1.3 Противопоказания к имплантации мультифокальных ИОЛ

    На проходившем в Амстердаме ХIII Европейском обществе катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS) была развернута обширная дискуссия по показаниям к имплантации мультифокальных интраокулярных линз, в результате которой был сформулирован ряд положений. Так как с возрастом происходит снижение контрастной чувствительности, то максимальным возрастным пределом, позволяющим провести имплантацию мультифокального хрусталика, было принято считать 83 года [100]. Нижнего уровня возрастных ограничений установлено не было. Прямым противопоказанием к интраокулярной коррекции с помощью мультифокальной линзы является внутриглазная патология или аномалия, наличие которой не даст возможность пациенту оценить преимущества мультифокальной коррекции [9, 49, 70, 104, 121, 129]. Особое значение имеет проведение пупиллометрии для выявления больных с очень узким или фиксировано широким зрачком [65, 162, 169, 187]. Исключаются больные с высокими степенями астигматизма. Степень астигматизма не должна превышать 1,5 дптр, астигматизм величиной 1,0 дптр и менее считается наилучшей для пациента [70, 81, 103, 121, 129]. Противопоказанием к мультифокальной коррекции рекомендуется считать аметропию высокой степени. У пациентов с высокими степенями аметропии тяжелее достичь желаемого результата из-за возникающих погрешностей при расчете силы интраокулярной линзы [2, 18, 19, 35, 121, 129].

    Для выбора пациента важна его настроенность к решению проблемы артифакической пресбиопии хирургическим путем за счет имплантации мультифокальной линзы. В свою очередь, хирург должен быть готов к длительной беседе с пациентом перед операцией с детальным разъяснением всех возможных трудностей в проведении операции и возможных осложнений в послеоперационном периоде. Особого внимания заслуживает тема дополнительной очковой коррекции. Пациент должен быть поставлен в известность о реальной вероятности очковой коррекции еще перед операцией [49, 70, 81, 129, 181, 190, 200].

    При планируемой имплантации мультифокальной ИОЛ необходимо учитывать, что они не только уступают монофокальным линзам по КЧ [71, 122, 123, 149, 166, 184], но и весьма чувствительны к диаметру зрачка, наклону ИОЛ и ее децентрации [49, 70, 81, 107, 121]. Повышенная слепимость, сниженная КЧ и зависимость от сохранности диафрагмальной функции радужки являются наиболее значимыми проблемами, обусловленными конструктивными особенностями рефракционных мультифокальных ИОЛ [107, 168, 222]. Важным фактором успеха является тщательный отбор кандидатов для имплантации мультифокальной ИОЛ. Данные технологии предназначены для молодых и профессионально активных пациентов без сопутствующей глазной патологии. Условия успеха – роговичный астигматизм менее 1 дптр, эмметропия как рефракция цели, нормальный диаметр зрачка и его реакции на свет, аккомодацию и конвергенцию, идеальная центрация ИОЛ. Абсолютным противопоказанием, по мнению авторов, является роговичный астигматизм свыше 1 дптр, узкий или ригидный зрачок, сопутствующая глазная патология, монофокальная артифакия парного глаза, профессиональная деятельность, требующая от пациента различения малоконтрастных объектов. Относительные противопоказания – престарелый возраст, а также случаи повышенной чувствительности к ослеплению [81, 103, 104, 107, 129, 168, 176, 178].

    Корреляция между размером зрачка, децентрацией ИОЛ и остротой зрения на фоне интраокулярной коррекции ИОЛ – еще один важный аспект мультифокальной коррекции [162, 187, 222]. Влияние диаметра зрачка на функциональный исход операции определяет тщательность подбора пациента в предоперационном периоде, что является одним из важнейших принципов хирургии катаракты с имплантацией мультифокальных ИОЛ. Важным моментом предоперационной диагностики является оценка сохранности связочного аппарата хрусталика для снижения риска развития децентрации мультифокальных ИОЛ [74, 118, 133, 134, 135, 217]. Это имеет отношение и к проведению обязательно центрального капсулорексиса диаметром 5,0-5,5 мм, позиционированию линзы в капсульном мешке, и к тщательной очистке задней и передней капсул во избежание ее фиброза в послеоперационном периоде [17, 21, 34, 42, 108, 110, 130, 157, 175, 183, 195, 202]. В случае неадекватного выполнения этих этапов высок риск развития децентрации мультифокальных ИОЛ с резким снижением функционального исхода вмешательства [103, 104, 142].

    Обобщая литературные данные, можно констатировать, что основными медицинскими противопоказаниями к имплантации бифокальных дифрационно-рефракционных ИОЛ является сопутствующая патология органа зрения: нарушения прозрачности и формы роговицы, осложнённые аметропии высоких степеней, псевдоэксфолиативный синдром с нарушением диафрагмальной функции радужки и патологией связочного аппарата хрусталика.