1.3. Лазерная хирургия первичной открытоугольной глаукомы. История и современные возможности

    К основным способам лечения ранних стадий ПОУГ относят методики лазерной хирургии, направленные на снижение повышенного офтальмотонуса за счет улучшения оттока внутриглазной жидкости через трабекулу[10, 15, 20, 29, 31, 35, 36, 39, 40, 51, 54, 55, 57, 58, 63, 71, 74, 135, 160].

    Одним из первых разработчиков лазерных операций на трабекуле был академик Краснов М.М. (1972), предложивший выполнять гониопунктуру с помощью короткоимпульсного рубинового лазера[37]. Операция предполагала нанесение на трабекулу 20-25 лазерных импульсов за сеанс мощностью 0,05-0,25 Дж. Гипотензивный эффект данной технологии достигался за счет создания прямого сообщения между передней камерой глаза и эмиссариями. Внутриглазное давление снижалось в среднем на 12 мм рт. ст., нормализация офтальмотонуса отмечалась в 90% случаев, его компенсация наблюдалась в течение5 лет. Однако избыточная лазерная энергия приводила к повреждению и последующему рубцеванию трабекулы, повышала риск возникновения гифемы в раннем послеоперационном периоде в10-15% случаев[37, 38, 132].

    В1979 году была предложена аргон-лазерная трабекулопластика(АЛТ) Wise J.B. иWitter S.L. Данная методика получила широкое распространение в офтальмологической практике и, согласно мультицентровым исследованиям, продемонстрировала высокую эффективность у больных ПОУГ, сочетавших гипотензивную терапию с АЛТ. В ходе этой операции по всей окружности Шлеммова канала наносились 100 аппликаций, при которых диаметр наносимого пятна– 50 мкм, мощность– 400-1200 мВт, экспозиция– 0,1 с[173]. Гипотензивный эффект достигался за счет активного повреждения трабекулы с изменением ее натяжения(пластики), где ожоговые рубцовые изменения ткани натягивали трабекулярную сеть и улучшали ее проницаемость для водянистой влаги. При подборе мощности добивались очаговой депигментации, иногда с образованием пузырьков газа.

    К осложнения АЛТ относят реактивную гипертензию, которая возникает в 50% случаев и требует дополнительного гипотензивного лечения, асептический ирит, возникающий в 100% случаев, который купируется инстилляциями нестероидных противовоспалительных препаратов в течение1 недели, гониосинехии[13, 17].

    Однако многочисленные морфологические исследования показали, что АЛТ приводит к коагулирующему разрушению трабекулярной сети Шлеммова канала в местах лазерных аппликаций. Между ними впоследствии может формироваться фиброваскулярная мембрана, приводящая к снижению оттока внутриглазной жидкости, повышению офтальмотонуса и снижению эффективности при последующих повторных лазерных операциях.

    Так, гистопатологический анализ и сканирующая электронная микроскопия (СЭМ) энуклеированных глаз после АЛТ продемонстрировали образование кратеров и значительное разрушение трабекул[131].

    В 1998 г. Нестеровым А.П., Новодережкиным В.В. и Егоровым Е.А. была предложена гидродинамическая активация оттока внутриглазной жидкости [20, 52]. Воздействие на зону трабекулы YAG-лазером осуществлялось следующими параметрами импульса: длина волны 1064 нм, 0,8-5,0 мДж, диаметр лазерного пятна30-50 мкм, длительность импульса30 пс, количество импульсов – 40-70 в одном секторе в 90°. Данная методика была эффективной у75% больных ПОУГ в течение года наблюдения. Но операция не нашла широкого применения в клинической практике из-за нестабильного гипотензивного эффекта, наличия серьезных осложнений (выраженная реактивная гипертензия, воспаление, заполнение Шлеммова канала кровью и выход ее во влагу передней камеры) [20, 52, 119].

    В 1995 году была предложена методика селективной лазерной трабекулопластики (селективного фототермолизиса) с использованием YAG-лазера (СЛТ), разработанная Latina M.А. и соавторами. При этом методе, используя неодимовый YAG-лазер с длиной волны 532 нм, импульсы диаметром400 мкм наносятся на зону пигментированной трабекулы с охватом полуокружности – 180°. Количество импульсов колеблется от 50 до 70 за операцию. Согласно предложенной методике, во время процедуры подбирается субпороговая максимальная энергия, которая не вызывает образования кавитационных пузырьков – «Champagne Bubbles». Средние значения энергии процедуры 0,5 мДж [135]. Снижение ВГД после СЛТ связано с разрушением пигментированных клеток трабекулярной сети и биологическим ответом на лазерное воздействие: повышение экспрессии цитокинов(IL-1, IL-6, IL-8, ФНО-⍺), которые увеличивают активность матриксных металлопротеиназ, активируют миграцию макрофагов, что в итоге обуславливает фототермолизис пигментных гранул, ремоделирование экстрацеллюлярного матрикса и улучшение оттока внутриглазной жидкости за счет очистки зоны трабекулы от дебриса[68, 105, 135].

    СЛТ– менее травматичная операция среди всех видов трабекулопластик, практически не имеющая осложнений.

    Так, гистопатологический анализ и сканирующая электронная микроскопия (СЭМ) энуклеированных глаз после СЛТ показали лишь незначительное повреждение корнеосклеральной трабекулярной сети (ТС), с небольшим нарушением эндотелиальных внутриклеточных пигментных гранул [131].

    SooHoo J.R. и др. (2015) описали результаты световой микроскопии, СЭМ и трансмиссионной электронной микроскопии срезов кадаверных глаз, обработанных СЛТ с использованием мощности от0,4 до2,0 мДж[159]. Глаза, обработанные СЛТ, показали нормальную архитектуру ТС на световой микроскопии, но трансмиссионная электронная микроскопия показала некоторое разрушение клеток ТС с трещинами внеклеточных пигментных гранул даже при низкой мощности. На СЭМ трабекулярной сети при лечении с высокой мощностью (2,0 мДж) наблюдалось более очевидное разрушение с прокручиванием тканей ТС. Это говорит о том, что лечение с помощью СЛТ действительно способно вызвать структурные повреждения ТС, а поэтому подбор дозы лазерного воздействия остается важным.

    Безопасность технологии СЛТ обусловлена тем, что ультракороткие импульсы воздействуют только на пигментные гранулы трабекулы. Отсутствие ожогового повреждения ткани трабекулы связывают с короткой продолжительностью лазерного импульса – 3 нс, что значительно короче термической релаксации хромофора (1 мкс). Используя меньшую энергию на импульс и пятно большего размера, энергетическое воздействие на трабекулярную ткань в ходе СЛТ составляет1/6000 от аналогичной при АЛТ[8, 43, 171].

    Работы многих исследователей показали сопоставимую эффективность гипотензивного эффекта между АЛТ и СЛТ[12, 87, 105, 121, 150, 183].

    У больных первичной открытоугольной глаукомой СЛТ обеспечивает значительный эффект снижения ВГД. В первом исследованииLatina M.А. и др. (1998) было продемонстрировано среднее снижение ВГД на 23,8% через 26 недель после однократного курса лечения[135].

    С тех пор было проведено множество рандомизированных контролируемых исследований, в которых оценивалась долгосрочная эффективность СЛТ по снижению ВГД и сравнение этого эффекта с АЛТ и медикаментозной терапией. Долгосрочные исследования, оценивающие снижение ВГД с помощью СЛТ, показали среднее снижение ВГД от 21,8% до 29,4% через6 месяцев, от16,9% до31,9% через12 месяцев, от7,7% до27,8% через2 года, от24,5% до25,1% через3 года, от23,1% до29,3% через4 года, от 17% до32,1% через5 лет, от2,3% до22,8% через6 лет[99, 105, 108, 125, 126, 133, 138, 145, 153, 155, 161, 172, 175].

    Mark S. Juzych и соавт. (2004) сравнили гипотензивный эффект у 154 больных ПОУГ, которым была выполнена АЛТ и у41 пациента после СЛТ при динамическом наблюдении до 5 лет. Различие между группами по гипотензивному эффекту было статистически недостоверным(23,5% и27,1%; р > 0,05) [120]. К аналогичным выводам пришли Popiela G. и соавт. в2000 г. [150].

    Best U., Domack H., Schmidt V. (2007) отметили более выраженный гипотензивный эффект при проведении АЛТ, чем при СЛТ, выполненной на 180° окружности [87]. Только СЛТ, которая выполнялась по всей окружности Шлеммова канала– на 360°, по гипотензивному эффекту соответствовала АЛТ.

    По данным литературы эффективность гипотензивного эффекта после СЛТ в течение первого года наблюдения варьирует от 59 до 96%. Среднее снижение ВГД по сравнению с ВГД до лечения составило по данным различных авторов от18 до 40% в течение периода наблюдения от 6 до12 месяцев[6, 32, 76, 94, 98, 107, 112, 120, 123, 134, 135].

    Селективная лазерная трабекулопластика снижает ВГД по крайней мере на 20% в66,7-75% глаз через6 месяцев, 58-94% через12 месяцев, 40-85% через 2 года, 38-74% через3 года, 38-68% через4 года и11,1-31% через5 лет[91, 97, 108, 120, 121, 126, 138, 141, 145-148, 157, 172, 175, 184]. Анализ стабильности результатов показывает, что время, в течение которого у 50% глаз лечение становится неэффективным с помощью СЛТ, составляет приблизительно2 года [70, 91, 172].

    Многочисленные рандомизированные контролируемые исследования последовательно подтвердили отсутствие существенной разницы между показателями ВГД при СЛТ и АЛТ. Аналогично по данным двух недавних мета-анализов авторы пришли к выводу, что СЛТ не уступает ни АЛТ, ни топической медикаментозной терапии. Однако один мета-анализ показал, что СЛТ связана с большим снижением ВГД на фоне медикаментозного лечения по сравнению с АЛТ[137, 144, 174].

    Поскольку СЛТ вызывает минимальные структурные изменения в трабекулярной сети(ТС), повторная СЛТ может быть применена для пациентов, которым необходимо более выраженное снижение ВГД. Многие исследователи отметили эффект снижения ВГД при повторной СЛТ[6, 57, 83, 96, 104, 113, 118, 129, 154].

    Так, в исследованииKhouri A.S. и соавторов(2014), 45 глаз25 больных ПОУГ были пролечены повторной 360° СЛТ через 28,3 ± 12,7 месяцев после первой СЛТ [128]. Пациенты, получившие повторную СЛТ в этом исследовании, были включены независимо от их первоначального результата на СЛТ. Через 24 месяца после повторного лечения 29% пациентов достигли снижения ВГД не менее чем на 20% и 39% глаз достигли снижения ВГД не менее чем на 15%, что существенно, по данным авторов, не отличалось от результатов, которые были получены через 24 месяца от первоначального применения лазерной хирургии.

    В дальнейшем исследовании Khouri A.S., Lin J. и соавторы пролечили больных ПОУГ (51 глаз) с помощью повторной 360° СЛТ в среднем через 26 месяцев после первоначального лечения[129]. Пациенты были разделены на2 группы по результатам лечения: первая группа с успешным ответом на первоначальное лечение – снижение ВГД более 20%; и вторая группа с умеренным ответом на первоначальное применение СЛТ– снижение ВГД менее 20%. Через 12 месяцев после повторного выполнения СЛТ уровень ВГД значительно снизился в обеих группах, причем52% в первой группе и39% во второй группе достигли снижения ВГД более чем на 20%. Различие между группами по гипотензивному эффекту было статистически недостоверным(р> 0,05). Это говорит о том, что повторное применение СЛТ может быть рассмотрено даже у пациентов, которые имели лишь умеренное снижение ВГД.

    Avery N. и соавторы (2013) обнаружили схожие результаты снижения ВГД у больных ПОУГ(42 глаза) при первичном и повторном применении СЛТ: на 20% и более от исходного уровня офтальмотонуса. При этом, средняя продолжительность успешного повторного лечения(13,1 месяца) была почти в два раза продолжительнее, чем после первичной СЛТ(6,9 месяца) [83].

    Ay ala М. ( 2 0 1 4 ) со о бщила о р е зульт ат ах пр о спективно го рандомизированного клинического исследования для проверки влияния повторной процедуры СЛТ на снижение ВГД. Всем пациентам (40 глаз) первоначально проводилась СЛТ(СЛТ1) на180° в нижней половине ТС. Затем пациенты были разделены на2 группы для проведения повторной СЛТ2 в той же, уже обработанной области ТС, или СЛТ 2 в верхней, необработанной области ТС. ВГД измерялось до и через2 часа, 1 месяц, 3 месяца и6 месяцев после процедуры СЛТ2. При проведении сравнительного исследования между двумя группами не было выявлено значительных различий в эффекте снижения ВГД, что еще раз подтверждает вероятность того, что повторное лечение может обеспечить такой же эффект снижения ВГД, как и первичное лечение[84].

    В2015 г. при изучении отдаленной гипотензивной эффективности СЛТ у больных ПОУГ через 6 месяцев авторами были определены показания к повторному проведению сеанса в 12,8% случаев, выполнение антиглаукомной операции в 3,2%. В отдаленных сроках выявлено усиление гипотензивного режима для поддержания толерантного ВГД в23,8% случаев[14].

    К преимуществам лазерных операций при ПОУГ на примере СЛТ относят экономическую составляющую: затраты на лечение, необходимость в дальнейшей дорогостоящей хирургии глаукомы и катаракты, по полученным данным, меньше в группе пациентов с проведенным лазерным лечением. СЛТ возможна к применению в практике в качестве стартового метода лечения[21, 24, 33, 54, 56, 57, 63, 79, 151, 186].

    Большим преимуществом СЛТ является возможность не только повторного, но и многократного повторения для усиления гипотензивного эффекта. Это особенно важно при выраженной и очень выраженной пигментации трабекулы, которая наблюдается у пациентов с пигментной глаукомой. Многократное выполненное СЛТ позволяет лучше выполнить фототермолизис пигментных гранул, максимально очистить трабекулу от пигмента и усилить гипотензивный эффект от операции. Авторы сообщили, что после проведения многоэтапной СЛТ у пациентов отмечалось достоверное снижение уровня истинного ВГД на30%, улучшения оттока водянистой влаги на72% [73].

    Дальнейшее совершенствование методики СЛТ привело к разработке новых вариантов ее выполнения. Иванова Е.С., Туманян Э.Р. и соавт. (2012) для максимального очищения трабекулярной сети и улучшения оттока ВГЖ предложили применять селективную лазерную активацию трабекулы (СЛАТ). СЛАТ обеспечивала максимальное очищение трабекулярной сети угла передней камеры глаза за счет двукратного равномерного и плотного нанесения перекрывающих друг друга лазерных аппликатов. Это обусловливало в 1,5-2 раза более выраженный и продолжительный гипотензивный эффект, чем у СЛТ по стандартной методике [29]. При оценке гипотензивного эффекта лазерных операций у пациентов с ПОУГ в сочетании с интенсивной пигментацией УПК (3 балла) в зависимости от стадии глаукомного процесса в2012 г. Иванова Е.С. и соавторы установили, что СЛАТ приводит к максимальному очищению трабекулярных щелей и, соответственно, более стойкой и продолжительной компенсации офтальмотонуса. Через 1 мес. после операции показатели гидродинамики были в пределах нормы, однако после СЛАТ (Р0) в начальной стадии ПОУГ снизилось в среднем на 28,6% против 25% в группе, где пациентам выполняли только СЛТ[67-69].

    Любимова Т.С. (2010), изучая эффективность СЛТ у59 больных(59 глаз) и СЛАТ у66 больных(66 глаз) первичной открытоугольной глаукомой отметила более выраженный гипотензивный эффект снижения уровня ВГД (Р0) при выполнении СЛАТ. Так, у больных с начальной стадией заболевания через 2 года наблюдения после СЛТ снижение уровня Р0 составило17%, а при СЛАТ– 25%; при развитой стадии после СЛТ– 16%, а при СЛАТ– 22% [43].

    Изучая безопасность лазерных операций, автор отметила на первые сутки после выполнения СЛТ наличие клинической картины ирита (перилимбальная инъекция, опалесценция влаги ПК) с повышенным уровнем ВГД на 9 глазах (15,3%), а при СЛАТ (66 глаз больных ПОУГ) – только на 2 глазах (3%). Любимова Т.С. выявила более выраженную реакцию по данным лазерной тиндалеметрии после СЛТ. Так, через 3 часа после СЛТ количество белка в передней камере увеличилось в3 раза и составило19,4 ± 1,64 ф/мс, а после СЛАТ только в2 раза– 12,2 ± 1,87 ф/мс(p < 0,05) [43].

    Кочеткова Ю.А. и соавт. (2013) обследовали 72 пациента (80 глаз) с начальной и развитой стадиями первичной открытоугольной глаукомы в возрасте43-80 лет. Все пациенты были разделены на2 группы. В1-ю группу вошли 30 пациентов (34 глаза) с отсутствием или слабой пигментацией структур УПК, лечение которых проводилось методом лазерной активации трабекулы(ЛАТ), предполагая нанесение50-60 аппликатов в проекции и перед Шлеммовым каналом по окружности 180° YAG-лазером с длиной волны 1064 нм, диаметром пятна8-10 мкм, мощностью0,8-1,1 мДж и экспозицией3 нс. Это приводило к образованию ударной волны над поверхностью трабекулы, которая осуществляла «промывание» трабекулярных щелей под давлением при движении влаги передней камеры. Во2-ю группу вошли46 глаз42 пациентов с выраженной пигментацией структур УПК, которым была выполнена СЛТ по стандартной методике. У пациентов первой группы наблюдалось снижение ВГД от2 до5 мм рт. ст. (в среднем на2,3 ± 1,4 мм рт. ст.) на следующие сутки после операции у 29 пациентов (32 глаза – 94%). Во второй группе наблюдалось снижение ВГД от 2 до 8 мм рт. ст. (в среднем на 3,1 ± 2,2 мм рт. ст.) у 40 пациентов (45 глаз – 97,8%) на следующие сутки после операции. В первые сутки послеYAG-ЛАТ на4 глазах(11,7%) исследователи отметили реактивный подъем ВГД на4-6 мм рт. ст., купировавшийся дополнительной гипотензивной терапией. Во2-й группе после СЛТ реактивный подъем ВГД на6-8 мм рт. ст. был отмечен на 7 глазах (15,2%), который был купирован назначением дополнительных гипотензивных средств с последующей их отменой. Авторы не отметили существенной разницы в степени снижения ВГД в различные сроки после СЛТ иYAG-ЛАТ. В отличие от СЛТ, YAG-лазерная активация трабекулы может использоваться для лечения «беспигментных форм» ПОУГ [34]. Морфологические исследования трабекулярной сети угла передней камеры после СЛТ иYAG – лазерной активации трабекулы по данным исследователей были сопоставимы, повреждений трабекулы не было выявлено[64].

    В 2012 году авторы отметили отдаленные результаты YAG-лазерной активации трабекулы(от12 до24 мес.) у46 пациентов(50 глаз) с начальной и развитой стадиями ПОУГ: уровень тонометрического ВГД, по сравнению с дооперационными значениями послеYAG-ЛАТ, снизился в среднем на6,7 ± 1,2 мм рт. ст. (25,3%) к концу срока наблюдения. В 16% случаев (8 глаз из 50) гипотензивные капли после лазерного лечения были отменены через4-6 недель. Авторы пришли к заключению, что YAG-ЛАТ приводит к нормализации офтальмотонуса, стабилизации зрительных функций и показателей состояния зрительного нерва у подавляющего большинства пациентов после YAG-лазерной активации трабекулы, доказывает ее эффективность в лечении пациентов с начальными стадиями ПОУГ при слабой пигментации структур дренажной зоны[62-65].

    При надпороговой СЛТ подбирается минимальная энергия, которая выше уровня пороговой энергии на0,1-0,2 мДж, вызывающая эффект не только образования микрокавитационных пузырьков, но дефрагментацию крупных гранул пигмента, эффект выбивания пигмента из ячеек трабекулярной сети. Начальный уровень энергии при данной модификации СЛТ составляет0,3 мДж, затем ее повышают на 0,1 мДж до порогового эффекта – появления микрокавитационных пузырьков. Затем значение энергии при надпороговой СЛТ повышают выше установленного порога всего на 0,1-0,2 мДж. В 2011 г. при оценке эффективности надпороговой СЛТ как метода лечения псевдоэксфолиативной ПОУГ авторы отметили наибольший гипотензивный эффект у пациентов с начальной стадией заболевания через 1 месяц после операции. Лазерная операция выполнялась с помощью YAG-лазера Selecta II фирмы Lumenis (США): 50 импульсов наносили по трабекулярной зоне в нижнем сегменте угла передней камеры глаза по дуге в 180°, энергия одного импульса– от0,5 до1,2 мДж. Снижение офтальмотонуса составило7,1 мм рт. ст. Отмечалось увеличение средней величины оттока водянистой влаги до0,19 мм3 / мм рт. ст. * мин [9, 11]. Данный метод обладает более глубоким воздействием лазерной энергии на пигментные гранулы, что приводит к более выраженному фототермолизису, более полному очищению трабекулярной ткани от пигментных гранул и улучшению оттока водянистой влаги[53, 124].

    В таблице 1 представлены основные методы лазерной хирургии при ПОУГ. Из таблицы 1 видно, что первоначальные способы лазерного воздействия на трабекулу обладали более выраженным гипотензивным эффектом (8-12 мм рт. ст.), но оказывали повреждающее воздействие на трабекулярную сеть за счет значительно большей лазерной энергии, которая была в 50-100 раз выше в одном импульсе по сравнению с современными методиками лазерной хирургии(СЛТ, СЛАТ, ЛАТ).

    Однако СЛТ эффективна не у всех пациентов, и ее эффект снижения ВГД у большинства пациентов со временем уменьшается. Отсутствие стойкого гипотензивного эффекта лазерных операций привело к поиску новых методов и комбинаций с различным механизмом воздействия на трабекулу. Известны работы исследователей, которые представлены в таблице 2, по применению комбинированных лазерных операций при первичной открытоугольной глаукоме (трабекулопунктура и аргоновая лазерная трабекулопластика, одномоментное или поэтапное выполнение СЛТ и ЛТП) [59].

    По данным литературы выявлена зависимость гипотензивного эффекта от количества трабекулостом. Так, в хирургии Шлеммова канала при лечении первичной открытоугольной глаукомы применяется дренажное устройство iStent, которое имплантируется ab interno через трабекулу в Шлеммов канал. Необходимо отметить, что внутренний диаметр каналаiStent составляет80 мкм. По данному каналу водянистая влага из передней камеры поступает в Шлеммов канал. При мета-анализе 114 публикаций по оценке гипотензивного эффекта после имплантации дренажного устройства iStent авторы отметили, что установка одного устройства приводит к снижению ВГД в среднем на22%, двух – на 30% и 3 дренажных устройств на 40% через 6 месяцев после операции [140].

    Оценивая эффективность одномоментного проведения ДГП и СЛАТ в лазерном лечении пациентов с оперированной ПОУГ, Иващенко Е.В. и соавторы продемонстрировали возможность эффективного и безопасного применения комбинированных лазерных методик у больных ПОУГ[30].

    Однако отсутствие стойкого гипотензивного эффекта лазерных операций привело к поиску новых методов и комбинаций с различным механизмом воздействия на трабекулу(комбинация трабекулопунктуры и ЛТП, СЛТ и ЛТП одномоментно, ЛТП и СЛТ через 4-6 недель). К недостаткам данных методов можно отнести: высокая суммарная мощность лазерной энергии, отсутствие стойкого гипотензивного эффекта, выполнение лазерных операций без учета топографии коллекторных канальцев. При наличии этапа лазерной трабекулопластики с коагулирующим эффектом увеличивался риск повышения ВГД в раннем послеоперационном периоде, формирования фиброваскулярной мембраны, гониосинехий и снижения эффективности при последующих повторных лазерных операциях.

    В настоящее время для оценки воспалительных реакций многие исследователи применяют иммуноферментный анализ слезы с определением уровня провоспалительных и проангиогенных цитокинов. Ряд показателей локального интерлейкинового статуса слезной жидкости имеет высокую диагностическую значимость. В частности, у больных глаукомой после АГО отмечалось повышение ИЛ-6 и ИЛ-8, а также изоформ 121 и 165 VEGF-A в базальной слезе по сравнению с показателями до операции[2, 16, 19, 162, 168].

    Таким образом, современный уровень знаний анатомии дренажной системы глаза и современные возможности точной визуализации Шлеммова канала и коллекторных канальцев по данным ОКТ переднего отрезка глазного яблока позволяют сопоставить данные ОКТ переднего отрезка с данными гониоскопии для определения точной локации коллекторных канальцев по отношению к Шлеммову каналу. Возможности лазерной хирургии на трабекуле позволяют разработать технологию лечения ПОУГ на основе применения селективной лазерной трабекулопластики и создания трабекулостом в проекции коллекторных канальцев. Поэтому в настоящее время для достижения более выраженного гипотензивного эффекта является целесообразным использование СЛТ в сочетании сYAG-лазерной трабекулостомией и данными ОКТ переднего отрезка глаза, что может позволить прецизионно в проекции коллекторных канальцев создавать устойчивые к рубцеванию перфорации в трабекуле и в итоге разработать технологию для лечения первичной открытоугольной глаукомы: оптимизированную YAG-лазерную трабекулостомию в сочетании с СЛТ.