1.3. Методы лечения регматогенной отслойки сетчатки

    1.3.1. Эписклеральное пломбирование

    Техника эписклерального пломбирования, заключающаяся в создании вала вдавления путём наложения пломбы, была впервые предложена в 1950-х годах Schepens C.L. и Сustodis E. [172,78]. Впоследствии ЭСП претерпело множество изменений в используемых материалах, инструментарии и хирургической технике. Важным условием для достижения стабильного анатомического результата при применении пломбирования является точная локализация разрыва, которая традиционно осуществляется с помощью непрямой офтальмоскопии. Однако, интраоперационное применение непрямой офтальмоскопии создает трудности в визуализации, что приводит к увеличению продолжительности операции. Таким образом дальнейшие инновации в эписклеральной хирургии заключались в поисках более универсального метода офтальмоскопического контроля. В последние годы появилось несколько исследований, демонстрирующих эффективность применения широкоугольной системы визуализации совместно с интраокулярным панорамным эндоосветителем калибров 25G и 27G [54,119,203,176,37]. Данная система также способствовала появлению новых методов дренирования субретинальной жидкости [75,52]. Однако, несмотря на высокие результаты использования данной технологии, Sakono T. с соавторами (2017) сообщает о нескольких случаях возникновения послеоперационного эндофтальмита [170].

    Согласно данным рандомизированных клинических исследований (РКИ), начальная эффективность (однократной операции) ЭСП составляет 82,9% возрастая до 93,8% после повторного хирургического вмешательства [208]. Тем не менее, наличие постоянного импланта при экстрасклеральной хирургии не исключает развития ряда осложнений, таких как рефракционные нарушения, протрузия пломбы и эрозия склеры, экструзия импланта, также не исключен риск перфорации глазного яблока при наложении эписклеральных швов для фиксации пломбы [57,117,70]. Диплопия после эписклерального пломбирования с частотой около 5% может сохраняться в течение всей жизни. При этом именно рефракционные изменения являются наиболее частыми нежелательными послеоперационными эффектами эписклеральной хирургии. По данным мета-анализа Hatef E. с соавторами (2015), индуцированная близорукость и астигматизм развивается в 68,4% случаев, отслойка хориоидеи в 16,8%, развитие ПВР и эпиретинальной мембраны (ЭРМ) в 4,8% случаев [102]. Изменения рефракции приводят к существенному снижению удовлетворенности пациентов качеством жизни за счет появления дополнительного цилиндрического и сферического компонентов рефракции, что особенно ощутимо сказывается на пациентах с сохранной макулярной зоной и изначально высокими зрительными функциями. Так, проведенный Koriyama M. c соавторами (2007) анализ удовлетворенности пациентов при помощи анкетирования выявил, что только 7% пациентов удовлетворены качеством жизни через 6 месяцев после проведения ЭСП. При этом 92% пациентов предъявляли жалобы на снижение зрения после операции, 69% - на метаморфопсии и 23% - на диплопию [121].

    Стоит также отметить, что после ЭСП отмечается наибольший процент рецидивов (27,92%) по сравнению с другими методами лечения. Основными причинами рецидивов являются ПВР, формирование новых разрывов или разблокирование начального разрыва из-за сохранения остаточных тракций, а также персистенция субретинальной жидкости [208,96].

    Согласно клиническим рекомендациям, предпочтительно применение ЭСП пациентам с нативным хрусталиком, прозрачными оптическими средами и отсутствием гигантских разрывов.

    1.3.2. Пневморетинопексия

    Исторически первое упоминание об использовании интраокулярного газа для лечения РОС датируется 1911 г. Данная методика долгое время не использовалась, пока Rosengren B. в 1938 г. не провел первое масштабное исследование по использованию пневморетинопексии для лечения РОС, заключающееся в интраокулярной инъекции газа и диатермии [167]. Частота прилегания сетчатки составляла 77%, однако, вследствие затруднительного обнаружения разрывов и экспозиции воздуха, недостаточной для формирования хориоретинальной адгезии, наблюдался высокий процент рецидивов. Впоследствии данная операция была модифицирована Norton E. и Lincoff H. в начале 70-х, которые предложили проводить тампонаду с использованием расширяющегося газа SF6 с дальнейшей коагуляцией краёв разрыва после прилегания сетчатки [151,129]. Отличительной особенностью данной операции являлось предварительное дренирование субретинальной жидкости, что приводило впоследствии к различным осложнениям. Классическая технология пневморетинопексии, заключающаяся во введении расширяющегося газа с последующей коагуляцией краев разрыва после прилегания сетчатки без дренирования субретинальной жидкости, была предложена лишь в 1986 году Hilton G.F. и Grizzard W.S. При этом важным условием, определяющим анатомо-функциональный результат ПРП является соответствие локализации газового пузыря области разрыва, что достигается путём соответствующего позиционирования головы. Стоит отметить, что с появлением перфторуглеродных газов тампонада отслойки проводилась не только с использованием SF6, но также CF4, C2F6, C3F8, C4F10. Данные газы отличаются степенью расширения и временем экспозиции в витреальной полости. В настоящее время чаще используются SF6 и C3F8 c коэффициентами расширения 2 и 4, соответственно. Также для проведения ПРП успешно используются тампонада газовоздушными смесями и воздухом. Вопреки тому, что в эпоху становления данной технологии тампонада воздухом давала низкие анатомо-функциональные результаты, Sebag J. с соавторами (2011) в своем исследовании продемонстрировал высокую эффективность воздушной тампонады 77 глаз, равную 80,5%, что сопоставимо с эффективностью при использовании расширяющихся газов. Согласно этому исследованию, пациенты получали высокие функциональные результаты за меньшее время (5 дней по сравнению с 2-4 неделями после инъекции газа) [202].

    Традиционно ПРП проводится при наличии неосложненных РОС с разрывами, локализуемыми в верхней полусфере глазного дна. Данное ограничение связано с затруднением проведения газовой тампонады нижних отделов сетчатки в связи с физическими свойствами газа. Тем не менее, описаны работы демонстрирующие высокие результаты применения ПРП при наличии нижних разрывов сетчатки, однако использование ПРП у таких пациентов сопряжено с длительным вынужденным положением головы вниз, что ограничивает область применения данной методики [110]. Проведение ПРП у пациентов с артифакией все еще остается дискутабельным вопросом. С одной стороны, исследования демонстрируют низкие анатомо-функциональные результаты ПРП у пациентов с артифакией, связанные с тем, что интраокулярная линза создает технические препятствия для визуализации периферии и таким образом создаётся риск невыявления всех разрывов сетчатки. В этих же исследованиях отмечается бóльшая вероятность возникновения множественных разрывов у данных пациентов [100,114]. Однако это не согласуется с данными крупнейшего рандомизированного клинического исследования PIVOT (The Pneumatic Retinopexy versus Vitrectomy for the Management of Primary Rhegmatogenous Retinal Detachment) посвящённому сравнению эффективности между ПРП и ВЭ. В данном исследовании при помощи модели логистической регрессии статистически значимой разницы в клинико-функциональных результатах лечения у пациентов с артифакией по сравнению с пациентами с нативным хрусталиком выявлено не было [107].

    В настоящее время применение ПРП как метода лечения первой линии набирает все бóльшую популярность. Это объясняется высокими клинико-функциональными результатами, низким процентом рецидивов и осложнений. По данным Roxane J. Hiller (2019), первичный анатомический успех ПРП составляет 80,8%, эффективность повторного оперативного вмешательства составляет 98,7% [107]. Из осложнений пневморетинопексии: ПВР составляет 4,42%, развитие эпиретинальной мембраны – 3,88%, отслойка хориоидеи – 2,91% и катаракта - 0,97%. Стоит обратить внимание на то, что ПРП характеризуется самыми низкими показателями осложнений по сравнению с другими методам лечения. Еще одним преимуществом данной технологии является значительная экономия ресурсов, что является немаловажным фактором экономической эффективности. В исследовании Stewart S. и Chan W. (2018) показано, что ПРП дешевле эписклерального пломбирования и витрэктомии на 37,9% и 48,6%, соответственно [185]. Последние ретроспективные исследования также демонстрируют потенциальную экономию затрат при применении ПРП в 60%, что говорит о том, что более широкое использование ПРП может иметь важные финансовые преимущества как для пациента, так и для системы здравоохранения, по сравнению с другими хирургическими методами [114,97,147]. Отличительной особенностью ПРП также являются высокие показатели социальной эффективности, заключающиеся в ускоренном периоде реабилитации пациентов. Так, в многоцентровом исследовании Tornambe P.E. (1989) среднее количество дней пребывания в больнице с учетом повторных операций составило 0,6 для пациентов после ПРП и 2,7 для пациентов после ЭСП [190]. Следует отметить, что со времени данного исследования, совершенствование ПРП привело к возможности её проведения в амбулаторных условиях, что еще больше повысило показатель социальной эффективности технологии. Быстрое восстановление зрительных функций после ПРП по сравнению с ЭСП было также отмечено в исследовании PIVOT [107]. Таким образом, неоспоримыми преимуществами ПРП являются низкий процент осложнений, быстрый период восстановления пациентов, экономия денежных средств при высоком конечном анатомическом результате.

    Несмотря на перечисленные преимущества и совершенствование технологии ПРП, она все ещё характеризуется рядом недостатков. Так, формирование новых разрывов после ПРП наблюдается в 15% случаев, а развитие ПВР – у 4% пациентов. Формирование новых разрывов является самым частым осложнением ПРП, приводящим к рецидивированию РОС. Предполагается, что данное осложнение связано с индукцией ЗОСТ расширяющимся газовым пузырем [190,183]. В данном аспекте важным фактором является выбор тампонирующего агента и расчёт его объёма. Как было сказано ранее, наиболее предпочтительными газами для проведения ПРП являются SF6 и C3F8. Однако стоит обратить внимание на несогласованность хирургов в выборе концентрации и объёма газа. Концентрация вводимого газа варьирует от использования 100% чистого вещества до применения 10-20% для C3F8 и 20-30% для SF6. Объём газа также вариабелен и составляет от 0,3-1,8 мл по данным различных исследований [80,84,166,85,56,185,62,36,88]. Основной опасностью использования чистого газа в больших объёмах считается подъём внутриглазного давления, особенно при применении C3F8 ввиду его бóльшего коэффициента расширения и длительности нахождения в витреальной полости [181]. Данное утверждение подтвердил Hutter J. с соавторами (2002) путем создания модели внутриглазного газообмена в витреоретинальной хирургии. В результатах исследования выявлена взаимосвязь повышения внутриглазного давления при увеличении концентрации или объёма газа [109]. С этой точки зрения применение газовоздушных смесей является более оправданным и безопасным. При этом объём и концентрация газа должны быть достаточны для обеспечения полноценной тампонады на срок формирования прочной хориоретинальной адгезии, который составляет, по данным различных авторов, от 3-7 дней [63,108,118,193]. Tompson J.T. (1992) в своем исследовании посредством линейного регрессионного анализа выявил увеличение периода полувыведения смеси воздуха и C3F8 при повышении концентрации С3F8. При этом период полувыведения 5% C3F8 составляет 4,2 дня, 10% - 6,5 дней, 15% - 8 дней и 20% - 12,5 дней [189]. По данным Kontos A. (2017), длительность нахождение газа в витреальной полости для C3F8 в концентрации от 12% до 20% составляет в среднем от 2-4 недель [120]. Таким образом, предпочтительным является использование минимального объёма и концентрации газа, достаточных для формирования эффективной тампонады. Другим существенным недостатком ПРП является снижение анатомического успеха с 91% непосредственно после инъекции газа до 80% после резорбции газового пузыря в связи с возобновлением тракционного воздействия со стороны СТ [122]. В связи с этим многочисленные исследования указывают на возможность повторного проведения ПРП для достижения высокого конечного анатомического результата [104,76,71,182]. Однако необходимость в повторном хирургическом вмешательстве значительно снижают показатели как клинической, так и социально-экономической эффективности технологии, являющимися ключевыми факторами, выделяющими данную технологию на фоне альтернативных методов лечения.

    Исходя из вышесказанного, пневморетинопексию рекомендуется использовать при наличии разрывов в верхней полусфере глазного дна, расположенных в смежных меридианах у комплаентных пациентов.

    1.3.3. Витрэктомия

    Как известно, витрэктомия, заключающаяся в удалении СТ с целью устранения тракционного компонента с использованием инструментов 17 G, была предложена в 1972 году Machemer R. для лечения РОС с витреальной тракцией и ПВР [135]. Впоследствии технику дополнили тампонадой газом, что позволило получить бóльший процент прилегания сетчатки [73]. ВЭ стала набирать популярность с разработкой инструментов 20G [105,198]. С появлением микроинвазивной витрэктомии 23G - 29G эта техника стала и по настоящее время является самой частой операцией, проводимой для лечения РОС [91,83,126,192,145,124,45,16,43,156,164,20, 11,6]. Тем не менее, существуют данные, указывающие на высокий процент развития осложнений после ВЭ, включающих развитие ПВР и прогрессирование катаракты [180]. Вместе с тем, по мнению некоторых исследователей, данных осложнений можно избежать при проведении витрэктомии с пилингом внутренней пограничной мембраны в сочетании с экстракцией катаракты [17,18]. На сегодняшний день все еще остаются нерешенными вопросы о предпочтительном выборе тампонирующего агента. Преимуществом газовой тампонады является самостоятельное рассасывание газа и отсутствие необходимости в повторном оперативном вмешательстве, в результате чего частота рецидивов РОС при данном виде тампонады меньше [82]. К недостаткам данного метода следует отнести длительное вынужденное положение пациента в послеоперационном периоде. В то же время, использование в качестве тампонирующего агента силиконового масла сопряжено с развитием следующих осложнений: катаракта (33-100%), вторичная гипертензия (0-32%), эмульгирование силиконового масла (1-100%), силиконовая кератопатия (3-62%) и деструктивные изменения тканей глаза [38]. Также существуют работы по применению бинарной тампонады у пациентов, имеющих разрывы в верхней и в нижней полусфере глазного дна [29]. Метод заключается в тампонаде витреальной полости ПФОС и силиконом. Авторы данного исследования отмечают высокий процент прилегания сетчатки, однако также более частое развитие катаракты и эмульгации тампонирующих веществ. В связи с этим, в настоящее время все еще продолжаются поиски наиболее эффективного и безопасного тампонирующего вещества. Последние инновационные разработки в этой области предполагают использование искусственного СТ в качестве постоянного тампонирующего агента. Для этого необходимо применение биосовместимых, оптически прозрачных материалов, обладающих соответствующей вязкостью и отсутствием токсичности для сетчатки. В данных работах наилучшие результаты показывают гидрогели на основе гиалуроновой кислоты [3,103,111,174,173,].

    Одним из серьезных последствий витрэктомии, помимо перечисленных выше, является появление метаморфопсий, связанных со структурными изменениями сетчатой оболочки глаза [92,199]. В исследовании Okuda T. с соавторами (2018) метаморфопсии после витрэктомии наблюдались у 21% пациентов с РОС и сохранной макулярной зоной, что безусловно привело к существенному снижению качества зрения [153]. Формирование макулярного разрыва является более редким (2,6%) осложнением витрэктомии, однако также значительно снижающим зрительные функции у пациентов с сохранной макулой [157,86,64]. В целом, по данным различных авторов, выраженное снижение зрительных функций, связанное с микроструктурными повреждениями сетчатки, встречается у пациентов с РОС и интактной макулой в 15% случаев после витрэктомии, сказываясь как на клинико-функциональных результатах лечения, так и на удовлетворенности пациентов качеством жизни после операции [81,125,178,39].

    Соответственно, ВЭ на сегодняшний день является одним из самых высокоэффективных методов лечения РОС. Тем не менее, высокий процент осложнений при проведении данного хирургического метода ограничивает его применение у пациентов с наличием локальной отслойки, высоких зрительных функций и сохранной макулой. Исходя из вышесказанного, ВЭ рекомендуется пациентам старшей возрастной группы при наличии разрывов, расположенных в различных участках сетчатки, в том числе гигантских разрывов, а также при выявлении ПВР на предоперационном этапе. Рекомендуется комбинация ВЭ с экстракцией катаракты в виду катарактогенного эффекта витрэктомии.