1.3 Сквозная кератопластика

    Идея пересадки роговицы возникла около 200 лет назад. Ученые неоднократно осуществляли попытки трансплантации роговицы от животного к человеку, основоположником этого был К. Himly в 1813-м г. В 1824-м г., Reisinger первым предложил термин «кератопластика». Однако первая успешная сквозная пересадка роговицы (СКП) была произведена только в 1905-м г. E. Zirm [142]. Развитие кератопластики связано с именами Е. Fuchs, A. Elschnig, L. Paufique, A. Franceschetti, R. Castroviejo, Ф.И. Фейгина, А.Ф. Шимановского, В.П. Филатова и многих других [50, 51, 53, 83, 84, 163].

    Метод СКП долгое время являлся приоритетным в хирургической реабилитации больных с различной необратимой патологией роговицы, включая ДФ. С позиции современной офтальмохирургии операция СКП не представляет большой сложности для хирурга, а внедрение высокотехнологичного микрохирургического оборудования, развитие современной фармакотерапии значительно повысили частоту прозрачного приживления кератотрансплантата (от 35% до 95% случаев) [8, 16, 26].

    Структура показаний к кератопластике неоднородна. В конце 70-х и начале 80-х гг. наиболее частым показанием к СКП была псевдофакичная буллезная кератопатия (17,5%), повторная кератопластика (15,1%), ЭД при афакии (10,9%), посттравматические изменения роговицы (9,3%), ДФ (9,1%) [234, 62, 294, 279, 286, 344].

    В период 1981-1990 гг. наиболее частыми показаниями к кератопластике были: кератоконус (24,2%), ЭД (23%), повторная СКП (13%), рубцы роговицы (8,2%) и ДФ (5,8%) [225].

    До 1995 г. до 40% СКП в США проводили по причине эндотелиальной патологии роговицы [113]. Согласно данным Ассоциации глазных банков Америки (ЕВАА), доля кератопластик в США по поводу эндотелиальной патологии составила 36% от 30 000 кератопластик, выполненных за 2003 г. [151]. Большую половину эндотелиальной патологии в США и Западной Европе занимает ДФ, являясь одним из ведущих показаний к кератопластике и поводом для выполнения 10-25% от всех трансплантаций роговицы [92, 113, 134, 196]. Современных данных по структуре показаний к кератопластике в РФ мы не нашли.

    Клинические результаты СКП вполне удовлетворительны, однако зависят от характера исходной патологии и наличия сопутствующих заболеваний глаза [24]. К факторам риска развития реакции отторжения трансплантата после успешно выполненной СКП относятся: повышенное внутриглазное давление и глаукома [165, 222, 188], воспалительный процесс [223], передние синехии [165, 326], васкуляризация [29, 305, 206, 240], синдром сухого глаза [137, 346], афакия [221, 223, 188], наличие и количество выполненных трансплантаций в анамнезе [165, 221, 313]. Длительное нахождение швов в послеоперационном периоде может приводить к стимуляции и развитию неоваскуляризации, что на порядок увеличивает риск развития реакции отторжения трансплантата [306].

    Частота прозрачного приживления трансплантата при повторной и каждой последующей кератопластике является существенно ниже предыдущей [165, 221]. В то же время, как показывают исследования, диаметр трансплантата, HLA-типирование, возраст донора и срок консервации не оказывают значимого влияния на биологический результат приживления сквозного трансплантата [206]. Стоит отметить, что наилучшие клинические результаты операция СКП дает при кератоконусе и ДФ [313, 251, 328, 329]. Прозрачное приживление трансплантата при ДФ, по данным одних авторов, составляет 64% при 4-летнем наблюдении [251] но может достигать и 81-90% при сроке наблюдения до 10 лет, согласно другим источникам [313, 276].

    Кроме биологических исходов важным аспектом оценки эффективности СКП являются функциональные результаты операции. С целью снижения выраженности иммунной реакции отторжения трансплантата, полной и правильной адаптации краев разреза, профилактики возникновения послеоперационного астигматизма и других факторов, оказывающих влияние на биологический и функциональный исход СКП, за многие годы существования данной методики появилось множество различных ее вариантов (конусная, грибовидная, ступенчатая, и др.) [20, 30, 32, 45]. Развитие современной офтальмохирургии позволяет в настоящее время выполнять фемтолазерное сопровождение СКП, включающее как выкраивание донорского трансплантата, так и формирование ложа в глазу реципиента [78, 153].

    Несмотря на многообразие предложенных авторских хирургических методик, классическая техника выполнения СКП является наиболее распространенной [26, 89].

    С позиции основополагающих принципов операции СКП, а именно полной замены поврежденной роговицы реципиента роговицей донора, очевидными являются присущие ей недостатки. Методика СКП не учитывает направленность и глубину поражения роговицы реципиента. Операция протекает по типу «открытого неба», что сопровождается значительной по времени полной разгерметизацией глаза, что на порядок увеличивает риск развития интраоперационных осложнений. Фиксация сквозного трансплантата требует обязательного наложения непрерывного либо узловых швов. Несмотря на разнообразные предложения по способам накладывания швов и срокам их удаления, окончательное снятие швов имеет непредсказуемый рефракционный эффект и нередко сопровождается развитием индуцированных аметропий, в частности астигматизмом различной степени [25, 73, 226, 287]. В итоге, даже при прозрачном приживлении трансплантата функциональный результат лечения может быть низким либо неудовлетворительным [18, 31, 194].

    Недостатками СКП являются неточный расчет оптической силы интраокулярной линзы (ИОЛ) при одномоментной хирургии катаракты и кератопластике [217, 233, 319]. Существенным недостатком СКП является риск возникновения нарушения целостности послеоперационного рубца, что может привести к выпадению оболочек, эндофтальмиту, помутнению трансплантата, развитию синехий и вторичной глаукомы, супрахориоидальному кровотечению [60, 215, 261, 262, 338]. Учитывая это, пациенты имеют ряд ограничений, касающихся физической активности даже в отдаленном послеоперационном периоде, что на порядок снижает качество социальной и профессиональной адаптации.