1.3. Эволюция диагностических методов исследования анатомических отклонений и функциональных нарушений статуса слезного аппарата

    Самым древним и самым неинвазивным методом оценки состояния слезной, как и любой другой, системы организма является обстоятельная беседа с пациентом: выяснение жалоб и истории заболевания.

    Выражение немецкого клинициста Hermann Nothnagel: «Хорошо собранный анамнез – половина диагноза» [104] – можно с уверенностью отнести к проблеме общения с пациентами дакриологического профиля, для которых наиболее характерными являются жалобы на слезотечение, слезостояние и гнойное отделяемое. Для оценки эпифоры ряд авторов использует так называемую шкалу P. Munk [13; 93; 201; 320; 365], предполагающую градацию степени слезотечения в баллах: 0 баллов – слeзотечения нет; 1 балл – редкое слезотечение, требующее вытирания слезы менее 2 раз в день; 2 балла – слезотечение, требующее вытирания слезы 2–4 раза в день; 3 балла – слезотечение, требующее вытирания слезы 5–10 раз в день; 4 балла – слезотечение, требующее вытирания слезы 10 раз в день, или постоянное слезотечение. Шкала Munk дала возможность статистически обработать вербальные данные пациентов до и после лечения [346; 313; 358; 366]. Очевидно, что слезотечение не является единственной жалобой пациентов с дакриостенозом. Более того, такие проявления заболевания, как слезостояние, изменения во внутреннем углу глаза, слизисто-гнойное отделяемое из глаза, причиняют больше беспокойства и в значительно большей степени снижают качество жизни.

    Наружный осмотр глаза и зоны расположения слезных органов, наряду со сбором анамнеза, также древен и, что важно, не предполагает какой-либо травмы. Кроме пальпаторных тестов, все вышеперечисленное как раньше, так и в настоящее время являлось основой при обследовании пациентов со слезным дисбалансом. Проблема ценности некоторых видов диагностических проб (Schirmer, Norn, Jones), получивших распространение в прошлом столетии, вызывает в последние годы все больше дискуссий ввиду существенной зависимости их результатов от корректности проведения. При этом значение их очевидно, так как данные пробы имеют множество модификаций и не предполагают инструментальной инвазии [286; 329; 361]. Кроме того, они имеют большое значение для дифференциации эпифоры от лакримации, слезотечения, не связанного с нарушением слезооттока.

    Большое значение для объективной оценки результатов лечения как «сухого», так и «мокрого» глаза приобретает менискометрия. История этого метода связана с попытками исследователей измерить высоту слезного мениска, а точнее часть слезного ручья, возвышающегося над свободным краем нижнего века в силу поверхностного натяжения слезы. [94; 327; 358; 274]. Использование красителей, которые инстиллируют в конъюнктивальный мешок, облегчает такую менискометрию, но стимуляция рефлекторного слезотечения вследствие раздражающего действия красителей и (или) света щелевой лампы, а также различная по времени экспозиция открытой глазной щели снижают ценность таких измерений в качестве объективного теста успешности лечения [352]. Для повышения объективности методики J. Francis с соавт. использовали видеофиксацию, исключившую перечисленные недостатки, и отметили, что видеодакриоменискометрия имеет большое диагностическое значение [398]. Последние достижения, поставившие определение метрических показателей слезного мениска в один ряд с наиболее информативными и при этом малоинвазивными методами диагностики слезной дисфункции, представлены в работах, касающихся использования для этих целей оптической когерентной томографии переднего сегмента глаза [380; 359; 222]. Поначалу метод был оценен при исследовании гипопродукции слезы вследствие синдрома «сухого глаза» [281; 219], а затем ОКТ-менискометрию стали выполнять как контрольный тест у пациентов с дакриостенозами до и после проведения им консервативного или хирургического лечения [222; 372; 355; 381], а также в связи с другими патологическими процессами, приводящими к стойкой эпифоре [379]. При этом, как правило, вычисляют высоту и глубину слезного мениска [110; 150], что затрудняет сравнительный анализ. Также не определены условия проведения исследования, имеющие важное значение. И. Е. Панова с соавт. описывают проведение лакримальной менискометрии с помощью оптического когерентного томографа RT-Vue-100-2 (Optovue, США): «Условия проведения исследования были стандартизированы; на полученном снимке нижнего слезного мениска в самой низкой точке определяли 2 условные величины: высоту слезного мениска – наибольший отрезок, проведенный от точки соприкосновения слезной жидкости с роговицей к точке соприкосновения слезной жидкости с краем века; глубину – отрезок, проведенный от точки соприкосновения роговицы и края века к середине интерфейса «слеза–воздух» (Park D. c соавт.) [150, 340]. Этой же методики в своей работе придерживаются Е. Л. Атькова с соавт. Ими же было доказано, что «условная глубина слезного мениска является более адекватным измерением для оценки дренажной функции слезоотводящих путей, чем его условная "высота".

    Вместе с тем было показано, что значение коэффициента нижнего слезного мениска не зависит от выраженности слезотечения, поэтому этот критерий не может быть применен с диагностическими целями. Таким образом, морфометрия нижнего слезного мениска с измерением его "глубины" адекватна и достаточна для мониторинга состояния дренажной функции. В то же время разброс морфометрических значений, в особенности у пациентов с высокой степенью выраженности слезотечения, не позволяет использовать этот критерий в качестве единственного при оценке недостаточности функции слезоотведения» [149]. Очевидно, что метод нуждается в совершенствовании и конкретизации условий.

    Осмотр собственно слезоотводящих путей традиционно начинают со слезных точек: их локализации, формы, размеров, наличия включений, состояния слизистой их видимой внутренней части и конъюнктивы вокруг них. Большое внимание самой проксимальной части слезоотводящего тракта посвящено в работах M. B. Kashkouli c соавт., A. Bukhari, M. J. Ali c соавт. и др. [281; 225; 255; 306; 325; 367]. Часть авторов отмечают, что, несмотря на диагностическую значимость соответствия параметров слезных точек объему и току слезных ручья и озера, нет представления о стандартных параметрах этих образований и баланс между слезопродукцией и слезоотведением определяется не только морфометрическими данными. Попытки использовать для исследования анатомо-физиологических характеристик слезных точек УЗИ и ОКТ позволили лишь документально фиксировать эти данные [277; 335; 261; 211; 230]. При этом часть исследователей рекомендуют заполнять для измерения просвет точки вязкоэластичными растворами, другие же при замерах прибегают к растягиванию века по горизонтали, что неминуемо искажает реальную картину. Измерение просвета слезных точек при помощи маркированных зондов выглядит более логичным [13], однако выраженный стеноз на этом уровне делает такое измерение зачастую невозможным. В связи с этим полезно с диагностической точки зрения выполнение пальцевой компрессии на область внутреннего угла глазной щели (проба рефлюкса, обратного выдавливания). Появление или отсутствие в просвете слезной точки слизисто-гнойного, творожистого, прозрачного вязкого секрета, примеси крови, опорожнение эктазированного слезного мешка в полость носа или через наружный свищ позволяют конкретизировать план дальнейшего обследования и тактику лечения [278; 193].

    Среди рутинных методов исследования функционального состояния слезных путей наименее инвазивными зарекомендовали себя «цветные пробы», первая из которых, канальцевая, или слезовсасывающая, служит для оценки проходимости и присасывающей функции горизонтальной части СОП [404]. Ее методика заключается в инстилляции в конъюнктивальный мешок нескольких капель красящего вещества и последующее наблюдение за восстановлением обычной окраски конъюнктивы глазного яблока [251; 234; 351]. Отечественные авторы предпочитают в этом качестве использовать 1–5% раствор колларгола, зарубежные – 1–2% раствор флюоресцеина [22; 154; 259]. Пробу также предлагают дополнить компрессией на слезный каналец, из которого в норме выделяется порция красителя, не успевшего или по причине блока на уровне вертикального колена СОП неспособного переместиться в полость носа [260]. Трактовка результатов данной пробы отличается в работах разных авторов [179; 289]. Большинство из них придерживаются мнения, что при положительном результате краситель должен исчезнуть из конъюнктивального мешка по истечении максимум 5 минут. Остатки красителя можно также оценивать в баллах, что дополняет канальцевую пробу и делает ее еще более пригодной для сравнительной статистики [414; 415]. При этом не вызывает сомнений относительная субъективность такой оценки.

    Носовая проба с красителем, известная как проба Jones, позволяет убедиться в проходимости, полной или частичной, всего слезоотводящего тракта. Два варианта пробы отличаются тем, что при тесте Jones I наблюдают за появлением красящего вещества после инстилляции его через 3–10 минут, время, которое, в зависимости от положения пациента, температуры и влажности окружающей среды принимают за норму. Тест Jones II проводят сразу после получения отрицательного результата предыдущей пробы путем введения в СОП через шприц с канюлей физиологического раствора. Если и в этом случае краситель не обнаруживают в полости носа, то обе пробы считают отрицательными и фиксируют отсутствие как активного, так и пассивного слезоотведения [321]. В последние годы, несмотря на появление новых, более точных и объективных методов определения проходимости слезных путей, продолжается поиск усовершенствования носовой пробы [204; 202; 357]. Варьируют вид и количество красящего вещества, способы его обнаружения в полости носа (от ватного тампона, введенного в нижний носовой ход, ультрафиолетовой подсветки при использовании раствора флюоресцеина до эндоскопического наблюдения), а также замены красителей на инстилляции растворов антибиотиков, имеющих горьковатый вкус [236; 144]. В этом случае пациент сам может почувствовать привкус препарата. Актуальность проб Jones сохраняется прежде всего по причине отсутствия значительной инструментальной инвазии при выполнении и их предельной простоте [355; 357]. Отсутствие при проведении «цветных проб» возможности дифференцировать лакримальную обструкцию по причинно-следственным признакам, локализации, протяженности и степени [410; 296] требует выполнения других видов обследования, наиболее важными из которых являются диагностические промывание и зондирование. Имеющие еще более раннюю историю возникновения [214; 345; 271] они не утратили своего значения и до сих пор чрезвычайно распространены для определения уровня и степени лакримальной обструкции. Канюли и зонды, предназначенные для этих целей, продолжают совершенствовать и с успехом использовать в офтальмологической практике [240; 300; 297; 279; 290].

    Методика промывания слезных путей в основном стандартна, но имеет некоторые отличия, касающиеся целесообразности анестезии этой процедуры, жидкостей и их объемов, используемых для диагностического промывания, а также размеров и формы канюль. Чаще используют физиологический раствор комнатной температуры, вводимый в верхний или нижний слезные канальцы через шприц с прямой или изогнутой под углом 15–20º канюлей диаметром 0,4–0,6 мм в зависимости от размеров слезной точки [401]. Интерпретация результатов исследования логически проста: свободное попадание жидкости в носоглотку при незначительном давлении на поршень шприца говорит о свободной проходимости слезоотводящих путей, наличие частичной непроходимости требует усиления давления на поршень, при этом возникает регургитация жидкости в конъюнктивальный мешок. О наличии обструкции слезных протоков свидетельствует отсутствие жидкости в носоглотке при попытке их антеградного промывания, при этом регургитация жидкости с примесью слизисто-гнойного отделяемого и появление выпячивания в области слезного мешка характерны для непроходимости дистальных отделов СОП. Регургитация чистой жидкости через парный слезный каналец говорит о вероятной непроходимости на уровне устья канальцев, при более проксимальной канальцевой обструкции рефлюкс промывной жидкости происходит через слезную точку, в которую введена ирригационная канюля шприца [193]. В. Любавска с соавт. в литературном обзоре, касающемся темы диагностики лакримальной обструкции, указывает на недостаточную информативность промывания слезоотводящих путей [113]. Так, при многоуровневой непроходимости по результатам данного теста возможно судить лишь о первом уровне обструкции.

    К зондированию, по мнению ряда авторов, прибегать нужно с осторожностью, учитывая, что оно лидирует по количеству возможных осложнений [38; 308]. При этом нельзя не согласиться с тем, что этот метод полезен, особенно при комбинированных стенозах, начинающихся с канальцевой непроходимости [362]. В этих случаях бывает полезно использование схемы: промывание – зондирование – промывание [341]. Для зондирования используют разноразмерные зонды Зихеля и Боумена. При зондировании канальцев необходимо убедиться, что зонд, не встречая по своему ходу мягкотканных препятствий (так называемый soft stop), упирается в медиальную стенку слезного мешка (hard stop). Следует помнить, что формирование «ложного хода» в случае недостаточно деликатного зондирования может создать искаженное представление о результатах исследования [210; 364; 283].

    Около 100 лет назад в России Ф. С. Бокштейном и Б. Л. Поляком впервые была описана рентгенография слезных путей с контрастированием азотнокислым висмутом в смеси с вазелиновым маслом. Так стало возможным точное определение уровня непроходимости слезоотводящего тракта, размеров, формы и дефектов заполнения составляющих его частей, соотношения с окружающими структурами носа [31; 143]. В основу первых отечественных методик были положены работы A. Ewing и A. Szily [254; 377], представленных в начале прошлого века. Позже для контрастирования применяли йодсодержащие препараты. Данный вид диагностики, сочетая в себе высокую информативность и минимальную травматичность, ограничен лишь рисками аллергических реакций на компоненты контраста, присущими всем лучевым методам исследования, и исходным состоянием больного как местного, так и общесоматического свойства. В основном описание показаний, противопоказаний к проведению рентгенографии, схемы укладки больного для исследования в двух, иногда трех проекциях, время выполнения контрольных снимков и способы их толкования схожи и представлены во многих, в том числе современных, публикациях [59; 43; 153; 41; 189; 241]. Основными недостатками дакриорентгенографии являются: относительно большая лучевая нагрузка (0,1–0,4 мЗв), плохая визуализация мягкотканных структур в исследуемой зоне и недостаточная в местах наложения костных образований, отсутствие информации об отделах СОП, расположенных дистальнее места окклюзии [371; 115]. До наступления эры компьютерной и магниторезонансной томографии рентгенография слезоотводящих путей получила широкое применение, дав начало некоторым своим модификациям: стереодакриоцистографии, дакриоцистографии с зонографией, рентгенокинедакриоцистографии, дакриоцистографии с числовым вычитанием, крупнокадровой флюорографии, макродакриоцистографии, дистензионной макродакриоцистографии, по разным причинам не сохранившим своей актуальности к настоящему времени [76; 280; 130; 42; 314; 38]. Значительно более перспективным для развития рентгенографии СОП стало внедрение, по примеру других областей медицины, в дакриологическую практику цифровой рентгенографии [232], позволившей снизить лучевую нагрузку примерно в 10 раз, сформировать базу исследований для динамического контроля и компьютерной обработки данных [287]. Несмотря на бесспорные преимущества цифровой рентгенографии, она пока не заняла значительного места в структуре диагностических мероприятий при дакриостенозах и их осложнениях.

    Отчасти это стало обусловлено широким распространением на современном этапе различных вариантов томографии, ставшей «золотым стандартом» диагностики внутричерепных, орбитальных и носовых структур [268; 394]. И если на начальном этапе высокая разрешающая способность томографических срезов в коронарной и аксиальной проекциях позволяла получить представление о размерах, топографии и некоторых особенностях содержимого полостей слезных протоков, окружающих их назальных образований, то компьютерная обработка данных с трехмерной реконструкцией и системами навигации привнесли детализацию зоны, вовлеченной в патологический процесс [287; 95; 266; 115; 169]. Развитие данного направления открыло новые возможности и для своевременной диагностики новообразований этой локализации [406; 106].

    Основным достоинством КТ, по мнению большинства авторов, является получение информации о сочетанной патологии и взаимотопографии слезоотводящих и носовых структур, наиболее важными из которых признают те, что находятся в непосредственной близости от слезного мешка и носослезного протока: орбита, клетки решетчатого лабиринта, СНР, ННР и крючковидный отросток [387; 113; 29; 115]. С помощью КТ авторы на дооперационном этапе рекомендуют оценивать размеры СМ, НСП, толщину костных стенок ямки слезного мешка, характер анатомических девиаций СОП и окружающих их образований [389; 363; 7; 60]. Особое значение проведение КТ приобретает при травматических повреждениях зоны предстоящей операции из-за порой значительных и трудно выявляемых другими методами костных деформаций [97; 126; 60; 95]. Методика проведения КТ стандартна, но из-за ограниченных размеров зоны исследования представляет определенные трудности для рентгенолога и требует детализации поставленной перед ним задачи. Сканирование следует выполнять, используя шаг 1–2 мм в коронарной проекции от преддверия носа до клиновидной пазухи и шаг 3–5 мм в аксиальной проекции от уровня верхнего отдела лобных пазух книзу до твердого неба. Параметры проведения исследования: центр окна +600 HU, спектр окна – 4000 HU [91]. Целесообразность использования контраста при проведении КТ до сих пор дискутабельна: по мнению одних авторов, контрастирование СОП обладает дополнительной информативностью при соблюдении некоторых требований, заключающихся в применении водорастворимых йодсодержащих препаратов, исследовании после непродолжительной экспозиции (3–5 минут) после введения контрастного вещества и, в случаях сохранения частичной проходимости СОП, добавлении в него вязкоэластических компонентов, например поливинилового спирта [95; 147; 13]. Е. Л. Атькова с соавт. провели ряд исследований, направленных на использование КТ с контрастированием для детальной визуализации строения устья НСП, в результате которых выявлено совпадение анатомических и томографических данных о распространении типов окончания НСП [72]. Сторонники КТ без введения контраста указывают на ухудшение при использовании контрастного вещества визуализации канальцев, искажение формы и размеров слезоотводящих структур и получение в итоге ложных данных из-за повышения давления в слезных протоках, приводящего к их временному расширению [144; 369]. Есть также предложения контрастирования путем инстилляции препарата в конъюнктивальный мешок вместо традиционного канюлирования [269; 99].

    Основными недостатками компьютерной томографии чаще называют отсутствие принципиально важной для дакриопатологии качественной визуализации мягкотканных образований, невозможность судить об изменении функции слезоотведения и значительную лучевую нагрузку в 0,99–2,1 мЗв [226; 369]. Совмещение протоколов других видов исследования с данными КТ может позволить определить одновременно анатомические и физиологические изменения СОП, примером этого служит симультанный метод однофотонной эмиссионной КТ, совмещенной с рентгеновской КТ [131].

    Для снижения дозы ионизирующего излучения примерно в 4 раза полноформатную КТ было предложено заменить конусно-лучевой, получившей широкое распространение для исследования в челюстно-лицевой области [136]. В отличие от веерообразного пучка рентгеновских лучей, используемого при МСКТ, при КЛКТ используют луч в виде узкого конуса. К преимуществам метода его последователи помимо уменьшения лучевой нагрузки относят компактность оборудования, высокую скорость сканирования и реконструкции изображения, комфортное вертикальное положение пациента при обследовании и большее разрешение [389; 406; 48]. Основным недостатком КЛКТ остается отсутствие дифференциации мягких тканей [260].

    Для визуализации слезного мешка и соседних с ним мягкотканных структур можно использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ), основанную на регистрации сигналов, генерируемых ядрами атомов водорода тела человека под воздействием электромагнитных волн в постоянном магнитном поле высокой напряженности [304; 317]. Основными достоинствами МРТ являются: отсутствие лучевой нагрузки, высокая способность обнаружения очагов воспаления и новообразований в мягких тканях [250; 115]. Несмотря на это, область применения МРТ в диагностике дакриостенозов, особенно травматической этиологии, достаточно узка из-за плохой дифференцировки лакримальных структур вблизи костных тканей, имеющих низкую интенсивность МР-сигнала. По некоторым литературным данным, этот метод недооценен из-за того, что недостаточно изучен, в то время как он позволяет идентифицировать содержимое СОП, инфильтрацию их стенок, очаги стеноза, рубцовые изменения и опухоли [319; 318; 316].

    Не единожды в истории дакриологии предпринимались попытки внедрить в диагностическую практику методы ультрасонографии [332; 55; 8]. Исследователи этого направления сходятся во мнении, что УЗИ не имеет больших перспектив для визуализации вертикального колена СОП по причине отражения ультразвукового сигнала от окружающих их костных структур. Канальцы же и часть слезного мешка, особенно в случаях его эктазии, хорошо различимы и, более того, УЗИ высокого разрешения позволяет оценить характер жидкостей и образований, заполняющих протоки [347; 230]. В настоящее время при исследовании СОП авторы методик отдают предпочтение оборудованию последнего поколения, имеющему возможность цифровой обработки информации и датчики различной конфигурации [390]. Немало работ посвящены поиску оптимальных параметров УЗИ для слезных протоков, большинство исследователей придерживаются мнения, что частота 20 МГц позволяет лучше других дифференцировать СОП [330; 244].

    Попытки использования ультразвуковой биомикроскопии для исследования проксимальной части СОП, по мнению некоторых авторов, имеют обнадеживающие первые результаты [207; 276; 277]. Так, H. Tao c соавт. сообщили о двух случаях успешного применения УБМ для обнаружения места повреждения слезных канальцев [395], а J. Hurwitz с соавт. – дислоцированного в слезные пути обтуратора слезных точек [275]. L. Xu с соавт. оценили возможности ультразвуковой биомикроскопии, измеряя параметры интактных слезных канальцев у группы добровольцев [310]. Возможно, отсутствие специализированных глазных чашек сдерживает внедрение этого направления в дакриологическую практику.

    Метод лакримальной сцинтиграфии (ЛС), призванный прийти на смену имеющим вековую историю функциональным пробам, открыл новые возможности в диагностике нарушений динамических свойств слезоотведения. Первые сообщения о возможном наблюдении при помощи гамма-камеры за излучением от введенных в СОП радиоактивных изотопов опубликовал R. Rossomondo с соавт. Исследование занимало около получаса: сначала (3 минуты) изображение фиксировали каждые 10 секунд, а затем каждые 5 минут [203]. Методика проведения исследования представлена во многих зарубежных и единичных отечественных публикациях [246; 228; 96; 303; 339; 309; 416]. В основном в качестве радиофармпрепарата используют раствор партехнетата натрия [231; 400; 249; 344]. Среди отечественных исследователей значительный вклад в применение ЛС внесли Е. Л. Атькова и соавт. Изучив на большом клиническом материале возможности метода, они пришли к выводу, что есть основание считать данные ЛС объективным количественным критерием оценки течения заболевания и проведенного лечения. Однако ими же был установлен широкий диапазон временных значений прохождения радиофармацевтического препарата по слезоотводящим путям в норме (от 3 до 15 минут), что не позволяет использовать лакримальную сцинтиграфию в качестве персонифицированного метода функциональных нарушений слезоотведения [158]. Необходимо иметь в виду высокую стоимость ЛС и то, что оборудованием, необходимым для ее выполнения, клиники офтальмологического профиля, как правило, не располагают, что также не способствует широкому внедрению метода в клиническую практику [194].

    Широкое применение эндоскопов в ринологии датируется 70-ми годами XX века. Попытки эндоскопии полости носа предпринимались и раньше, но теоретическое обоснование данного метода и концепция, разработанная W. Messerklinger, «создали почву» для прихода сначала эндориноскопии, а затем и ретроградной дакриоэндоскопии в исследование слезоотводящих путей. Использование ригидных и фиброэндоскопов расширило понимание этиологических факторов в развитии лакримальной патологии, сблизило позиции офтальмологической и ринологической школ, предопределило возникновение трансканаликулярной дакриоэндоскопии и переход дакриологии на качественно новый, с точки зрения прецизионности диагностических и лечебных манипуляций, уровень [311; 373; 140; 137; 91; 25]. Роль ринопатологии в этиопатогенезе заболеваний СОП бесспорна. И даже если риногенную природу дакриостеноза доказать в каждом случае бывает сложно, взаимовлияние тесно соприкасаемых систем организма сомнений не вызывает [196; 216; 98; 141]. Данные о сочетании болезней полости носа и лакримальной дисфункции, по данным различных авторов, существенно отличаются и составляют от 40 до 95%. Чаще других при непроходимости СОП описывают патологию нижних носовых раковин, искривление перегородки носа, полипоз, риносинуcиты различной локализации и этиологии [1; 5; 260]. При этом нет сомнений, что эти заболевания могли протекать и без нарушений слезооттока, а причинно-следственная связь во всех случаях сочетанной патологии должна быть выяснена. Выявляемость ринопатологии значительно возросла при внедрении в практику эндориноскопии вместо ставшей рутинной передней зеркальной риноскопии [169; 91]. Ригидная эндоскопия – наиболее информативный метод осмотра полостей носа и носоглотки, в значительной степени облегчает выявление и интерпретацию различных патологических состояний. К факторам, препятствующим проведению эндоскопии, относят, в частности, различные анатомические девиации и болезни, затрудняющие введение эндоскопа. При аллергической непереносимости местных аппликационных анестетиков некоторые этапы эндоскопии могут быть выполнены деликатно, без применения последних. Важен опыт специалиста, так как существует риск травмы слизистой оболочки и костных структур, вплоть до проникновения в полость черепа [134].

    В результате развития технологий производства микроэндоскопической техники в дакриологии сформировалось новое направление – трансканаликулярная эндоскопия слезных путей [242; 238; 295; 305]. Оно было призвано обеспечить прямое визуальное исследование внутренних поверхностей и содержимого слезных протоков [267; 307; 411]. Первые тонкие эндоскопы диаметром 1 мм и менее были реконструированы из гастроэндоскопов, а затем сиалоскопов [215; 243]. Основной целью создателей эндоскопического оборудования для слезных протоков продолжает оставаться улучшение качества изображения внутренних поверхностей структур, входящих в слезоотводящий аппарат глаза. Качество изображения микроэндоскопа ограничено количеством оптоволокон, помещающихся в створе его рабочей (вводимой) части, а также возможностями осветительной и принимающей видеосигнал техники. M. B. Kashkouli с соавт. описали использование эндоскопии слезоотводящего тракта на этапах баллонной дакриопластики [252]. R. Javate оценил важность использования визуального сопровождения трепанации зон лакримальной обструкции, позволившего в большинстве случаев отказаться от формирования лакримально-назального анастомоза [284]. N. Matsumura с соавт. представили результаты внедрения метода в педиатрическую практику [270]. M. J. Ali привел несколько десятков показаний к использованию дакриоэндоскопии, заметив, что «список не является полным». Также он указывает на то, что обратный пассаж эндоскопа при исследовании более информативен, так как эффект засвета изображения связан с приближением рабочей части эндоскопа к стенке протока [210]. Первый отечественный опыт трансканаликулярной эндоскопии принадлежит В.А. Ободову, который, используя диагностическую систему Piffaretti c длиной наконечника 7 см и наружным диаметром 0,89 мм, наконечники диаметром 0,75 мм по Marchal, диагностические тубусы диаметром 1,0 мм по Mahlieli (производство Karl Storz Endoscope), а также дакриоэндоскопические комплексы других производителей, заметил, что, несмотря на кажущуюся простоту, исследование является технически сложным из-за риска перфорации стенок слезных протоков при исследовании [125].