1.3. Осложнения и нежелательные явления хирургического лечения вертикального косоглазия с гиперфункцией нижней косой мыщцы

    В результате хирургического ослабления нижней косой мышцы могут развиваться некоторые серьезные нежелательные явления. К наиболее распространенным можно отнести рецидив гиперфункции нижней косой, требующий обязательного вторичного хирургического ослабления [117].

    При проведении транспозиции нижней косой мышцы, из-за отсутствия методик дозирования операции, чаще всего авторы отмечают развитие гиперкоррекции гипертропии оперированного глаза, в то время как рецессия или любые другие методики ослабления НКМ дают, напротив, недостаточный корректирующий девиацию эффект [66, 130, 185].

    Считается, что сохраняющаяся ГФ НКМ непосредственно сразу после операции может быть связана с пропущенными в момент выделения мышцы волокнами в месте ее прикрепления к склере. Чаще всего подобное явление случается из-за слишком широкого места прикрепления мышцы. В литературе описаны случаи прикрепления нижней косой мышцы в виде двух или даже трех отдельных мышечных пучков. Недостаточное внимание хирургов к подобной анатомической аномалии приводит к неэффективности операции [84].

    Сложность топографии нижней косой мышцы и риск повреждения вортикозной вены при проведении рецессии или транспозиции в момент прошивания мышцы объясняет частоту развития такого осложнения как обильное кровотечение [15].

    Существуют сообщения о развитии серьезных ретробульбарных кровоизлияний, угрожающих зрительным функциям [60].

    При выполнении манипуляций в труднодоступной зоне – задний полюс глаза, в момент выделения мышцы, существует угроза повреждения теноновой капсулы, что неизбежно ведет к высвобождению орбитальной жировой клетчатки, вторжению ее в зону операции, присоединению к окружающим мышцу тканям и, как следствие, развитию ограничения подвижности глаза [66, 94, 161, 170, 210].

    Нередко рецидив гипертропии наблюдается и после успешно проведенной транспозиции нижней косой мышцы. Объясняется это тем, что в результате транспозиции нижней косой задневисочные волокна мышцы растягиваются от места нахождения нейрофиброваскулярного пучка до нового места прикрепления к склере. В результате развивается хроническое напряжение этих волокон, и, после резорбции шовного материала, это может привести к «втягиванию» височных сегментов от места нового прикрепления к склере в задний полюс глаза и ослаблению эффекта операции. Также существует мнение, что ускользание этой мышцы возможно в случае размозжения ее волокон зажимом, накладываемом при отсечении мышцы от естественного места прикрепления [63, 188].

    Грозным осложнением после операции транспозиции нижней косой является развитие синдрома антиподнимания глаза, при котором выявляется ограничение поднимания оперированного глаза в отведении и гиперподнимание контралатерального глаза в приведении. Развитие этого синдрома многие исследователи связывают в первую очередь с перерастяжением дистального участка мышцы от нейрофиброваскулярного пучка в момент переноса его места прикрепления в передний сегмент глаза. Кроме того, перерастяжение нейрофиброваскулярного пучка приводит к частичному парезу волокон глазодвигательного нерва, что проявляется клинически переходящим расширением зрачков в постоперационном периоде [79, 125, 126,136, 137, 138, 191].

    Таким образом, несмотря на многочисленные сообщения об операциях на нижней косой мышце, ни одна из них не является методом выбора для хирургической коррекции её гиперфункции. Адаптация системы оценки циклодевиации с использованием современных диагностических программ, проведение математического моделирования с учетом механизма функционирования НКМ до и после операции ее передней транспозиции, последующая разработка новой методики дозирования её степени, которая не уступала бы по эффективности уже существующим методикам и в то же время сопровождалась бы меньшим повреждающим воздействием на структуры глаза и лучшими функциональными результатами, является актуальным направлением.