1.3. Методы консервативного лечения хронических нарушений эпителизации роговицы герпесвирусной этиологии

    Последние десятилетия сформировали три основных подхода в консервативном лечении пациентов с герпетическими кератитами и возникающими как их следствие хроническими нарушениями эпителизации роговицы. С этой целью используются специфическая противовирусная терапия, включающая применение индукторов интерферона и иммуномодуляторы, применение специфических противогерпетических препаратов, а также различных репаративных препаратов.

    Если клиническая картина кератита определяется размножением герпесвирусов, то в течение нескольких суток специфической терапии противовирусными препаратами следует ожидать положительной динамики [31, 78, 79, 80].

    1.3.1. Специфическая противовирусная терапия

    Препараты группы интерферонов

    Интерфероны α, β, γ представляют собой цитокины, регулирующие рост, размножение и дифференцировку клеток, это определяет их роль как значимых факторов гомеостаза и резистентности организма.

    Противовирусные свойства выражены у α- и β-интерферона, а иммунорегуляторные и антипролиферативные наиболее выражены у γ-интерферона.

    В 1981 году в ходе проведенных Соловьевым В.Д. исследований, была доказана биологическая активность интерферонов в отношении практически всех ДНК- и РНК-содержащих вирусов [52]. Кроме того, показано, что после удаления интерферона в обработанных клетках сохраняется способность к подавлению размножения вирусов. Противомикробное действие препаратов интерферона обусловлено наличием в препаратах антибактериальных пептидов [9, 10, 30, 37, 46].

    Офтальмоферон является многокомпонентным препаратом, содержащим интерферон, и используемым в офтальмологии. Другими составляющими являются димедрол, борная кислота и поливинилпирролидон. За счет димедрола достигается антигистаминный и противоотечный эффекты, что является важным при купировании острых форм вирусной инфекции, сопровождающихся явлениями токсико-аллергических реакций. Борная кислота с одной стороны является консервантом для глазных капель, с другой – обладает определенным антисептическим действием. Это довольно значимый момент, т.к. при развитии вирусного поражения часто идет присоединение вторичной бактериальной инфекции. Наличие в составе поливинилпирролидона выполняет роль искусственной слезы и пролонгирует действие активных веществ препарата. Ряд исследований, проведенных in vitro и in vivo, показали, что поливинилпирролидон участвует в выработке собственного интерферона, это свойство характерно в том числе для пациентов с герпесом [6, 35, 38].

    Исследования, проведенные на кроликах породы шиншилла на модели острого экспериментального офтальмогерпеса, показали, что инстилляции Офтальмоферона статистически достоверно сокращают сроки эпителизации роговицы. Значительным фактом оказываются данные об отсутствии токсико-аллергических реакций при применении препарата [38, 59, 60].

    Использование иммуномодулирующей терапии

    Иммуномодулирующие препараты: Тималин, Тактивин, Левамизол, Ликопид, Нуклеинат натрия показали положительный эффект в составе комплексной терапии герпетических кератитов [9]. Описан положительный опыт использования раствора Пирогенала для лечения герпес-вирусных кератитов. Однако наибольшее количество исследований относительно лечения герпетических кератитов с помощью иммуномодуляторов в настоящее время принадлежит исследованиям эффективности применения препарата Полудан. Возможно его применение в инстилляциях, а также субконъюнктивальных и парабульбарных инъекциях, позволяющих по данным Каспарова А.А. с соавт. (1994) получить выраженный терапевтический эффект в 50-60% случаев [16, 18]. Также в исследованиях Краснова М.М. (1997) сообщалось о 70% эффективности применения Полудана в комбинации с Ацикловиром в лечении герпетических кератоувеитов [27, 32].

    Ковальчук Л.В., Павлюк А.С. с соавт. (1999) провели исследования, показавшие, что введение Полудана оказывало влияние на значительное усиление активности естественных киллеров, сниженных при офтальмогерпесе. В 1999 г. в исследованиях Митягиной О.Н. и Павлюк А.С. было показано антиапоптозное влияние Полудана на культуру лимфоцитов [17, 42].

    Иммунологические исследования, проведенные in vitro показали, что препарат участвует в стимулировании как естественной цитотоксичности, так и влияет на другие иммунокомпетентные клетки, в регуляции активности которых значительная роль принадлежит интерферону [18, 27].

    Следующим этапом была разработана экспресс-аутоцитокинотерапия, метод применения Полудана в комбинации с аутокровью больного. Данная методика увеличила эффективность лечения при тяжелых формах герпес-вирусного кератоиридоциклита, сопровождающегося нарушениями эпителизации роговицы [19, 20].

    1.3.2. Специфическая противогерпетическая терапия

    Аналоги нуклеозидов представляют собой вещества, имеющие химическое сходство с естественными нуклеозидными основаниями. Это способствует их быстрому проникновению сквозь мембраны клеток. Затем, внутри поврежденной клетки аналог нуклеозида превращается в активное вещество (трифосфат), которое блокирует синтез вируса. При этом для здоровой клетки роговицы аналог нуклеозида является нейтральным, вследствие того, что образование активной формы протекает с участием ферментативной системы вируса [110].

    Первые шаги научно обоснованного применения химиотерапии для лечения вирусных инфекций в офтальмологии произошли во второй половине XX века. В 1962 г. Kaufman H. предложил использование идоксурудина для лечения заболеваний глаз герпетической этиологии, однако в 1974 г. в работах Krejci L., Kreicova Н. было установлено, что он оказывает цитотоксическое действие на культуру тканей эпителия роговицы, при этом в ходе проведения экспериментальных исследований, полная деструкция клеток эпителия роговицы наблюдалась в 2 раза быстрее, чем в группе с преднизолоном. В 1973-1975 гг. в работах Kaneco M., Abel R. с соавт. был доказан высокий риск развития резистентности при его использовании [35, 107, 110].

    Актуальным является использование специфических препаратов, направленных на подавление герпетической инфекции.

    Одним из наиболее известных соединений – аналогов природных нуклеозидов с противовирусной активностью является ацикловир – 9-[(2-гидроксиэтокси) метил] гуанин. В 1983 г. Shaeffer H.J. показал, что действующее вещество препарата обладает избирательностью действия в отношении инфицированных вирусом простого герпеса клеток [67-69].

    Наибольшей чувствительностью к препарату обладают вирусы простого герпеса 1 и 2 типов, в меньшей степени препарат воздействует на V. Zoster. Цитомегаловирус практически не чувствителен к воздействию ацикловира. Возможно использование препарата в системной форме, а также местное применение в виде глазной мази.

    Из отрицательных моментов стоит отметить токсичность препарата при его длительном местном применении, вследствие чего не рекомендовано его назначение в терапии более 7-10 дней [82, 90].

    Другим препаратом является 0,15% Ганцикловир, представляющий собой гелевую лекарственную форму, в которой сочетаются высокая проникающая способность, низкая токсичность и высокая противовирусная активность (препарат подавляет размножение всех герпесвирусов, имеющих влияние на ткани глаза: ВПГ-1, 2, ВВЗ, ЦМВ, ВЭБ, ГВЧ-6 и ГВЧ-7). Высокая проникающая способность 0,15% Ганцикловира обуславливается его гелевой формулой, в сравнении с препаратами на мазевой основе (3% Ацикловир), гелевые лучше проникают к пораженным кератоцитам [78-80].

    Многочисленными исследованиями показано, что 0,15% Ганцикловир превышает среднюю эффективную дозу для вирусов группы Герпеса (под эффективной дозой понимают количество вещества, необходимого для подавления 50% вирусной популяции). Низкая токсичность и хорошая переносимость препарата также обусловлены его гелевой формулой. Высокая проникающая способность позволяет использовать действующее вещество в меньшей концентрации, что снижает риск возникновения токсических кератопатий. У пациентов намного реже возникают жалобы на затуманенность зрения, жжение, дискомфорт. Осмолярность и pH 0,15% Ганцикловира сходны с показателями слезы, это обеспечивает хорошую переносимость гелевого раствора при воспалении на глазной поверхности.

    Местное применение глазного геля 0,15% Ганцикловира практически не оказывает системного воздействия [109, 140, 141].

    1.3.3. Слезозаместительная и репаративная терапия

    Стандартом лечения хронических нарушений эпителизации роговицы является применение слезозаместительной и репаративной терапии препаратами различной степени вязкости.

    С целью устранения нарушения эпителизации роговицы, актуальным является применение стимуляторов регенерации и трофики роговицы: Корнерегель, Солкосерил, Актовегин, 0,01% Баларпан, Вит-А-ПОС. 5% Декспантенол, содержащийся в составе Корнерегеля, стимулирует выработку коэнзима А, а также обладает способностью связывать воду в эпителиальных клетках роговицы [58].

    Применение дериватов крови молочных телят (Солкосерил и Актовегин) способствует регенерации поврежденной роговицы [7], а наличие витамина А в составе препарата Вит-А-ПОС приводит к ускорению процессов роста и дифференцировки эпителиальных клеток. Однако повышенное содержание витамина А может являться фактором развития токсико-аллергических реакций [49].

    Значительную роль при наличии дефектов эпителия роговицы играет сопутствующий синдром сухого глаза. В комплексной терапии лечения хронических нарушений эпителизации роговицы слезозаместительная терапия используются как симптоматическая, с целью снижения выраженности жалоб пациента, таких как сухость, жжение, раздражение, чувство дискомфорта и инородного тела [85].

    Lambiase A. с соавт. (2016) провели исследования, согласно которым наличие консерванта в препарате способствует токсическому действию на эпителий роговицы, изменению его структуры, снижая при этом репаративные процессы. Исходя из вышесказанного, в настоящий момент стараются отдавать предпочтение бесконсервантным формам слезозаместителей. Одним из оптимальных активных компонентов, часто использующихся в качестве слезозаместительной терапии, является гиалуроновая кислота, по структуре представляющая собой молекулярную губку. Цепь гиалуроновой кислоты, сжимаясь и расправляясь, увлажняет глазную поверхность, участвуя при этом в репаративных процессах роговицы [58, 121].

    Несмотря на большое разнообразие, абсолютно все слезозаместители требуют необходимости частых инстилляций, способствуя при этом лишь временному купированию симптомов раздражения глаз, более вязкие формы препаратов при этом нередко вызывают ощущение затуманенного зрения [103].

    Роль сульфатированных гликозаминогликанов в лечении хронических нарушений эпителизации роговицы

    Изучение протеогликанов ведется с начала 20-го столетия, с открытия белка «хондромукоида» в хрящевой ткани и производстве первого антикоагулянта – гепарина. Активно изучались гиалуроновая кислота, кератан сульфат, изомеры хондроитина сульфата, гепарина – все они были объединены в группу гликозаминогликанов (ГАГ) [161].

    Сульфатированные гликозаминогликаны (сГАГ) представляют собой неразветвленные полисахаридные цепи, состоящие из повторяющихся дисахаридных единиц, одна из которых является аминосахаром, в большинстве случаев сульфатированным, а другая – уроновой кислотой. За счет степени сульфатированности и молекулярной массы различаются их физико-химические свойства, наибольшую величину имеют молекулы гиалуроновой кислоты. К сГАГ относятся хондроитин-4,6-сульфаты (ХС), кератансульфаты (КС), дерматансульфаты, гепарин, гепарансульфат [4].

    В ходе проведения ряда научных исследований удалось выделить функции сГАГ:

    1) трофическая – регуляция транспорта воды, солей, аминокислот, липидов, метаболитов в бессосудистых брадитрофных тканях;

    2) структурная – сГАГ участвуют в организации экстрацеллюлярного матрикса, играют роль в процессе связывания коллагена I и II типа, обеспечивают правильную укладку тропоколлагена в фибриллах и фибрилл в волокнах коллагена, способствуя специфической структурной организации ткани. В комплексе с коллагеном, эластином и неколлагеновыми белками они определяют такие свойства роговицы, как прочность и эластичность, образуя связь между поверхностью клетки и межклеточным веществом;

    3) регуляторная – благодаря своей полианионной структуре, сГАГ принимают активное участие как в физиологических, так и в патологических процессах, меняют конформацию различных молекул, регулируют степень активности и продукции цитокинов, созревание лейкоцитов и других клеток воспалительного ряда. Наиболее важным свойством сГАГ считается их способность к подавлению действия клеточных ферментов. Это происходит вследствие связывания с их активными центрами и изменения конформации, способности к пространственному распределению цитокинов и клеточных ферментов в тканях. При нарушении целостности ткани происходит синтез свободных сГАГ, воздействующих на начальные этапы воспалительного процесса [43, 50].

    В определенной степени сГАГ обладают способностью связывать продукты распада и образующиеся свободные кислородные радикалы, что снижает активность медиаторов воспаления, количество макрофагов в очаге.

    Происходит регрессирование воспалительной реакции ткани в ответ на повреждение. В литературе имеются данные о способности сГАГ блокировать антигенные детерминанты, препятствуя развитию иммунных и аутоиммунных процессов [2, 129, 142].

    В 1981 году Серов В.В., Шехтер А.Б. опубликовали результаты исследований, согласно которым введенные экзогенным путем в очаг повреждения сГАГ образуют временный матрикс, который воздействует на переключение фибробласта от синтеза кислых гликозаминогликанов к тропоколлагену. Молекулы тропоколлагена замыкают водородные и ковалентные связи, объединяются в протофибриллы. Сульфатированные ГАГ связывают протофибриллы в фибриллы, определяют их длину, диаметр, ориентацию, и организуют фибриллы в волокна коллагена. Следовательно, экзогенно введенные в зону повреждения сГАГ стимулируют репаративные процессы в роговице, тем самым ускоряют заживление, а также снижают воспалительную реакцию [50].

    Кроме того, после перенесенных рефракционных операций, пересадок роговицы, кератитов, эрозий и других повреждений, применение сГАГ позволяет достичь максимальной прозрачности роговицы при заживлении, без избыточного рубцевания [50].

    Биомодальный эффект сГАГ проявляется в зависимости от их концентрации. Так, препараты, содержащие в составе гликозаиминогликаны с концентрацией 0,1-0,5% обладают способностью стимулировать культуру фибробластов, в то время как препараты с концентрацией 1-5% подавляют их пролиферацию [55].

    В экспериментальных исследованиях Терещенко А.В. с соавт. (2016) было доказано, что при в условиях токсического воздействия на эпителий роговицы, инстилляции 0,5% раствора сГАГ быстрее приводят к эпителизации и восстановлению прозрачности роговицы вследствие выраженных протекторных свойств препарата [56].

    В настоящий момент в практике активно используется препарат на основе сульфатированных гликозаминогликанов Баларпан, действующим веществом которого является смесь хондроитин–4,6–сульфата и кератансульфата. Комплекс активных веществ сочетает в себе репаративные и противовоспалительные свойства. Входящие в состав препарата сГАГ получены из прозрачной стромы роговицы свиней, ткани которых наибольшим образом близки по генетическим характеристикам к тканям человека. Соотношение действующих веществ в полученном препарате (хондроитин-4,6-сульфат и кератансульфат) соответствует их наличию в строме роговицы. Данная смесь сГАГ обладает способностью эффективно воздействовать на поврежденную роговицу, за счет ее значительной роли в образовании комплекса с белковыми макромолекулами в местах их синтеза.

    Еще одним препаратом, обладающим функцией репарации роговицы и содержащим в своем составе сГАГ, является 0,3% Оквис. В основе препарата лежит гидроксиэтилцеллюлоза с добавлением хондроитин-4-сульфата, выделенного из хрящей трахеи быка [2, 4].

    В 2007 г. Анисимовым С.И. были проведены экспериментально-морфологические исследования, показавшие положительный эффект применения препарата. Производилось нанесение радиальных несквозных надрезов на роговицу кроликов и последующие инстилляции 0,3% Оквиса в течение 7 дней. По окончании эксперимента проведенные гистологические исследования показали, что в исследуемой группе базальная мембрана в зоне надреза роговицы представляла собой тонкую очерченную линию, тогда как в группе контроля она имела неровный, фрагментарный характер, в некоторых образцах материала визуализировались разрывы стромы роговицы [2, 3].

    1.3.4. Профилактика вторичной бактериальной инфекции

    Несмотря на наличие в составе противовирусных препаратов компонентов, в определенной степени обеспечивающих антибактериальный эффект (борная кислота и интерферон), при вероятности наличия вторичной бактериальной инфекции возникает необходимость проведения ее профилактики или лечения. С этой целью в настоящее время в клинической практике активно используются препараты группы аминогликозидов и фторхинолонового ряда [36, 123]. Антибактериальные препараты фторхинолонового ряда 3 и 4 поколения (Левофлоксацин, Моксифлоксацин) обладают рядом преимуществ: быстрое проникновение в очаг воспаления, быстрое достижение ингибирующих концентраций для возбудителей, эффективность и скорейшее уничтожение бактерий, минимальное распространение инфекции, минимизация возникновения резистентных бактерий [122, 163].

    Применительно к хроническим нарушениям эпителизации роговицы герпетической этиологии, в настоящий момент отсутствуют данные о вероятности развития вторичной бактериальной инфекции, что обусловило необходимость одной из представленных в настоящей работе задач.

    1.3.5. Роль нестероидных противовоспалительных препаратов

    В период обострения герпетического процесса, сопровождающегося нарушением эпителизации роговицы, применение глюкокортикостероидов нежелательно, так как местная гормональная терапия снижает репаративные процессы тканей. Однако в период активации вирусной инфекции возникает необходимость купировать воспаление. С этой целью могут быть использованы нестероидные противовоспалительные препараты, механизм действия которых имеет общие черты с действием глюкокортикостероидов, воздействуя на ингибирование циклооксигеназ, являющихся ключевыми ферментами, играющими роль в производстве простагландинов и метаболизме арахидоновой кислоты [51, 116, 145].

    Современные нестероидные противовоспалительные препараты обладают: высокой проникающей способностью, поддержанием достаточной концентрации, как на глазной поверхности, так и внутри глаза, активностью как в отношении циклооксигеназы-1, так и в отношении циклооксигеназы-2, значительным анальгезирующим эффектом, хорошей переносимостью и низкой токсичностью. Одним из значимых моментов в снижении токсического действия препарата является минимализация кратности его инстилляций. С этой целью оправдано применение Бромфенака, обладающего возможностью поддержания концентрации действующего вещества от 1-кратного закапывания в течение суток. Исследования, проведенные Baklayan G.A., Patterson H.M. с соавт. (2010) показали в 3,7 раза большую активность Бромфенака в сравнении с Диклофенаком, и в 6,5 раз большую, чем у Амфенака [135, 145].

    1.3.6. Применение бандажных мягких контактных линз

    Применение бандажных мягких контактных линз (МКЛ) достаточно широко используется в лечении хронических нарушений эпителизации роговицы в качестве покровного метода. Данным способом достигают минимизации контакта и риска травматизации роговицы веком [104, 122].

    Сроки терапии с применением бандажных МКЛ составляют от 1-2 недель до нескольких месяцев [106, 124, 131]. В качестве особенностей течения заболевания при данной терапии отмечается нестабильный эффект, приводящий лишь к кратковременному улучшению, с последующим повторным рецидивом заболевания. Кроме того, при длительном применении бандажных МКЛ возникает риск развития осложнений: отека и неоваскуляризации роговицы, развитие бактериальной или грибковой инфекции, инфильтратов, язв роговицы [86, 144, 156 ].

    Все вышеперечисленные методы консервативного лечения не всегда приводят к полной эпителизации роговицы, в ряде случаев ее удается достигнуть лишь на короткое время, после чего вновь наступает рецидив.

    Иногда в результате лечения происходит лишь снижение индекса поражения роговицы, без полного регресса заболевания. Таким образом, поиск новых методик лечения хронических эрозий роговицы до сих пор остается актуальным.