1.3 Клиническая картина и классификация ДМО

    Диабетическая макулопатия выявляется клинически при биомикроскопии глазного дна как утолщение сетчатки или наличие твердых экссудатов в пределах зоны равной одному диаметру диска зрительного нерва с центром в фовеа. Выделяют фокальную, диффузную, смешанную и ишемическую формы ДМО [37, 38, 90]. Фокальный макулярный отек, как правило, характеризуется наличием микроаневризм, через которые происходит просачивание жидкости в сетчатку с формированием вокруг кольца твердых экссудатов или отложением так называемых "цирцинатных экссудатов". Диффузная форма ДМО возникает при просачивании как из микроаневризм, так и из капилляров и концевых артериол. Диффузный ток жидкости может также происходить из хориодиального капиллярного русла через слой клеток ретинального пигментного эпителия (РПЭ) при нарушении его транспортной и барьерной функций. Клинически диффузная форма ДМО характеризуется наличием обширных зон утолщения сетчатки; отложение твердых экссудатов может приобретать сливной характер, при этом границы макулярного отека чётко не определяются.

    В отдельную форму исследователи рабочей группы Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (1985) выделили "клинически значимый макулярный отек (КЗМО)". Данный термин в настоящее время широко используется в качестве стандарта для определения показаний к началу лазерного лечения [1, 33]. В понятие КЗМО включают следующие изменения [59, 60]:

    1. Утолщение сетчатки в зоне 500 мкм в центре макулы;

    2. Наличие твердых экссудатов в зоне 500 мкм в центре макулы в сочетании с утолщением сетчатки (исключаются резидуальные твёрдые экссудаты после разрешения макулярного отека);

    3. Утолщение сетчатки площадью не менее 1 диаметра диска зрительного нерва при его удалении от центра макулы в пределах 1 диаметра диска.

    Клиническая классификация диабетической макулопатии также была разработана Американской академией офтальмологии. В ней выделяют уровни тяжести ДМО в зависимости от характера изменений в заднем полюсе глаза: наличия признаков отека сетчатки и твердых экссудатов, а также их расположения по отношению к центру макулы.

    Применение современных методов диагностики диабетической макулопатии, таких как флюоресцеиновая ангиография (ФАГ) и оптическая когерентная томография (ОКТ), привело к созданию новых классификаций, ориентированных на решение задач лазерных и хирургических методов лечения, а также на прогнозирование динамики зрительных функций.

    Принципиально важным является разделение ДМО на ишемическую и неишемическую формы. Ишемия в макуле выявляется при проведении ФАГ в виде зон гипофлюоресценции, соответствующих участкам неперфузии сетчатки, а также увеличению площади ФАЗ. По данным ОКТ определяется истончение нейроэпителия. Важность выделения ишемического ДМО обуславливается отсутствием на сегодняшний день эффективных методов лечения данной формы макулопатии [1].

    Одной из первых классификаций диабетической макулопатии, охватывающей многообразие изменений в макулярной зоне, была предложена Иванишко Ю.А. в 2001 году [6]. Автор систематизирует проявления, происходящие при ДМО стадийно или одновременно: начиная патологией пигментного эпителия сетчатки, транссудативными изменениями и заканчивая процессами пролиферации в макуле. Стоит отметить, что несмотря на достаточную информативность, данная классификация не дает ответа на вопрос о выборе тактики лечения.

    Измайлов А.С. и Балашевич Л.И. в 2002 году создали классификацию диабетических макулопатий с выделением 6 стадий развития ДМО от субклинического отека до далекозашедшей формы и исхода заболевания. Данная классификация адаптирована для определения показаний к лазерному лечению, предполагает оценку прогноза качества зрительных функций, однако не учитывает различные варианты изменений витреоретинального интерфейса макулярной зоны [7].

    В 2008 году Гацу М.В. и Байбородовым Я.В. разработана клинико-топографическая классификация ДМО [3]. Данная классификация весьма удобна и наглядна, в ней уделяется большое внимание не только характеру интраретинальных изменений, но и различным вариантам витреомакулярных взаимоотношений. Отдельно стоит отметить, что диффузный макулярный отек авторы подразделяют по высоте на плоский и высокий, объясняя это тем, что эффективность проводимого лечения зависит от высоты отека. На основе выявляемых нарушений предполагается выбор тактики лечения (медикаментозное, лазерное или хирургическое), что обуславливает важную практическую направленность данной классификации.

    Таким образом, несмотря на различные подходы к классификации изменений сетчатки при ДМО, исследователи в целом сходятся во мнении при определении показаний к лазерному лечению: наличие утолщения сетчатки и образование кистозных полостей вследствие просачивания жидкости из патологически измененных ретинальных сосудов или очаговых изменений слоя РПЭ, отсутствие витреоретинального тракционного синдрома и ишемических зон в макуле.