1.3 Изменения периферии сетчатки при близорукости и диагностическая ценность УБМ в визуализации патологии периферии глазного дна

    Для осевой миопии закономерными являются изменения витреоретинального интерфейса на периферии глазного дна. На фоне растяжения оболочек глазного яблока при близорукости снижается гемодинамика в центральной артерии сетчатки [74, 75, 101, 102], а также в системе задних коротких цилиарных артерий [74, 75, 89]. Гемодинамическим и биомеханическим нарушениям отводится ведущая роль в патогенезе развития периферических витреохориоретинальных дистрофий [6, 23, 61, 62, 152]. Согласно литературным данным, частота периферических дистрофических поражений сетчатки при миопии высокой степени составляет 56– 67% [117, 154, 159, 214].

    Изменениям витреоретинальных взаимоотношений на фоне ПВХРД придается большое значение в развитии отслойки сетчатки. Наличие ЗОСТ и участков витреоретинальной адгезии в зоне базиса стекловидного тела и периферии глазного дна приводит к возникновению тракций сетчатки, ретинальных разрывов и в дальнейшем к регматогенной отслойке сетчатки [40, 88]. При осевой миопии высокой степени увеличенная витреальная полость и повышенная подвижность стекловидного тела усугубляют тракционное воздействие на сетчатку со стороны витреума. Частота отслойки сетчатки среди пациентов, страдающих миопией, составляет 8-16% [3, 188], причем после хирургии катаракты у данной категории пациентов риск развития отслойки сетчатки возрастает до 25% [125, 175, 196, 198].

    О связи стекловидного тела с разрывами сетчатки и хориоретинальными дистрофиями указывала Махачева З.А. (1994-2006).

    Автор обнаружила патологические канальцы в стекловидном теле, а именно в ретроцилиарных цистернах витреума, которые открываются непосредственно в участках хориоретинальной дистрофии и ретинальных разрывов, что подтверждает роль стекловидного тела в активном метаболизме с сетчатой оболочкой глазного яблока [54]. Согласно классификации Иванишко Ю.А. (2003), периферические дистрофии подразделяются на периферические хориоретинальные дистрофии и периферические витреохориоретинальные дистрофии (ПВХРД) в зависимости от участия стекловидного тела в дегенеративном процессе [31].

    Периферические дегенерации сетчатки при миопии включают широкий диапазон поражений. По частоте встречаемости они распределяются следующим образом: решетчатая дистрофия от 5 до 40%; витреальные пучки от 7 до 37%; периферическая микрокистозная дегенерация от 5 до 25%; ретиношизис от 2 до 22%; дистрофия по типу «булыжной мостовой» от 4 до 18%; дистрофия «след улитки» до 16%; «белое без вдавления» от 11 до 16%; ретинальные отверстия от 1 до 13%; ретинальный разрыв с отслойкой от 4 до 5%; патологическая пигментация от 3 до 6% [10, 46, 85, 112, 117, 159, 214]. Таким образом, при близорукости преобладают прогностически опасные формы периферических дистрофий, повышая риск развития отслойки сетчатки.

    Баринова К.О. (2008) изучила взаимосвязь возраста пациентов с миопической рефракцией и характера ПХРД [9]. Автор установила, что в возрасте 15-25 лет преобладает дистрофия «след улитки» (22%), в возрасте 26-35 лет – дистрофия по типу «булыжной мостовой» (23%), в возрасте 36-45 лет – разрыв сетчатки (21%), в возрасте 46-65 лет – дистрофия по типу «булыжной мостовой» (24%) и очаги Гартнера (24%).

    В ряде работ отмечается, что миопические изменения на крайней периферии глазного дна находятся в определенной зависимости от переднезадней оси глаза, степени близорукости [110, 117, 159, 195].

    Высокая частота отслойки сетчатки, ассоциированной с миопией, и роль ПВХРД в ее развитии обуславливают необходимость ранней диагностики периферических дистрофий у пациентов с близорукостью. Однако низкий уровень выявления данной патологии (14%) свидетельствует о необходимости улучшения и совершенствования методов диагностики на ранних стадиях заболевания [66, 85, 195].

    Оптическая когерентная томография является современным перспективным методом в диагностике ПВХРД. Применение ОКТ для визуализации периферии сетчатки позволяет получить информацию о толщине сетчатки, ее морфологических изменениях при ПВХРД, состоянии витреоретинального интерфейса, а именно о наличии адгезии стекловидного тела и характере витреоретинальных тракций [39, 60, 93]. Шаимов Р.Б. с соавт. (2016) с помощью ОКТ выделил риск-формы периферических дистрофий, приводящих к развитию регматогенной отслойки сетчатки, и определил показания к периферической лазерной коагуляции сетчатки по результатам ОКТ [92].

    Применение данного метода диагностики ограничено в силу ряда причин. Исследование периферии сетчатки с помощью ОКТ – достаточно трудоемкий процесс, требующий определенных навыков у оператора и пациента, так как технические возможности прибора были разработаны для визуализации заднего полюса глаза, а не экватора и периферии глазного дна [66]. К тому же исследование невозможно выполнить при помутнении оптических сред глаза и отсутствии максимального медикаментозного мидриаза.

    Наряду с ОКТ, ультразвуковая биомикроскопия представляет собой один из высокоинформативных методов диагностики. Pavlin C.J. с соавторами (1990) являются разработчиками метода, доказавшими его диагностическую ценность при заболеваниях переднего сегмента глаза, цилиарного тела, периферии сетчатки [192]. В офтальмологической практике УБМ широко применяется для микровизуализации in vivo структур переднего отдела глаза как в норме, так и при различной патологии [84, 99, 192]. Однако применение метода для оценки периферии сетчатки и преретинального стекловидного тела отражено в единичных публикациях.

    Так, LiuW. (1993) использовали УБМ для выявления отслойки сетчатки и ее рецидива при передней пролиферативной ретинопатии после витреоретинального вмешательства [167].

    Кислицына Н.М. (2003) доказала информативность метода УБМ в предоперационной диагностике последствий проникающих осколочных глазных ранений. Использование УБМ у пациентов с данной патологией позволило автору оценить степень выраженности передней пролиферативной витреоретинопатии, определить локализацию и высоту посттравматической отслойки цилиарного тела, состояние периферии сетчатки и прилежащего стекловидного тела, размеры и топографию внутриглазного инородного тела в пред- и послеоперационном периодах [36].

    Амбарцумян А.Р. (2011) провела оценку возможностей УБМ в диагностике кист плоской части цилиарного тела. Исследование автора подтвердило наличие единого патогенетического механизма образования кист плоской части цилиарного тела и периферии сетчатки, в основе которого лежит микрокистозная дегенерация.Об этом свидетельствуют ультразвуковые находки периферического ретиношизиса у пациентов с кистами плоской части цилиарного тела [1].

    Шамбра С.В. с соавт. (2014) представили клинический случай рецидивирующего гемофтальма при клапанном разрыве сетчатки на фоне сенильного ретиношизиса. При этом УБМ позволила обнаружить периферический разрыв сетчатки и сенильный периферический ретиношизис, не диагностированные традиционными методами исследования, за счет наличия ограниченного мидриаза и гемофтальма у пациента [94].

    Винник Н.А. (2014) провела исследование акустической симптоматики изменений крайней периферии сетчатки и прилежащего стекловидного тела с помощью УБМ при различной глазной патологии [18]. Автор обнаружила изменения периферической зоны сетчатки при первичной открытоугольной далекозашедшей глаукоме в 100% случаев (13 глаз), при начальной катаракте у пациентов с миопией в 93% случаев (14 глаз), при периферических хориоретинальных дистрофиях в 85% случаев (28 глаз), при начальной катаракте у пациентов с макулярной патологией в 96% случаев (28 глаз).

    Морфологическое исследование, проведенное автором, позволило расценить диагностированные УБМ-изменения сетчатки как периферический ретиношизис. Винник Н.А. (2014) разработала классификацию УБМ-изменений периферии сетчатки, согласно которой [18]:

    • Начальные УБМ-изменения периферии сетчатки представляют собой включения размерами 50-500 мкм, с проминенцией в стекловидное тело до 500 мкм;

    • Прогрессирование процесса проявляется локальным расслоением сетчатки с проминенцией в витреальную полость до 500 мкм и размерами 50-500 мкм;

    • Выраженные изменения характеризуются расщеплением сетчатки протяженностью от одного сегмента до полной окружности, с проминенцией в витреальную полость более 500 мкм.

    Поражение периферии сетчатки при миопии достаточно частое явление, которое угрожает развитием отслойки сетчатки и потерей зрительных функций и диктует необходимость ранней диагностики.

    Ультразвуковая биомикроскопия позволяет получить информацию о состоянии периферической зоны сетчатки и прилежащего стекловидного тела у пациентов с миопией высокой степени и катарактой в тех случаях, когда традиционные методы исследования малоинформативны (при наличии катарактальных помутнений хрусталика, на фоне ригидного зрачка).