1.3. Методы лечения первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса

    1.3.1. Сквозная кератопластика

    Идея пересадки роговицы возникла около 200 лет назад. Ученые неоднократно осуществляли попытки трансплантации роговицы от животного к человеку, основоположником этого был К. Himly в 1813-м г. Позднее, в 1824-м г., Reisinger первым предложил термин «кератопластика». Однако первая успешная сквозная пересадка роговицы (СКП) была произведена только в 1905 -м г. Eduard Konrad Zirm [68]. Развитие кератопластики связано с именами Е. Fuchs, A. Elschnig, L. Paufique, A. Franceschetti, R. Castroviejo, Ф.И. Фейгина, А.Ф. Шимановского, В.П. Филатова и многих других [27, 28, 29, 49, 50, 72, 71, 75, 76].

    Метод СКП долгое время являлся приоритетным в хирургической реабилитации больных с различной необратимой патологией роговицы, включая ДФ [3, 12, 15, 175].

    С позиции современной офтальмохирургии операция СКП не представляет большой сложности для хирурга, а внедрение высокотехнологичного микрохирургического оборудования, развитие современной фармакотерапии значительно повысили частоту прозрачного приживления кератотрансплантата (от 35% до 95% случаев) [13, 15, 17, 21, 24].

    Структура показаний к кератопластике неоднородна. В конце 70-х и начале 80-х гг. наиболее частым показанием к СКП была псевдофакичная эндотелиальная дистрофия (ЭД) (17,5%), повторная кератопластика (15,1%), ЭД при афакии (10,9%), посттравматические изменения роговицы (9,3%), ДФ (9,1%) [137, 164, 172, 180, 194, 197].

    В период 1981-1990 гг. наиболее частыми показанием к кератопластике были: кератоконус (24,2%), ЭД (23%), повторная СКП (13%), рубцы роговицы (8,2%) и ДФ (5,8%) [123].

    До 1995-го г. 40% трансплантаций роговиц в США производились по причине эндотелиальной патологии роговицы [59]. Согласно Ассоциации глазных банков Америки (ЕВАА), доля кератопластик в США по поводу эндотелиальной патологии составила 36% от 30-ти тыс. кератопластик, выполненных в США за 2003-й г. [69]. Большую половину эндотелиальной патологии в США и Западной Европе занимает ДФ, являясь одним из ведущих показаний к кератопластике и поводом для выполнения 10-25% от всех трансплантаций роговицы [34, 46, 59, 64, 100, 119]. Современных данных по структуре показаний к кератопластике в РФ мы не нашли.

    Биологические результаты СКП при большинстве показаний к ней вполне удовлетворительны, однако зависят от характера исходной патологии и наличия сопутствующих заболеваний глаза. К факторам риска развития реакции отторжения трансплантата после успешно выполненной СКП относятся: повышенное внутриглазное давление и глаукома [154, 202, 204], воспалительный процесс [203], передние синехии [154, 184], васкуляризация [5, 60, 97, 138], синдром сухого глаза [109, 205], афакия [183, 203, 204], наличие и количество выполненных трансплантаций в анамнезе [94, 154, 183]. Длительное нахождение швов в послеоперационном периоде может приводить к стимуляции и развитию неоваскуляризации, что на порядок увеличивает риск развития реакции отторжения трансплантата [54]. Частота прозрачного приживления трансплантата при повторной и каждой последующей кератопластике является существенно ниже предыдущей [154, 183]. В то же время, как показывают исследования, диаметр трансплантата, HLA-типирование, возраст донора и срок консервации не оказывают значимого влияния на биологический результат приживления сквозного трансплантата [97]. Также, стоит отметить, что наилучшие биологические результаты операция СКП дает при кератоконусе, а также ДФ [94, 146, 151, 185]. Прозрачное приживление кератотрансплантата при ДФ, по данн ым одних авторов, составляет 64% при 4-летнем наблюдении [146] и 81-90% при сроке наблюдения 10 лет, согласно другим источникам [94, 156].

    Кроме биологических исходов важным аспектом оценки эффективности СКП являются функциональные результаты операции. С целью снижения выраженности иммунной реакции отторжения трансплантата, полной и правильной адаптации краев разреза, профилактики возникновения послеоперационного астигматизма и других факторов, оказывающих влияние на биологический и функциональный исход СКП, за многие годы существования данной методики появилось множество различных ее вариантов (конусная, грибовидная, ступенчатая, криокератопластика и др.) [10, 11, 16, 19, 21, 25]. Развитие современной офтальмохирургии позволяет в настоящее время выполнять фемтолазерное сопровождение СКП, включающее как выкраивание донорского трансплантата, так и формирование ложа в глазу реципиента [47, 70].

    Несмотря на многообразие предложенных авторских хирургических методик, классическая техника выполнения СКП является наиболее распространённой [15, 100].

    С позиции основополагающих принципов операции СКП, а именно полной замены поврежденной роговицы реципиента роговицей донора, очевидными являются присущие ей недостатки. Методика СКП не учитывает направленность и глубину поражения роговицы реципиента. Операция протекает по типу «открытого неба», что сопровождается значительной по времени полной разгерметизацией глаза, что на порядок увеличивает риск развития операционных осложнений. Фиксация сквозного трансплантата требует обязательного наложения непрерывного либо узловых швов. Несмотря на разнообразные предложения по способам накладывания швов и срокам их удаления, окончательное снятие швов имеет непредсказуемый рефракционный эффект и нередко сопровождается развитием индуцированных амметропий, в особенности астигматизма различной степени [14, 17, 43, 128, 163, 169]. В итоге, даже при прозрачном приживлении трансплантата функциональный результат лечения может быть низким либо неудовлетворительным [9, 34].

    Недостатками СКП являются неточный расчет оптической силы интраокулярной линзы (ИОЛ) при одномоментной хирургии катаракты и кератопластике [57, 113, 136]. Существенным недостатком СКП является риск возникновения нарушения целостности послеоперационного рубца, что может привести к выпадению оболочек, эндофтальмиту, помутнению трансплантата, развитию синехий и вторичной глаукомы, супрахориоидальному кровотечению [30, 112, 149, 150]. Учитывая это, пациенты имеют ряд ограничений, касающихся физической активности даже в отдаленном послеоперационном периоде, что на порядок снижает качество социальной и профессиональной адаптации.

    1.3.2. Задняя автоматизированная послойная кератопластика

    В последние годы с развитием современных методик ламеллярной хирургии роговицы отмечается тенденция к уменьшению количества выполняемых операций СКП. По данным Ассоциации Глазных банков США (EBAA) доля ламеллярной хирургии при ЭЭД, включая ДФ, с 2005 года возросла в несколько раз и к 2009-му году достигла 45% от общего количества выполненных операций кератопластики [153].

    Селективная, т.е. избирательная замена лишь поврежденных или патологически измененных слоев и структур роговицы является более обоснованной с позиций патогенеза в сравнении с ее полной заменой, как в случае выполнения СКП. В частности при ДФ, когда еще отсутствуют выраженные органические изменения стромы и поверхностных слоев с явлениями замещения их очагами плотной фиброцеллюлярной ткани. Рядом исследователей было доказано, что при нормализации структуры эндотелия и восстановлении его функций происходит постепенная резорбция отека стромы роговицы с восстановлением её прозрачности [20].

    Под термином «эндотелиальная кератопластика» в настоящее время принято понимать совокупность хирургических методик применяемых для лечения пациентов с патологией эндотелия роговицы и характеризующихся селективной заменой его трансплантатом задних слоев донорской роговицы.

    При обзоре отечественных литературных источников обратило на себя внимание, что первое сообщение о задней послойной кератопластике (ЗПК), как патогенетически-ориентированном методе лечения ЭЭД роговицы опубликовано профессором Волковым В.В. в 1976-м году [2, 193].

    В работах Гундоровой Р.А. с соавт. (1974) ЗПК применялась для замещения задних слоев роговицы при посттравматическом врастании эпителия с реконструктивной целью [4]. Авторы отметили эффективность проведенного лечения в пяти из шести случаев.

    Бойко А. В. (1978) разработаны показания и противопоказания, необходимые инструменты для выполнения этапов ЗПК при посттравматических изменениях переднего отрезка [1].

    Мороз З.И. и Тоцкая Т.Д. (1973) предложили способ ЗПК заключающийся в бесшовной межслойной фиксации трансплантата задних слоев донорской роговицы толщиной около 150-ти мкм между поверхностным лоскутом и пояском задних слоев собственной роговицы толщиной не менее 200 мкм, что, по мнению авторов, обеспечивает клапанную, обтурирующую и защитную роль [22]. На 6-ти из 38-ми глаз после ЗПК отмечена декомпенсация трансплантата. Острота зрения к году после операции в 27-ми случаях составила 0,2-0,3.

    В 2003-м г. G. Melles с соавт. предложили методику эндотелиальной кератопластики с десцеметорексисом (DSEK), при котором после циркулярного удаления Десцеметовой мембраны реципиента (десцеметорексис) послойный кератотрансплантат, состоящий из задних слоев стромы роговицы донора, ДМ и эндотелия, фиксируется воздухом к строме реципиента [133, 135]. Благодаря десцеметорексису создается максимально гладкая поверхность стромы. По причине полного отсутствия волокон стромы на ДМ , что доказано морфологическими исследованиями [88]. Ряд авторов [104] исключили десцеметорексис при DSEK, обозначив методику как nDSEK (non Descemet's stripping endothelial keratoplasty).

    В зависимости от метода выкраивания донорского трансплантата для DSEK, различают:

    1) неавтоматизированную эндотелиальную кератопластику (HDSEK), при которой трансплантат выкраивают мануально;

    2) автоматизированную DSEK, п р и которой трансплантат выкраивают при помощи кератома (DSAEK) либо фемтосекундного лазера (FS-DSEK).

    Отчет Американской Академии Офтальмологии позволяет сделать вывод, что ЗАПК является безопасной и эффективной хирургической методикой лечения ЭЭД различной этиологии, позволяющей добиться быстрой клинической и зрительной реабилитации больных. По данным исследования средняя максимально-корригированная острота зрения через 9 месяцев после ЗАПК составляет от 0,3 до 0,6. Интактная передняя поверхность роговицы, тоннельны й разрез и отсутствие швов обуславливают астигматическую нейтральность DSEK и большую субъективную удовлетворенность по сравнению со СКП [40, 41, 53] По данным литературы, индуцированный астигматизм после DSEK составляет в среднем 1,5 дптр. [48, 53, 56, 82], а сферический эквивалент спустя 6 мес. после DSEK варьирует от +1,25 до -0,5 дптр. [48, 168]. По причине специфического профиля трансплантата, выкроенного кератомом, который в центре имеет меньшую толщину, чем на периферии [168], DSAEK индуцирует гиперметропию, которая в среднем составляет 1,1 дптр. и варьирует от +0,7 до +1,5 дптр., что значительно меньше астигматизма раннего периода после СКП, который равняется 3-7 дптр. [66]. Частота отслойки трансплантата после ЗАПК в среднем составляет 14% (0% - 82%). Частота реакции отторжения трансплантата в среднем составляет 10% (0% - 45%). Частота первичной декомпенсации трансплантата в среднем 5% (0% - 29%). Потеря ПЭК через 6 месяцев после операции в среднем составляет 37% (25% - 54%), через 12 месяцев составляет 42% (от 24 - 61%). Прозрачное приживление трансплантата к году после операции наблюдается в среднем в 95% случаев (55% - 100%) [114].

    Часть исследователей находит взаимосвязь между толщиной трансплантата задних слоев роговицы и остротой зрения, а так же изменением рефракции в сторону гиперметропии [66, 168]. В исследовании K. Neff (2011) отмечены более высокие показатели остроты зрения в группе пациентов с толщиной трансплантата менее 131 мкм [143].

    Это привело к идее формирования трансплантата задних слоев роговицы меньшего по толщине, чем при стандартной технике ЗАПК. В ходе клинических исследований, проведенных в том числе и в стенах МНТК «МГ», была выявлена тенденция к повышению функциональных показателей в группе пациентов, оперированных методом ЗАПК с использованием трансплантатов с минимальной толщиной остаточной стромы (ультратонких трансплантатов) в сравнении со стандартными по толщине [6, 18, 91].

    1.3.3. Трансплантация Десцеметовой мембраны

    В последнее десятилетие наблюдается активное развитие методик эндотелиальной кератопластики.

    Идея трансплантации ДМ с эндотелием, без дополнительного носителя, появилась в XXI веке. В 2006-м г. после нескольких лет лабораторных исследований G. Melles с соавт. представил метод трансплантации десцеметовой мембраны, обозначив ее название как DMEK (Descemet’s membrane endothelial keratoplasty) [134]. Первое сообщение о трансплантации ДМ в клинике принадлежит М. Tappin (2007) [179]. В исполнении автора, трансплантат ДМ диаметром 7,5 мм вводится в переднюю камеру глаза реципиента через 8 мм разрез роговицы с помощью специального инструмента (Altomed).

    Известна методика трансплантации ДМ с периферическим кольцом стромы [174] - DMEKS, при которой для формирования трансплантата используется техника «big bubble» [37] с целью отделения ДМ от стромы в центральной зоне и с сохранением кольца стромы шириной 2 мм по периферии. Сформированный трансплантат, сложенный в дупликатуру, вводится в переднюю камеру глаза реципиента пинцетом либо стандартным картриджем для ИОЛ и фиксируется воздухом.

    Price FW с соавт. [126, 152, 155] в ходе выполнения DMEKS до этапа формирования «big bubble» для поверхностной кератэктомии использовали кератом (DMAEK).

    В России изучению и разработке трансплантации Десцеметовой мембраны с эндотелием посвящены работы Оганесяна О.О. с соавт. (2011). Автором предложен термин «микроинвазивная десцеметопластика», разработана оригинальная модель устройства для имплантации донорской ткани через микроразрез (1,8 мм), а также представлена модель реэндотелиазации роговицы в послеоперационном периоде [23].

    Все авторы указывают, что формирование трансплантата ДМ наиболее сложный этап операции [36, 51, 117, 134, 155], ввиду высокой частоты выбраковки донорской ткани. Но на ряду с этим этап расправления и центрации трансплантата ДМ в глазу реципиента также может явиться крайне трудоемким и сложным процессом, что может привести к снижению качества выполненной операции.

    В настоящее время роговичные хирурги используют в основном 2 методики трансплантации Десцеметовой мембраны: наиболее популярная, так называемая, классическая техника - «roll-DMEK» - основоположником которой является G. Melles (2006) [134] и модифицированная методика – «endothelium-inside roll DMEK» (mDMEK). Разработка последней модификации десцеметопластики – mDMEK – принадлежит преимущественно M. Muraine (2013) [141].

    Для формирования трансплантата ДМ при классическом DMEK используют преимущественно 2 методики - SCUBA (submerged cornea using backgrounds away) и методика «big bubble».

    Выкраивание методикой SCUBA и последующая трансплантация ДМ no Price FW (2009) осуществляется следующим образом: корнеосклеральный диск укладывается в высекатель роговицы эндотелием вверх и производится окрашивание десцеметовой мембраны 0,06% раствором трипанового синего; все этапы осуществляются под постоянной ирригацией раствором BSS (сбалансированный солевой раствор) либо средой консервации; осуществляется несквозное высекание роговицы трепаном заданного диаметра со стороны эндотелия; пинцетом ДМ, начиная с краев трепанационной насечки, отслаивается от задней стромы и спонтанно сворачивается в рулон; далее рулон ДМ пинцетом помещается в стандартный картридж для ИОЛ, дистальный конец которого предварительно заполняется когезивным вискоэластиком. На глазу реципиента с височной стороны выполняется тоннельный разрез шириной 3,0-3,2 мм . 2 либо 3 парацентеза в противолежащих меридианах. Ирригацией в картридж либо надавливанием на плунжер ДМ вводится в переднюю камеру через тоннельный разрез. Расправление трансплантата осуществляется попеременной ирригацией раствором ССБ (сбалансированный солевой раствор) и введением воздуха в переднюю камеру. Финальный этап – пневмокорнеопексия продолжается 45-60 мин, после чего часть воздуха замещают раствором BSS [155].

    Выкраивание методикой «big bubble» с последующей трансплантацией ДМ: с поверхности корнеосклерального диска кератомом (DMAEK) либо мануально (DMEKS) удаляется поверхностная строма толщиной 350 мкм. Далее методикой «big bubble» отделяется ДМ от надлежащей стромы. Со стороны стромы «big bubble» вскрывается и ножницами высекается остаточная поверхностная строма диаметром 6 мм. После этого с эндотелиальной стороны трепаном на 2 мм больше чем стромальное ложе насквозь высекается трансплантат, состоящий в центре из эндотелия и десцеметовой мембраны, а по периферии из эндотелия, ДМ и кольца из стромальной ткани шириной около 2 мм. Трансплантат эндотелия покрывают когезивным вискоэластиком, складывают в дупликатуру и пинцетом вводят через 5 мм разрез в переднюю камеру реципиента, либо используют картриджи для DSEK. Расправление и фиксация осуществляются аналогично методике DSEK.

    Анализ частоты повреждения ДМ донора при ее отслаивании от стромы выявил разрыв 30% трансплантатов ДМ, выкроенных методом «big bubble», и 26% – выкроенных методом SCUBA [62].

    Некоторые источники указывают, что потеря трансплантационного материала при методике «big bubble» зависит исключительно от опыта хирурга [174]. В исследовании М. Price с соавт. (2009) разрывы ДМ при методике SCUBA имели место в 16% случаев [155].

    Согласно литературе, потеря ПЭК при формировании трансплантата ДМ методикой SCUBA составляет 26% (12,5-49%)), а методикой «big bubble» - 23% (15-37%), что является величиной неприемлемо высокой [62].

    Методика, предложенная M. Muraine (2013), включает заготовку трансплантата в виде двойной дубликатуры и имплантацию его в переднюю камеру реципиента в первоначально правильной ориентации – эндотелием обращенным в просвет передней камеры [141]. Данная методика позволяет ускорить процесс расправления и центрации трансплантата ДМ, тем самым уменьшить риск механической травматизации монослоя эндотелиальных клеток.

    Зарубежные данные по послеоперационным результатам трансплантации ДМ с эндотелием малочисленны и принадлежат преимущественно исследовательским центрам G. Melles, F. Price и M. Muraine. Согласно их данным, после операции острота зрения 0,5 и выше через 1 нед. достигнута у 57% пациентов, через 1 мес. - у 72-85%, через 3 мес. – у 92%, а у 60% из них острота зрения равнялась 0,8 и выше [134, 152, 155].

    При использовании консервированной ткани донора потеря ПЭК за первый месяц после операции составила 36-40%, за 3 мес. – 30±20%, за 6 мес. – 32±20%, за 12 мес. - 29-44% и за 24 мес. - 35% [108, 134, 155].

    Основным осложнением трансплантации DMEK, как и DSEK, является неприлегание трансплантата [61, 132, 134]. По имеющимся данным литературы, частота неприлегания ДМ после ее трансплантации варьирует от 12 до 85% [61, 134]. Также нередкой проблемой эндотелиальной кератопластики в любых ее модификациях является потеря эндотелиальных клеток, связанная с механической травмой эндотелиального пласта на различных этапах работы с деликатным донорским материалом и приводящая к развитию первичной декомпенсации (несостоятельности) трансплантата (primary graft failure).

    В исследованиях М. Price с соавт. (2009) репозиции имели место в 63%, а в 3% после операции констатировалась инверсная фиксация трансплантата [155]. В серии исследований P. Studeny с соавт. (2010) репозиции имели место у 51% пациентов после DMEK [174].

    Из других осложнений трансплантации ДМ с эндотелием известны ущемление ДМ в тоннельном разрезе (10%) и офтальмогипертензия (10%).

    Таком образом, трансплантация Десцеметовой мембраны является наиболее совершенным методом по отношению к восстановлению истинной анатомии роговицы, способным обеспечить максимально высокие клинико-функциональные результаты лечения, которые подтверждаются отдельными сообщениями о достижении пациентами остроты зрения 2,0 [61]. Что делает данный вид эндотелиальной кератопластики вариантом первого выбора в хирургическом лечении эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса.