1.3. Кератопротезирование – основной метод лечения тяжелых ожоговых бельм

    Последствия тяжелой ожоговой травмы органа зрения зачастую являются лимитирующим фактором для проведения успешной кератопластики. Достоверно известно, что пересадка роговицы не всегда эффективна в случаях васкуляризированных бельм, вирусных кератитов и при повторных пересадках [18, 20, 58, 154, 207]. Это обусловлено низким процентом прозрачного приживления донорского материала. Например, риск эндотелиального отторжения после кератопластики на ожоговых бельмах может достигать 65% [160]. В ряде случаев, повысить шансы приживления трансплантата позволяет иммуносупрессивная терапия, однако лишь в краткосрочной перспективе, когда дело касается васкуляризированных бельм [92].

    По мнению ряда отечественных авторов, пересадка роговицы абсолютно не эффективна при тяжёлых ожоговых бельмах [9]. Для восстановления оптических свойств глаза в таких условиях применяется кератопротезирование [36].

    После того, как французский офтальмолог Pellier de Quengsy в 1789 году опубликовал первую работу, в которой предположил возможность замены поврежденной роговицы протезом из выпуклого стекла с серебряной окантовкой, прошло уже более 220 лет. За этот длительный период времени множество исследователей использовали различные конструкции и материалы для разработки своего «идеального» кератопротеза. Периодически интерес к кератопротезированию в среде офтальмологов угасал из-за развития катастрофических осложнений, связанных в первую очередь с отсутствием технологичных материалов, и воскресал с появлением новых разработок в этой области, аккумулируя предыдущий опыт и достижения. Благодаря этому, сохранялся принцип преемственности, и некоторые разработки нашли свое отражение в современном кератопротезировании. Например, немецкий доктор Johann Nepomuk von Nussbaum в 1853 году предложил конструкцию в виде запонки, состоящей из двух стеклянных пластин, соединённых оптическим цилиндром, что в некотором роде похоже на устройство современных кератопротезов, таких как Бостонский.

    За последние два столетия было предложено бесчисленное количество кератопротезов, но на сегодняшний день наибольшее число сообщений, регистрируемых в литературе по данной тематике, касается Бостонского кератопротеза 1-го типа и остеодонто-кератопротезов [1, 48, 56, 94, 99, 141, 192].

    Эти протезы наиболее актуальны и применяются в клинической практике повсеместно. На территории Российской Федерации лидирующую позицию занимает кератопротез Фёдорова-Зуева [39].

    Бостонский кератопротез был разработан офтальмологом Клаесом Дольманом (Claes Dohlman, 1960). Конструктивно протез состоит из двух частей: оптической из полиметилметакрилата и гаптической перфорированной пластинки из титана, которые как «сэндвич» фиксируют донорскую роговицу и удерживаются вместе при помощи стопорного кольца. Такой кератопротезный комплекс пересаживается в роговицу пациента, техника операции схожа со сквозной кератопластикой. После операции пациент пожизненно носит мягкую контактную линзу и ежедневно закапывает антибиотики широкого спектра действия. Бостонский кератопротез даёт хорошие результаты в краткосрочной перспективе и сохраняется в тканях от 83 до 100% случаев в течение первых двух лет после имплантации [47, 73, 86, 90, 114, 211].

    Однако в долгосрочной перспективе успешность Бостонского кератопротеза все еще вызывает беспокойство, по последним опубликованным данным, показатели развития асептического некроза остаются высокими и достигают 17% [182, 184].

    Остеодонто-кератопротезирование, впервые описанное итальянским офтальмологом Benedetto Strampelli в 1960 и впоследствии модифицированное G. Falcinelli в 2005 годах, зарекомендовало себя как самое долговечное кератопротезирование. Основополагающий принцип техники остеодонто-кератопротезирования заключается в реконструкции переднего отрезка глаза остеодонто-акриловой пластинкой, в которую вкручивается оптический цилиндр из полиметилметакрилата.

    Данная процедура, как правило, происходит в 2 этапа. На первом этапе выполняется подготовка бельма и его покрытие слизистой оболочкой губы. Одномоментно с этим этапом производят удаление зуба и изготовление остеодонто-акриловой пластинки, в центре которой просверливают отверстие и вкручивают оптический цилиндр из полиметилметакрилата. Затем данный комплекс имплантируется под кожу на 2-3 месяца.

    На втором этапе, производится извлечение полученного ранее комплекса из-под кожи и его дополнительная обработка в виде удаления излишков тканей. Прижившуюся слизистую с губы отсепаровывают с поверхности бельма, производят трепанацию центральной части роговицы, удаление радужки, хрусталика и основной части стекловидного тела. Затем подготовленную остеодонто-акриловую пластинку имплантируют в глаз и повторно укрывают слизистой с губы.

    Остеодонто-кератопротезирование даёт потрясающие результаты: в 80% случаев удается сохранить кератопротез в тканях глаза в течение 20 лет [192]. Однако существенным недостатком данной процедуры является большая операционная травма, неэстетичный внешний вид, выраженное сокращение поля зрения, необходимость в проведении нескольких хирургических процедур одновременно, ресурсоемкость и затратность по времени, а также большие финансовые издержки. К тому же, добиться высокой остроты зрения удается редко, только половина всех пациентов обладает зрением выше 0,1 [192].

    Специфической проблемой данного метода стала резорбция костной пластинки, которая по статистке наблюдается в 19-43% случаев и крайне трудно диагностируется на начальной стадии [94, 140].

    В нашей стране в основном применяется кератопротез Фёдорова-Зуева, состоящий из оптического цилинда (полиметилметакрилат) и титановой опорной пластинки, с двумя большими диаметрально расположенными отверстиями и втулкой с внутренней резьбой для фиксации оптической части [12, 15].

    Имплантация кератопротеза происходит интраламеллярно в 2 этапа. На первом этапе в интрастромальный карман роговицы имплантируется опорная пластинка.

    На втором, через 2-3 месяца, выполняется сквозная трепанация бельма и ввинчивается оптический цилиндр кератопротеза [14, 39].

    Современная методика предусматривает имплантацию в виде кератопротезного комплекса, аналогично Бостонской модели [40]. Кератопротез Фёдорова-Зуева даёт хорошие оптические результаты, по некоторым параметрам лучше Бостонской модели [109], к тому же его конструкция более универсальна и способна адаптироваться под большое число клинических ситуаций. К сожалению, в долгосрочной перспективе его эффективность резко снижается. По данным авторов, на данный момент в МНТК «Микрохирургия глаза» имплантировано свыше 1250 кератопротезов, сроки наблюдения составляют от 2 до 30 лет, в 10-75% случаев происходит протрузия кератопротеза, в зависимости от сроков наблюдения [29]. Зарубежный опыт применения данной модели кератопротеза коррелирует с этими данными, сохранить протез в роговице получилось только в 70% случаев в период наблюдения от 28 до 84 месяцев [109].