI-имплантаты также постепенно прекратили использовать, в частности, в связи с деградацией пломбы и рыхлостью, развивающейся примерно через 10 лет, как сообщили несколько исследователей [49, 109, 167].

    В 1937 году хлопковый марлевый тампон был использован для временного склерального вдавления с целью сближения сетчатки с хориоидеей: это считается первой процедурой склерального вдавления, но тканевая реакц ия на материал не изучалась [112]. В 1958 году Arruga H. провел испытания нейлоновых нитей, коммерчески известных как «Supramid». Нейлоновые нити были созданы для устранения недостатков полиэтиленовых трубочек [46].

    Следует подчеркнуть, что эти нити исполь зовались не как пломба, а для ушивания стенки глаза, чтобы создать склеральный вал, который затем создаст эффект вдавления склеры. Arruga H. и Witschel H. наблюдали умеренную воспалительную реакцию вокруг имплантата, но материал может вызвать также эрозию склеры, тем самым приводя к проникновению под сосудистую оболочку (так называемый « синдром струны») [46, 204]. Коммерчески доступные полиэфирные пломбы (Mersilene®) с шириной ~ 5 мм, были также испытаны в качестве материалов для склерального пломбирования [95, 116-117]. Такие имплантаты, как правило, хорошо переносились тканями, но в некоторых случаях имели место эрозии склеры. В большинстве случаев хирурги выбирают полимерные материалы для склерального пломбирования из-за их легкого производства, обработки и универсальности в ходе хирургического вмешательства. Необычный подход предложил в 1977 г. Gloor B.P., который осуществлял склеральное вдавление глазного яблока с помощью эписклерально помещенной серебряной застежки [95]. После 6 месяцев, однако, было необходимо удалить застежку, во избежание значительных деформаций глазного яблока из -за слишком высокого эффекта вдавления.

    1.3.3. Резорбируемые имплантаты для эписклерального пломбирования

    Широкий спектр рассасывающихся материалов биологического и синтетического происхождения был протестирован для достижения временного эффекта вдавления склеры. Биологические материалы , полученные из тканей человека или животного, могут быть использованы для изготовления трансплантатов (аутотрансплантатов, аллотрансплантатов и ксенотрансплантатов). При правильной обработке они могут быть использованы для получения коллагена или фибрина. Б иологические материалы имеют некоторые проблемы, такие как ограниченная д оступность и заболеваемость на месте забора аутологичных тканей и, как результат, риск передачи заболевания (например, вирусных инфекций). Кроме того, скорость резорбции таких материалов может сильно варьироваться в зависимости от их происхождения. Синтетические полимеры, которые в последнее время вновь привлекли интерес исследователей, могут успешно преодолеть большинство проблем, типичных для биологических трансплантатов.

    Аутотрансплантат сухожилия возможно применять при условии, что вдавление осуществляется в течение 3-4 месяцев с хорошей переносимостью ткани [105]. Аутологичные трансплантаты из височной мышцы и латеральной фасции вызывали минимальные гистологические ответы, без воспалительной реакции [62, 149].

    Скрученную склеральную ткань от донора помещали эписклерально для создания вдавления на несколько месяцев. Наблюдалась умеренная и локализованная воспалительная реакция, без токсичности или некроза окружающих тканей. Вал вдавления стал постепенно уменьшаться и, наконец, исчез в течение примерно 8 месяцев - 1 года [64, 91].

    Лиофилизированная склера с гистоакриловым клеем также была протестирована, и это вызывало только локальную воспалительную реакцию с хорошими клиническими результатами [166, 197].

    Твердая мозговая оболочка была применена Winter R. с соавт. (1988) у 76 пациентов, какие-либо осложнения, связанные с материалом, отсутствовали [203]. Weissgold D.J. с соавт. (2001) успешно использовали трупный перикард для склерального пломбирования [200]. Кожа в качестве эписклерального и интрасклерального имплантата по Chien Y.T. (1978) и Zeng S.Q. (1992) показала хорошие клинические результаты: местные реакции были незначительными и хорошо переносились в большинстве случаев, хотя было несколько пациентов, у которых наблюдались серьезные воспалительные осложнения [61, 211].

    Донорский коллаген, полученный от крупного рогатого скота, был использован в виде листов и размещен интрасклерально по L'Esperance F.A. [122]. Эффект вдавления сохранялся неизменным в течение 6-8 недель, затем начал уменьшаться и, в конечном итоге, исчезал примерно через 10 месяцев; было обнаружено, что этот материал стал частью окружающих тканей. Совсем недавно, Wu W.C. с соавт. (2008) получили и испытали коллаген-гликозаминогликановые полимеры в качестве материалов для склерального вдавления с перспективными клиническими результатами [208].

    Желатин получают путем частичного гидролиза коллагена из животных тканей, таких как кожа или кости. Обычно используется для склерального вдавления в виде листов регулируемой ширины и толщины в пределах 0,5-1,0 мм [50, 92, 115, 190, 202]. Многие хирурги находят желатин универсальным и подходящим в качестве материала для пломбирования из -за своей простоты формирования для выполнения широкого спектра конкретных хирургических техник. Однако желатин имеет и некоторые недостатки. Например, его необходимо гидратировать перед имплантацией в течение 1 часа, что приводит к значительному увеличению времени работы. Основная проблема, связ анная с использованием желатина – это сохранение правильного положения пло мбы. В исследованиях показано, что материал оставался в течение 1-2 месяцев, а затем полностью исчезал примерно через 6 месяцев, но уже через 3-4 недели имплантат начинал смягчаться и фрагментироваться. Существует два разных пути для транссклерального дренирования желатина и, как результат, его резорбции: было обнаружено, что желатин покидает супрахориоидальное пространство через перисосудистое и периневральное пространство сосудов и нервов склерального происхождения. Кроме того, желатин может вызывать умеренную, но стойкую воспалительную реакцию в тканях глаза. Тем не менее, она была локальная и никаких повреждений склеры, сосудистой оболочки или сетчатки не было обнаружено [51, 75, 111].

    Фибрин использовали в виде стержня (диаметр 0,6, 0,8 или 1,1 мм) или губки и помещали интрасклерально . Вал вдавления сохранялся только до 1 месяца после операции, и клинические результаты были не очень хорошими.

    На самом деле, воспалительная реакция была умеренной – гистологические оценки, проведенные после 12 дней, показали незначительное количество гигантских клеток воспаления вокруг имплантата, но сетчатка оставалась частично отслоенной, демонстрируя тем самым недостаточную эффективность такой пломбы [99, 205].

    Полиуретановые губки были использованы Kothe H.W. с соавт. (1985) экспериментально у кроликов и клинически применялись у человека [120, 121].

    В обоих случаях последующие исследования показали наличие и рост фиброцитов после 24 недель с момента имплантации. Тем не менее, структура пломбы оставалась хорошо различима и после 48 недель. В общем, полиуретановая губка считается постоянным имплантатом, хотя данный материал, как известно, медленно, но рассасывается [194]. У большинства пациентов, после 72 недель она хорошо переносилась и не наблюдалось воспаления. Однако полиуретановая губка часто оказывала слишком сильное вдавление, тем самым вызывая значительное повышение офтальмотонуса в послеоперационном периоде [121].

    Foulds W.S. с соавт. в 1988 году протестировали на основе уретана полимер в качестве супрахориоидальной пломбы: острая воспалительная реакция наблюдалась через несколько часов, а также отмечалось наличие макрофагов в месте имплантации после 10-месячного периода наблюдения. После 13 месяцев вещество исчезло, но было обнаружено локальное истончение склеры и фиброз хориоидеи [90].

    1.3.4. Осложнения эписклеральной хирургии

    По данным ряда авторов, эписклеральное пломбирование вызывает увеличение осевой длины глаза, в сред нем, на 0,99 мм и связанную с этим индуцированную близорукость – на 2,75 диоптрии. Индуцированный астигматизм был более вероятен у пациентов, перенесших эписклеральное пломбирование склеры, но это не было связано с использованием радиальных пломб [57]. Дальнозоркость и гиперметропический астигматизм могут произойти, предположительно, за счет сокращения передне-задней оси глазного яблока после того, как производилась резекция склеры. Эписклеральное пломбирование с использованием круговой пломбы, как правило, приводит к увеличению близорукости и миопического астигматизма [56]. Некоторые авторы сообщили о высоких степенях неправильного астигматизма, который сохраняется в течение 6 месяцев после имплантации радиально ориентированных эписклеральных губок, по другим данным – значимый астигматизм отсутствовал.

    Было доказано, что изменения рефракции присутствуют у всех пациентов после трех различных типов эписклер ального пломбирования [185].

    Эти изменения обычно возникают через 1 месяц после операции и сохраняются в течение 6 месяцев. Статистический анализ не выявил существенных различий между результатами, полученными через 3 и 6 месяцев после операции. Кроме того, не было обнаружено статистически значимой разницы в частоте индуцированной близорукости между факичными и афакичными глазами.

    Средний сферический эквивалент изменился в среднем – на 1,00 дптр на глазах с круговой пломбой (группа 1), на -1,50 дптр на глазах с круговой пломбой в сочетании с витрэктомией (группа 2) и на -2,93 дптр на глазах с круговой пломбой в сочетании с дополнительными сегментами (группа 3). Среднее изменение в рефракционном цилиндре было 0,11 дптр в группе 1, 0,07 дптр – в группе 2 и 0,66 дптр – в группе 3. Кератометрия продемонстрировала значительный индуцированный астигматизм, связанный с использованием дополнительных сегментов. Что касается осевой длины глаза, среднее увеличение составило 1,29 дптр в рефракции и 0,53 мм осевой длины. Величина повышения осевой длины зависит от высоты круговой пломбы. Изменения в рефракции постепенно уменьшались в течение 6 месяцев наблюдения, и составляли от -0,50 до -1,00 дптр. В большинстве случаев индуцированные изменения формы роговицы сохраняются до 6 месяцев после опер ации в неправильной и асимметричной конфигурации. Индуцированные изменения формы роговицы постепенно уменьшаются с течением времени. Таким образом, эти результаты подразумевают, что с егментарное пломбирование может вызвать астигматизм, и этот эффект был бо льше, когда пломба была помещена ближе к роговице [185].

    Brockhurst R.J. с соавт. (1958) сообщают о таком осложнении, как образование кальцификатов в месте нахождения эписклеральной с иликоновой пломбы [175]. Анализ обнаруженных депозитов установил, что они образованы из фосфата кальция. Точный механизм, ответственный за кальцификацию на силиконовом материале, неизвестен.

    Hammersley J. в 2009 году был проведен анализ результатов и осложнений после удаления склеральных пломб [103]. Вне зависимости от первопричины удаления пломбы, было установлено, что 94% пациентов испытывают облегчение от боли, дискомфорта и/или ощущения инородного тела. У пациентов с диплопией произошло разрешение симп томов двоения.

    По-прежнему, одним из самых грозных осложнений хирургического лечения РОС остается ятрогенная перфорация глазного яблока. Данное осложнение происходит примерно в 5% случаев при наложении эписклеральных швов для закрепления пломбы [85].

    Присутствие шовного материала связано с риском инфицирования, что может, в свою очередь, приводить к экструзии пломбы [192].

    Manuela R. с соавт. в 1978 году установили, что силиконовые губки необходимо удалять чаще, чем пломбы из твердого силиконового каучука (0,6%) или MIRAgel (1,3%) [102, 146]. Большинство авторов согласны, что острая инфекция встречается чаще при использовании силиконовых губок.

    Yoshizumi M.O. и др. (1983) проанализиро вали случаи эрозии склеры при эписклеральном пломбировании в лечении отслойки сетчатки на 728 глазах в течение последних 25 лет [209]. Были изучены следующие виды имплантатов: полиэтиленовые трубки, твердые силиконовые имплантаты и желатиновые имплантаты. Применение твердых силиконовых имплантатов вместо полиэтиленовых трубок з начительно снизило, но не устранило проблему эрозии. Эрозия произошла в 62,3% случаев с полиэтиленовыми трубками и в 3,8% – с силиконовыми имплантатами. Осложнениями в результате эрозии склеры были субретинальное кровоизлияние, гемофтальм, отслойка сетчатк и. Эрозия является проблемой, которая может проявиться до 20 лет после эписклерального пломбирования. Экструзия имплантата является нечастым осложнением, как правило, вызванное плохим закрытием теноновой оболочки и конъюнктивы, но также может быть вызвана инфекцией и дефицитом витамина С [63, 153, 171]. Протрузия пломбы может привести к гипотонии, кровоизлиянию в стекловидное тело и эндофтальмиту [85, 193].

    Tolentino F.I. в 1981 году описал случай гнойного выпота хориоидеи, произошедшего после процедуры эписклерального пломбирования у пациента с сахарным диабетом. Эпидермальный стафилококк был выделен из супрахориоидальной жидкости. Несмотря на интенсивную системную периокулярную и местную терапию с антибиотиками и кортикостероидами, зрение восстановить не удалось [192].

    Орбитальный целлюлит – редкое осложнение и может быть сведено к минимуму путем тщательной предоперационной подготовки [49].

    Argyrios C. с соавт. (1996) установили, что постоперационная ишемия обусловлена сдавлением задней длинной цилиарной артерии и хориоидальных сосудов [59]. Ишемия заднего сегмента глаза после циркляжа была описана как очень редкое послеоперационное осложнение, как полагают, вызван ное венозной обструкцией хориоидеи. Хронический болевой синдром, длящийся много месяцев, вызван чрезмерной затяжкой эписклеральной пломбы, пережатием задних длинных цилиарных нервов и связан с деформацией глазного яблока в виде «песочных часов» и индуцированной близорукость ю ввиду относительного удлинения глазного яблока.

    Небольшие твердые силиконовые имплантаты имеют меньшую тенденцию вызывать косоглазие, чем большие губки. Диплопия после эписклерального пломбирования, как правило, временное явление, но, как сообщается, с частотой около 4% сохраняется в течение всей жизни [170, 180].

    Косоглазие также может быть вызвано прямым повреждением глазодвигательных мышц или нервов во время операции или периокулярной инъекцией анестетика [113, 182]. Косоглазие, возникающее после эписклерального пломбирования, способно разрешиться самостоятельно [87,170], но в 5-25% случаев сохраняется долгосрочно [113]. Стоит отметить, что косоглазие может возникать на сенсорной основе после перибульбарной анестезии и из -за механических факторов, связ анных с имплантацией склеральной пломбы [87, 139].

    Вторичная глаукома наблюдается редко, тем не менее, закрытие угла передней камеры может произойти, если имплантат расположен слишком кпереди, является чрезмерно затянутым или контактирует с вортикозными венами, вызывая цилиохориоидальный блок [59]. Это обычно происходит в пределах нескольких дней после операции.