1.3 Хирургическое лечение РОС

    1.3.1 Эволюция методов хирургического лечения РОС

    В 1930 г. Gonin J. впервые предложили применение термокаутеризации хориоидеи и сетчатки в зоне разрыва при РОС, что явилось стимулом к разработке и клинической апробации методов хирургического лечения рассматриваемой патологии. В различные годы использовались интра- и экстрасклеральное вдавление склеры, ее рифление и локальная резекция, экстрасклеральное баллонирование, диатермокоагуляция, криопексия зоны разрыва и другие методы [71, 85, 106, 178]. Важнейшим этапом лечения РОС стало применение эписклеральных вмешательств [71, 192], направленных на блокирование разрыва сетчатки [11, 22, 24]. Эффект применения этих методов значительно возрос при использовании офтальмоскопа Schepens (1947), а также криопексии сетчатки [150].

    Хирургическое лечение отслойки сетчатки включает два основных направления: эписклеральное пломбирование склеры и эндовитреальное вмешательство. Крио - и лазерная коагуляция также применяются для закрытия отверстий, в сочетании с хирургическим устранением отслойки сетчатки. К настоящему времени выполнен ряд проспективных рандомизированных исследований, посвященных сравнению эффективности применения хирургических методов в лечении РОС [25, 39, 159].

    Эписклеральное пломбирование склеры заключается вточной локализации всех разрывов сетчатки и разметки склеры в зоне разрыва, которая подвергается криопексии для индукции образования рубцов. Затем к склере подшивают пористую губку для уменьшения тракции отверстий под действием стекловидного тела [124, 151].

    После того, как пломбирование снимает тракционное влияние на разрывы, пигментный эпителий сетчатки абсорбирует субретинальную жидкость и сетчатка вновь прилегает за несколько дней. В зависимости от конкретной ситуации однократное пломбирование позволяет добиться прикрепления сетчатки в 85-90% случаев [86, 89, 114, 119, 177].

    После эписклерального пломбирования нередко возникает деформация глазного яблока с изменением рефракции (миопизация, астигматизм). Примерно в 15% случаев в раннем послеоперационном периоде возникают нарушения бинокулярного зрения и движений глаза [101]. В редких случаях пломба инфицируется (0,3%) или происходит ее протрузия (<0,01%) [124].

    Принципы эписклеральной хирургии со временем совершенствовались за счет применения методов фиксации эписклеральных пломб, а также предложения различных новых материалов, из которых они изготовляются [6, 10, 22, 28, 74, 149]. Накопленный опыт лечения тяжелых и осложненных форм РОС показал уменьшение эффективности использования этих методов и отсутствие улучшения анатомических и функциональных результатов. При этом продолжают отмечаться специфические осложнения эписклеральной хирургии, которые наблюдались еще в начальный период применения этих методов [29, 185].

    Такой метод хирургического лечения РОС, как пневморетинопексия, был предложен в 1985 г. Dominquez D, эффективность вмешательства была оценена на уровне от 63 до 80 % [134]. В то же время показания к использованию данного метода лечения ограничены сроками развития РОС, локализацией отслойки, а также наличием одного разрыва [48, 53, 134, 136, 169]. Ряд авторов отрицательно относятся к его использованию вследствие необходимости выполнения повторных эндовитреальных вмешательств [76, 113].

    Прогресс медицинских технологий способствовал развитию хирургии СТ и сетчатки, в частности, за счет разработки многоцелевых микрохирургических систем для выполнения хирургических вмешательств на заднем отрезке глаза. В клинической практике стали использоваться сверхтонкие интраокулярные инструменты и высокоинформативные широкоугольные обзорные системы, витреоретинальные красители, эндотампонирующие средства, эндолазеры и криогенные установки [26, 146]. Все это способствовало формированию эндовитреального направления в хирургии РОС, что в свою очередь повысило эффективность и безопасность лечения этой патологии, позволив осуществлять вмешательства у больных с данной патологией любой сложности.

    Стремление к минимизации операционной травмы при витреоретинальных вмешательствах способствовало совершенствованию хирургических инструментов и уменьшению их диаметра. В 1971 г. Machemer R. предложил витреотом диаметром 1,5 мм (17-gauge), совмещенный с оптическим волокном [152]. В 1975 г. MalleyO. уменьшил диаметр витреального наконечника до 0,9 мм (20-gauge), в 1990 г. De Juan сообщил о применении витрактораd=0,5 мм (25-gauge) [88].

    За счет малотравматичности этот вариант вмешательства (витрэктомия 25G) были существенно расширены возможности выполнения операций на СТ и сетчатке [13, 48, 55, 56].

    Eckardt C. в 2005 г. была предложена микроинвазивная витреоретинальная технология 23G с двухэтапной установкой троакара для инструментов [93]. Компания ALCON в 2006 г. предложила одноэтапную технологию 23G, в рамках которой были совмещены троакар со стилетом.

    Компанией BAUSCH&LOMB была предложена система 23G «Millennium Vitrectomy Enhancer (MVE)», a компанией DORC создано следующее поколение системы 23G, в рамках которой был совмещен троакар со стилетом и клапаном-заглушкой. Предложено использование новых расходных материалов для эндотампонады сетчатки, которая представляет собой важнейший этап эндовитреальных вмешательств, выполняемых при РОС (воздух, газ, газо- воздушная смесь, силикон) [27, 57, 70, 144, 182, 183, 209].

    Основными газами, используемыми в офтальмологии в смеси с воздухом, являются: сульфур гексафторид (SF₆), перфторгексан (C₂F₆) и перфторпропан (C₃F₈).

    После введения в образованную в результате витрэктомии полость, фторированный газ увеличивается в объеме за счет абсорбции растворенного в крови азота. Эта особенность обусловливает два основных преимущества фторированного газа по сравнению с чистым воздухом: заполнение большего объема витреальной полости с увеличенной тампонирующей поверхностью газового пузыря при изначально равном введенном объеме, а также более длительное время тампонады.

    Степень расширения газового пузыря и продолжительность эффективной тампонады варьируют у различных газов. Так, объем SF₆ удваивается через 48 ч после введения, полная резорбция газа отмечается через 15-17 дней. Объем C₂F₆ увеличивается в 3 раза, его полная резорбция отмечается через месяц, тогда как C₃F₈расширяется в 4 раза, а его полная резорбция происходит только через 2-3 месяца.

    При тампонаде газом имеет место его диффузия. При превышении парциального давления газа в одной зоне по сравнению с другой происходит диффузия молекул из зоны высокого давления в зону низкого давления. Из-за большего количества молекул, находящихся в зоне высокого давления, они имеют больше шансов случайного попадания в зону низкого давления, по сравнению с молекулами, стремящимися в противоположную сторону. В то же время часть молекул случайно попадает из зоны низкого давления в зону высокого давления, вследствие чего общая диффузия газа из зоны высокого давления в зону низкого давления равна разнице между количеством молекул, двигающихся в одном направлении, и количеством молекул, движущихся в противоположную сторону. Это число пропорционально разнице парциальных давлений газа в этих двух зонах - диффузионному градиенту давления. На скорость диффузии газа кроме градиента давления оказывает влияние также растворимость газа в жидкости, площадь поперечного сечения массы жидкости, величина диффузионной дистанции, молярная масса газа и температура жидкости. В глазу температура остается относительно постоянной величиной [129].

    При возрастании растворимости газа увеличивается количество молекул, способных к диффузии при определенной величине парциального давления. При этом с увеличением поперечного сечения диффузионного пути увеличивается количество диффундирующих молекул. Напротив, чем длиннее путь диффузии молекул, тем больше времени необходимо для прохождения молекулами всей дистанции. Наконец, скорость диффузии газа выше при возрастании скорости кинетического движения молекул, которая обратно пропорциональна корню квадратному из молярной массы. При этом растворимость и молярная масса зависят от состава газа и определяют величину диффузионного коэффициента газа, который пропорционален растворимости газа и обратно пропорционален молярной массе. Это означает, что относительная скорость, с которой диффундируют различные газы при одной и той же величине парциального давления, пропорциональна диффузионному коэффициенту каждого из них. Все газы, участвующие в процессе дыхания, легко растворимы в липидах и, соответственно, в клеточных мембранах. Вследствие этого проникновение газов в ткани определяется в основном скоростью, с которой они диффундируют через воду, содержащуюся в тканях (а не скоростью их проникновения через клеточные мембраны), поэтому диффузия газов в ткани, включая дыхательную мембрану, практически не отличается от диффузии газов в воде [129].

    Воздух был первым газообразным веществом, применявшимся в витреоретинальной хирургии для лечения свежей отслойки сетчатки. Его тампонирующий эффект зависит от размеров и расположения пузырька внутри глаза, которое может меняться в зависимости от положения головы пациента. Используется отфильтрованный воздух, не имеющий цвета, химически инертный, легко проникающий путем диффузии в кровь. В течение нескольких дней его тампонирующий эффект снижается [205]. У воздуха непостоянный показатель преломления (приблизительно 1,0003). В норме воздух в стекловидной камере со временем замещается водянистой влагой, продуцируемой в цилиарном теле [165].

    Гексафторид серы (SF₆), перфторэтан (C₂F₆ ) и перфторуглерод (C₃F₈) – наиболее часто используемые газы без запаха и цвета, инертные, нетоксичные и способные расширяться. Эффективности тампонады при их использовании способствуют высокое поверхностное натяжение и более низкая плотность этих соединений, чем у воды [41, 44, 82, 90, 154].

    SF₆ расширяется после введения примерно в 2 раза в течение первых 24-48 ч и оказывает тампонирующее действие в течение 1-2 недель; C₃F₈ расширяется приблизительно в 4 раза в течение первых 72-96 ч и не растворяется в течение 6-8 недель. Эти газы применяются в фиксированных концентрациях (SF₆20% и C₃F₈ 12-14%), в которых они не подвержены расширению, чтобы избежать ошибок при предоперационном разведении [43].

    В настоящее время SF₆ и C₃F₈являются стандартными газами для пневматической ретинопексии и других операций, так как более устойчивы по сравнению с воздухом [90, 155, 165]. Газовый пузырь обладает выталкивающей силой, которая наиболее плотно удерживает сетчатку рядом с пигментным эпителием в верхней части пузыря, как и при воздушной тампонаде. Тампонирующее действие газов определяется размерами и расположением пузыря, которое, в свою очередь, зависит от положения головы пациента [21, 199].

    Преимущество газовой тампонады перед другими тампонирующими веществами заключается в том, что она со временем абсорбируется, необходимость её удаления отсутствует. В то же время недостатком газовой тампонады является способность к послеоперационному расширению (из-за нагревания и абсорбции азота из крови), вследствие чего может развиться декомпенсация внутриглазного давления [200]. Однако после назначения гипотензивных средств внутриглазное давление компенсируется. Также послеоперационным осложнением является катаракта, которая требует оперативного лечения [4, 48].

    Совершенствование и микроинвазивность эндовитреальной хирургии способствовали выбору витрэктомии в качестве первого этапа лечения свежей РОС с использованием тампонады газом или силиконовым маслом, преимуществом последнего является стабильность тампонады и отсутствие расширения, тогда как недостатком - необходимость его хирургического удаления [20, 45, 115, 131]. Дополнительно масло вызывает изменение рефракции примерно на +6 D, и зрение пациента становится размытым. При использовании этого подхода к витрэктомии вероятность прикрепления отслоившейся сетчатки составляет до 85-90% [46, 86, 114, 118, 119, 145, 177].

    Наиболее частые осложнения после субтотальной витрэктомии – развитие катаракты в течение первого года после операции (77%) [119] и случайные разрывы сетчатки во время операции (до 17% пациентов) [130]. Реже возникают такие осложнения, как кровоизлияние в стекловидное тело (около 1% случаев) и воспаление вплоть до эндофтальмита, хотя последнее состояние встречается очень редко (<0,01%) [87, 121, 122].

    1.3.2 Перспективы совершенствования методов хирургического лечения отслойки сетчатки

    Тактика хирургического лечения отслойки сетчатки в последние годы претерпела существенные изменения. В то время как раньше чаще применяли пломбирование склеры, в настоящее время чаще выполняется витрэктомия [72, 123]. Данные сравнительных исследований подтверждают, что оба типа вмешательств остаются эффективными, каждое имеет свои четкие показания. Эти операции могут комбинироваться и проводиться одновременно или последовательно [67, 68, 72, 78, 117, 119, 203]. Помимо персонального опыта хирурга по выполнению этих вмешательств, на выбор типа операции оказывают влияние и индивидуальные характеристики пациента, выявленные в ходе диагностики [123].

    Пломбирование предпочитают в следующих случаях:

    - глаз с естественным хрусталиком, перед этим операции не выполнялись [89, 117, 114, 125, 136, 203, 207];

    - контур отверстия определяется четко, оно не слишком большое [97];

    - отсутствие или слабая ПВР [97, 117, 121];

    - хорошая визуализация и доступ к месту разрыва.

    Выше приведенные особенности наблюдаются примерно у половины пациентов с отслойкой сетчатки [96]. В то же время у 25 % больных в момент осмотра имеются те или иные осложняющие факторы, способствующие тому, что им предпочтительнее выполнять витрэктомию, а не пломбирование (большой разрыв, разрыв с выраженной локальной тракцией, неудобная для подшивания пломбы зона разрыва).

    В последние годы благодаря результатам проспективного рандомизированного европейского исследования SPR специалисты получили надежные ориентиры для решения вопроса о выборе метода лечения пациентов после операций по поводу катаракты. Показано, что у большинства больных с отслойкой сетчатки после установки искусственного хрусталика («псевдофакичная» отслойка) витрэктомия позволяет добиться лучших результатов, чем пломбирование склеры или циркляж [31, 116, 119, 179]. В то же время у пациентов с естественным хрусталиком пломбирование склеры показало более убедительные результаты в отношении снижения частоты выполнения повторных вмешательств. Таким образом, наличие хрусталика оказывает влияние на выбор оперативного лечения.

    Прогресс витреоретинальной хирургии в течение последних лет характеризуется совершенствованием оборудования, применяемых инструментов 25, 27 G и заместителей стекловидного тела [2, 15, 81, 99, 180, 195]. Появление в арсенале хирурга микроскопов с широкоугольной безволоконной оптической системой, позволило выполнять бимануальную витрэктомию, не используя дополнительного освещения. Это в свою очередь привело к разработке новых хирургических техник в лечении РОС, одной из которых является однопортовая миниинвазивная 25G витрэктомия. Данный метод хирургического лечения подразумевает использование одного порта, который устанавливается с удобной для подхода к разрыву стороны, и проведение локальной витрэктомии, целью которой является удаление тракций, непосредственно вызывающих разрыв. Применение этой техники позволило уменьшить объем и время эндовитреального вмешательства и добиться стойкого анатомического прилегания сетчатки [61, 62].

    Описан отечественный опыт использования метода бесшовной витреоретинальной хирургии с помощью инструментов 23G [2, 37, 49, 50].

    Благодаря прогрессу в производстве хирургических инструментов, в настоящий момент при проведении витрэктомии предпочтение отдается инструментам с калибром менее 20, использование которых способствует более быстрому восстановлению пациентов после операции [97, 105, 190].

    Issa S. et al. (2011) сравнивали в своем исследовании результаты трансконъюнктивальной витрэктомии при РОС с применением инструментов 20 и 23 калибра. По данным авторов, у пациентов, оперированных с использованием инструментов 20 калибра, периферические разрывы сетчатки при склеротомии выявлялись значительно чаще (в 16% случаев), чем у оперированных с применением 23 калибра (5% случаев) [128].

    Показано, что на функциональный результат хирургического лечения РОС влияют как выбор тампонирующего агента, так и техника витрэктомии. Внедрение в хирургию осветителей, фиксирующихся в склере, фактически ознаменовало начало нового этапа хирургического лечения рассматриваемой патологии - использования бимануальной витрэктомии [93]. При этом у хирурга появилась возможность осуществления манипуляций одновременно двумя инструментами (витреотомом и пинцетом, пинцетом и ножницами, склерокомпрессия с лазеркоагуляцией сетчатки), исчезла необходимость в ассистенте. Более стабильным стал уровень ВГД при введении тампонирующих веществ, поскольку хирург может аспирировать выдавливающуюся жидкость свободной рукой. Применение бимануальной хирургии позволило уменьшить время выполнения витрэктомии и может стать одним из важнейших факторов, влияющим на уровень остроты зрения после операции.

    В качестве одного из наиболее современных методов рассматривают витрэктомию с применениеминструментов диаметром 25 G. Особенностями этой техники витрэктомии является использование портов (мандренов), имплантирующихся без предварительных разрезов конъюнктивы и склеры, с помощью троакаров диаметром 25 G.

    Перед имплантацией конъюнктиву сдвигают. Иглу на толщину проводят параллельно склере, поворачивают на 90 ° . Прокол выполняют перпендикулярно склере. Такое положение обеспечивает туннельный самогерметизирующийся прокол, при этом порт находится в наклонном положении, обеспечивая полное заполнение витреальной полости ПФОС.

    Поскольку ирригационную систему не подшивают, а просто фиксируют в порте, появляется возможность свободно переставлять подачу из одного порта в другой во время операции, изменяя положение инструментов, что представляет собой преимущество данного вида вмешательства, обеспечивающее подход к различным зонам глазного дна [9].

    Широкомасштабное исследование SPR («Scleral Bucklingversus Primary Vitrectomy in Rhegmatogenous Retinal Detachment Study»), выполненное на базе 25 крупных европейских офтальмологических клиник, показало высокую эффективность технологии «первичной витрэктомии» в лечении РОС и раскрыло новые перспективные возможности применения такого подхода [116, 117].

    Безусловно, в качестве серьезного критерия эффективности эндовитреального подхода в лечении РОС можно рассматривать положительные анатомические исходы хирургического вмешательства. Анализ имеющихся публикаций свидетельствует, что первичный анатомический успех при использовании эндовитреального подхода в лечении РОС составляет 64 - 100 % случаев. В среднем анатомическая эффективность применения этих методов при РОС составляет 85% [102, 177, 198, 210].

    Анализ функциональных результатов применения эндовитреальных методов в лечении РОС показывает, что частота послеоперационной остроты зрения 0,4 и выше составляет 69 до 90% [75, 81]