1.3. Современные методы лечения дистрофии роговицы Фукса

    На протяжении XX века золотым стандартом лечения эндотелиальной дисфункции различной этиологии являлась сквозная кератопластика (СКП). Данная методика привлекала хирургов относительной простотой выполнения, минимальными требованиями к техническому оснащению и инструментарию, необходимыми для выполнения операции, высоким процентом приживления трансплантата и удовлетворительными результатами зрительной реабилитации. При этом следует отметить, что СКП является весьма инвазивным и травматичным вмешательством, сопровождающимся высоким риском интра- и послеоперационных осложнений. Оно требует длительной зрительной реабилитации и в дальнейшем – оптической коррекции для получения высоких зрительных функций, что не вполне соответствует современным требованиям к офтальмологическим операциям. В связи с этим в настоящее время СКП используется в основном для лечения пациентов с далеко зашедшими стадиями эндотелиальной дистрофии роговицы различной этиологии.

    Вышеперечисленные недостатки сквозной кератопластики привели к разработке методов эндотелиальной кератопластики, которые позволяли снизить риск интра- и послеоперационных осложнений, сократить срок зрительной реабилитации и повысить зрительные функции. В последнее десятилетие развитие эндотелиальной кератопластики было направлено на получение тонкого трансплантата, обеспечивающего наиболее высокие зрительные функции на ранних сроках послеоперационного периода. Данный факт можно наглядно оценить, проследив появление таких технологий, как задняя послойная кератопластика (ЗПК или DLEK – deep lamellar endothelial keratoplasty – англ.), затем задняя автоматизированная послойная кератопластика (ЗАПК или DSAEK – Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty – англ.), усовершенствованной до ЗАПК с использованием ультратонких (UT-DSAEK) и даже супертонких трансплантатов (nano-DSAEK) толщиной 40-50 микрон [33, 40, 56]. Апофеозом модификации послойного трансплантата для эндотелиальной кератопластики можно считать разработку техники трансплантации Десцеметовой мембраны с монослоем эндотелиальных клеток (ТЭДМ или DMEK – Descemet's membrane endothelial keratoplasty – англ.) [88]. Одним из направлений дальнейшего развития современной кератопластики является миниатюризация параметров пересаживаемой ткани и использование трансплантатов, составляющих по площади от половины до четверти стандартного трансплантата ДМ и эндотелия или даже полного отказа от донорского материала [83, 85, 28].

    1.3.1. Задняя автоматизированная послойная кератопластика

    Задняя автоматизированная послойная кератопластика в современном исполнении была разработана Gorovoy M. в 2006 году. Представленная методика включала в себя использование микрокератома для формирования трансплантата, в связи с чем имела ряд преимуществ. Использование микрокератома позволило уменьшить выбраковку донорской ткани, стандартизировать технику, обеспечить предсказуемую толщину трансплантата, гладкий стромальный срез и, как следствие, улучшить результаты зрительной реабилитации [104]. Согласно представленной методике, донорский корнеосклеральный диск укладывали в искусственную переднюю камеру и при помощи микрокератома с головками толщиной 300-350 мкм отсекали поверхностные слои роговицы, на глубину примерно 2/3 стромы роговицы реципиента . Далее корнеосклеральный диск с эндотелием, расположенным вверх, укладывали в вакуумный трепан и высекали диск-лентикулу диаметром 8-9 мм. Трансплантат, сложенный в дупликатуру пинцетом в соотношении 60/40, имплантировали в переднюю камеру реципиента через 5-мм роговичный разрез. В последующем трансплантат расправляли, центрировали и фиксировали пузырьком воздуха [56].

    Одним из основных недостатков представленной методика являлась высокая потеря клеток, которая, по данным Price с соавт. (2010), составляла 38±22% к 12 мес. послеоперационного наблюдения, тогда как процент потери эндотелиальных клеток после СКП составлял 20±23% [103]. Другим существенным недостатком представленной методики являлся относительно низкий результат зрительной реабилитации. По данным литературы, показатель остроты зрения 0,5 и выше достигался в 38-100% случаев [24, 50]. Основными причинами низких показателей зрительной реабилитации принято считать трансплантат неравномерной толщины (края толще, чем центр), избыточная толщина трансплантируемого лентикула и возникающий вследствие этих факторов гиперметрический сдвиг, варьирующийся в пределах 1,0-1,5 дптр [24, 44, 50, 71, 107]. Вышеуказанные недостатки привели к разработкам новых методов, позволяющих получить трансплантаты более тонкие и равномерные по форме.

    Впервые техника получения ультратонких лентикул была представлена в 2012 г. М. Busin с соавт., получив название «double-pass». Она позволяла получить трансплантаты толщиной 89,1±34,1 мкм [32] и заключалась в проведении двух последовательных резов донорской роговицы микрокератомом. Однако при этом она сопровождалась высоким процентом выбраковки донорского материала, который, по данным некоторых источников, доходил до 29% [125]. Решение возникшей проблемы с выбраковкой донорского материала было представлено в 2018 году Bae c соавт. Авторы представили специальные номограммы для техники «double-pass», позволившие снизить перфорацию задних слоев донорской роговицы до 1,5% [21]. По данным Busin с соавт. (2013), результаты зрительной реабилитации 250 пациентов через 2 года после проведения задней автоматизированной послойной кератопластики с использованием ультратонких трансплантатов составили в среднем 0,5 и более в 48,8% случаев, а величина гиперметрического сдвига равнялась 0,78±59 дптр, процент потери эндотелиальных клеток 36,6±16 [33]. В исследовании, представленном Малюгиным Б.Э. с соавт. в 2015 г., описывались клинические результаты применения ЗАПК ультратонкими трансплантатами. Авторы добились повышения показателей остроты зрения у пациентов без сопутствующей патологии в среднем до 0,8, что на момент публикации являлось одним из лучших результатов, встречаемых в литературе [6].

    Дальнейшие разработки привели к появлению методики получения т.н. нано-трансплантатов, толщиной менее 50 мкм [40]. Однако представленная техника не нашла широкого применения в связи с технической сложностью выполнения и невозможностью в 100% случаев получить трансплантат необходимой толщины.

    Принципиально новый подход в формировании донорского трансплантата для ЗПК был представлен в исследовании Seitz c соавт. (2003). Экспериментальное исследование проводили in vitro с применением лазерной системы Femtec (20/10 Perfect Vision, Heidelberg, Germany) для выкраивания трансплантата с эпителиальной стороны [108]. Первое упоминание об использовании фемтосекундного лазера для выкраивания трансплантата для задней послойной кератопластики в клинической практике было опубликовано Chen c соавт. (2007). Данный клинический случай продемонстрировал эффективность методики в лечении пациентки с буллезной кератопатией. В последующие годы было представлено множество работ с применением фемтосекундного лазера для выкраивания трансплантата, но большинство хирургов сталкивалось с проблемами получения неравномерных по толщине трансплантатов, неоптимальным качеством стромальной поверхности лентикулы и, как следствие, неудовлетворительными результатами зрительной реабилитации [71, 39, 100]. Данные недостатки были исправлены в модифицированной технике выкраивания трансплантата с эндотелиальной стороны, которая получила название «инвертной» техники формирования трансплантата [16, 63]. Первые результаты ЗПК с применением фемтосекундного лазера для выкраивания трансплантата с эндотелиальной стороны были представлены Hjortdal с соавторами (2012). Авторы представили клинические результаты хирургического лечения 20 пациентов. Во всех случаях были получены трансплантаты равномерной толщины, к 6-му месяцу послеоперационного наблюдения средняя толщина роговицы составила 580 мкм, средний показатель ПЭК равнялся 1570 кл/мм². Однако средний показатель остроты зрения в представленные сроки равнялся 0,3, что, по мнению авторов, объяснялось наличием помутнения (хейза) в роговичном интерфейсе [63]. Среди отечественных авторов исследованиям, направленным на получение ультратонких трансплантатов при помощи фемтосекундного лазера, посвящены труды Паштаева А.Н. В исследовании, представленном в 2020 году, описана техническая возможность формирования ультратонких трансплантатов с ровной поверхностью, без риска выбраковки донорского материала на этапе формирования трансплантата [4]. Широкое внедрение лазеров привело к увеличению количества лазерных платформ для выполнения инвертного формирования донорской лентикулы [16, 63].

    При сравнении характеристик лазеров и их влияния на ткани роговицы предпочтение было отдано низкоэнергетическим фемтосекундным лазерным платформам [16, 72]. Первые результаты применения инвертной техники в отечественной литературе были представлены Нероевым В.В. с соавт. (2013). В исследование были включены результаты хирургического лечения с 6 пациентов, с максимальным сроком наблюдения 6 месяцев [8]. В дальнейшем Погорелова С.С. с соавт. представили опыт хирургического лечения 20 пациентов с использованием низкоэнергетического лазера Femto LDV Z6 (Ziemer, Швейцария) для выкраивания трансплантата с эндотелиальной стороны [12]. В исследованиях Яковлевой С.С. с соавт. представлены результаты хирургического лечения 49 пациентов с эндотелиальной дистрофией роговицы различной этиологии методом фемто-ассистированной ЗПК. Необходимо отметить, что в первом исследовании средний показатель остроты зрения с коррекцией составил 0,2±0,16, а во втором – 0,33±0,11. Потеря эндотелиальных клеток в представленных исследованиях варьировала от 53 до 70% [12,16]. Малюгин Б.Э. с соавт. в 2020 году представили результаты лечения пациентов с эндотелиальной дисфункцией методом задней послойной кератопластики с использованием ультрантонких трансплантатов, сформированных при помощи различных фемтосекундных лазеров. В исследование были включены 82 пациента, для 43 пациентов трансплантат был сформирован отечественным фемтосекундным лазером «Фемто-Визум» («Оптосистемы»), а для оставшихся 39 пациентов трансплантат формировали с использованием фемтосекундного лазера «LDV Z8» (Ziemer, Щвейцария). К 12 мес. наблюдения результаты НКОЗ, МКОЗ, ЦТР были сопоставимы, но показатель процента потери клеток значительно разнился и в первой группе составил 55±6%, а во второй – 70,7% [4].

    Несмотря на постоянные модификации техники задней послойной кератопластики, ряд таких проблем, как невозможность достижения максимальной зрительной реабилитации, высокий процент потери эндотелиальных клеток и получение недостаточно качественной стромальной поверхности донорской лентикулы вынуждают хирургов продолжить поиски оптимальных настроек лазерных систем и методов получения донорского трансплантата.

    1.3.2. Трансплантация эндотелия с Десцеметовой мембраной

    Следующий «виток» развития эндотелиальной кератопластики ознаменовался разработкой новой техники изолированной трансплантации ДМ и эндотелия (Descemet’s Membrane Endothelial Keratoplasty), представленной в 2006 году Melles G. с соавт. [90]. Разработанная техника включала в себя удаление поврежденного эндотелиального слоя вместе с ДМ реципиента и имплантацию в переднюю камеру донорского трансплантата, состоящего из аналогичных слоев через 3-х миллиметровый разрез.

    Впервые новую модификацию эндотелиальной кератопластики в клинике применил Tappin M. в 2007 году [117]. Среди отечественных хирургов первые исследования, посвященные изучению и разработке трансплантации ДМ и эндотелия, принадлежат Оганесяну О.О. с соавт. [11]. По мнению разработчиков, предложенная методика позволяла сократить сроки зрительной реабилитации и потенциально обеспечивала более высокую остроту зрения из-за отсутствия стромы реципиента, меньшей ширины операционного доступа и отсутствия «хейза» в интерфейсе. Данное утверждение было подтверждено результатами проспективного исследования Rodriguez-Calvo de Mora M. c соавт. в 2007 году. Исследование включало клинические результаты 500 пациентов, прооперированных техникой изолированной ТЭДМ. Острота зрения у 75% пациентов составила 0,8, а 41% смогли достичь остроты зрения 1,0, при этом у 13% пациентов максимальная острота зрения превысила значение в 1,0 [106]. Согласно исследованиям, проведенным Melles G., Price F., Murane M., острота зрения 0,5 и выше достигалась у 57% пациентов уже после 1 недели послеоперационного наблюдения, через 1 мес. – у 72-85%, через 3 мес. – у 92%, а в 60% случаев острота зрения равнялась 0,8 и выше [88, 101, 102].

    Для новой техники не требовалась дорогостоящая аппаратура, такая как микрокератом или фемтосекундный лазер, но высокая техническая сложность проводимой процедуры резко ограничивала ее широкое внедрение в хирургическую практику. Этап формирования трансплантата ДМ и эндотелия считается наиболее сложным и сопровождается высокой частотой выбраковки донорского материала. Кроме этого, этапы расправления и его центрации требуют высоких мануальных навыков хирурга [18, 34, 82, 88, 102]. В последующие годы разными хирургами были предложены модификации в подготовке донорского материала, которые были направлены на стандартизацию процедуры, снижение риска повреждения донорского материала и уменьшения процента потери эндотелиальных клеток на этапе формирования трансплантата.

    Melles G. с соавт. (2008) предложили технику «no-touch» для формирования трансплантата ДМ и эндотелия. Для формирования трансплантата корнеосклеральный диск фиксируют в держателе, ДМ вместе с трабекулярной сетью отсепаровывают на протяжении 360 градусов при помощи ножа, получившего название «хоккейная клюшка». Далее ДМ и эндотелий полностью отделяют от подлежащей стромы и окрашивают ткани раствором трипанового синего для исключения наличия повреждения и разрывов ДМ. Следующим этапом полученную ДМ с трабекулярной сетью перемещают на мягкую контактную линзу, на которой проводят трепанацию при помощи трепана диаметром 9,5 мм. После отделения от трабекулярной сети ДМ, которая скручивается в рулон эндотелием наружу, перемещают в органическую питательную среду [58].

    Price O. с соавт. (2009) представили методику выкраивания донорского трансплантата ДМ и эндотелия, получившую название «SCUBA» (submerged cornea using background away). Представленный способ формирования трансплантата осуществляется следующим образом: корнеосклеральный диск укладывается в трепан-высекатель эндотелием кверху, производят окрашивание 0,06% раствором трипанового синего, после чего производят несквозную трепанацию роговицы с эндотелиальной стороны трепаном выбранного диаметра. Далее ДМ отсепаровывают от подлежащей стромы, после чего трансплантат скручивается в рулон, который в последующем помещается в стандартный картридж для ИОЛ и имплантируется в переднюю камеру глаза через тоннельный разрез шириной 3,0-3,2 мм, расправляется и фиксируется пузырем воздуха [102]. В последующие годы был разработан ряд модификаций техники, таких как DMAEK, DMEK-S, пре-десцеметовая эндотелиальная кератопластика, большая часть из которых не нашла широкого применения в практике.

    Техника DMAEK была представлена в 2009 г. группой авторов во главе с Mc Cauley. Авторы использовали микрокератом при заготовке трансплантата ДМ и эндотелия. Для формирования трансплантата деэпителизованный корнеоскрельный диск фиксировали в искусственной передней камере, эндотелием вниз и при помощи микрокератома с использованием головки толщиной 300-350 мкм срезали поверхностные слои роговицы. Для проведения следующего этапа корнеосклеральный диск помещали на вакуумную подставку для трепана и методикой «big bubble», отделяли ДМ от оставшейся стромальной ткани. Далее со стромальной стороны пузырь вскрывали и ножницами иссекали оставшуюся ткань по диаметру около 6 мм. После этого с эндотелиальной стороны трепаном на 2 мм больше сформированного стромального ложа проводили сквозную трепанацию. Полученный трансплантат в центре состоял из ДМ и эндотелия, а на периферии включал в себя еще и стромальную ткань. Имплантация, расправление и фиксирование трансплантата проводили аналогично методике DSEK [87].

    Модификация DMEK-S была представлена Studeny P. и соавт. в 2010 г. и во многом корреспондировала с модификацией DMAEK. Принципиальное отличие заключалось лишь в том, что удаление стромальной ткани производилось исключительно мануально [116].

    Частота выбраковки донорского материала при формировании трансплантатов ДМ и эндотелия варьирует в широком диапазоне и зависит от выбранной методики и опыта хирурга. Согласно данным литературы, частота разрывов ДМ донора, выкроенных методом «big bubble», составляет 30%, а потеря ПЭК составляет 23% (15-37%). Разрывы ДМ реципиента при выкраивании методом «SCUBA» встречались в 26% случаев, а потеря эндотелиальных клеток составила 26% (12,5-49%) [47].

    Основным осложнением трансплантации ДМ и эндотелия так же, как и ЗАПК, является неприлегание трансплантата [43, 88, 89]. По имеющимся литературным данным, частота неприлегания трансплантата ДМ и эндотелия варьирует в диапазоне от 12-85% [43, 88]. В последние годы для профилактики вышеуказанного осложнения используют газовоздушные смеси, которые за счет более длительного нахождения в передней камере предотвращают отслоение трансплантата в раннем послеоперационном периоде. Для тампонады передней камеры используют смесь из газов SF6, C3F8 и воздуха [45]. Еще одним недостатком эндотелиальной кератопластики была и остается значительная потеря эндотелиальных клеток, связанная с механической травмой эндотелиального слоя на различных этапах операции. Потеря эндотелиальных клеток согласно данным литературы при использовании консервированной донорской ткани распределяется следующим образом: за 1-ый мес. после операции – 36-40%, к 3 мес. – 30±20%, к 6 мес. – 32±20%, к 12 мес. – 29-44% и к 24 мес. – 35% [76, 88, 102]. Из других осложнений, встречающихся при проведении трансплантации ДМ и эндотелия, можно отметить ущемление ДМ в тоннельном разрезе и офтальмогипертензию.

    Среди отечественных авторов на оценку эффективности методики ТЭДМ направлена диссертационная работа Антоновой О.П. В исследование были включены 14 пациентов с эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса, для хирургического лечения которых была применена методика ТЭДМ. К 12 мес. наблюдения показатель МКОЗ составил 0,8±0,10, показатель ЦТР составил 543±28 мкм, а процент потери эндотелиальных клеток составил 32,9% [1]

    Таким образом, ТЭДМ, обладая рядом недостатков присущих в целом методу эндотелиальной кератопластики, на сегодняшний день является наиболее совершенным с позиции восстановления анатомии роговицы, в результате чего позволяет достичь максимальной остроты зрения в кратчайшие сроки. Кроме того, частота реакции отторжения трансплантата после ТЭДМ значительно ниже, составляя 0,7% против 9% после ЗАПК и 17% после СКП [19]. Также преимущество ТЭДМ заключается в возможности использования 1 донорской роговицы для двух реципиентов [61]. Благодаря этим преимуществам ТЭДМ является операцией первого выбора в хирургическом лечении эндотелиальной дисфункции различной этиологии.

    1.3.3. Методы лечения ЭДРФ, основанные на реэндотелизации роговицы

    Появление сообщений, демонстрирующих возможность восстановления полной прозрачности роговицы, несмотря на субтотальную отслойку трансплантата, после трансплантации Десцеметовой мембраны и эндотелия, привело к разработке нового метода лечения эндотелиальной дисфункции. Он получил название DMET (Descemet membrane endothelial transfer) и впервые был представлен Dirisamer M с соавт. в 2012 году и отличался от классической методики ТЭДМ тем, что трансплантат, имплантированный в переднюю камеру реципиента в виде рулона, не расправлялся, а точечно фиксировался к строме роговицы. По мнению авторов, восстановление прозрачности роговицы осуществилось за счет миграции эндотелиальных клеток с трансплантата и реэндотелизации стромы реципиента [49]. Однако техника не нашла широкого применения в виду своей эффективности только при эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса и неэффективности при псевдофакичной буллезной кератопатии. Но, несмотря на наличие положительной динамики лечения в случаях с эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса, срок резорбции отека,

    восстановление прозрачности роговицы и улучшение зрительных функций значительно уступал результатам классической методики ТЭДМ [88].

    В настоящий момент наблюдается острая нехватка донорского материала, по данным мультицентрового исследования, представленного в 2016 году Gain P. и соавт., на одну доступную донорскую роговицу приходится 70 реципиентов [53]. Данный факт вынуждает хирургов разрабатывать альтернативные методы лечения, которые снижают потребность в донорском материале или вовсе его не требуют.

    Для экономии донорского материала в 2014 году Melles G. с соавт. представил модификацию операции ТЭДМ (DMEK), получившую название Hemi-DMEK (половинная ТЭДМ). Модификация заключалась в том, что полноразмерный трансплантат ДМ и эндотелия разделялся на 2 части полукруглой формы. Таким образом, одна роговица могла служить источником донорского материала для 2-х реципиентов, нуждающихся в эндотелиальной кератопластике [83]. Дальнейшие исследования привели к разработке методики Qarter-DMEK, позволяющей разделить донорскую роговицу на 4 части [127]. Данные исследований, посвященных результатам применения Hemi-DMEK и Quarter-DMEK, малочисленны, основной опыт накоплен и представлен группой авторов из клиники G. Melles [26, 78, 79, 83, 84, 85, 91, 127].

    Учитывая популяризацию рефракционных вмешательств, рост количества операций по поводу катаракты, ситуация с нехваткой донорского материала в будущем будет только углубляться, и в связи с этим увеличивается интерес к операциям, требующим экономного отношения к донорскому материалу [99].

    В литературе нами встречены единичные сообщения о сохранении прозрачности роговицы после ятрогенных повреждений ДМ в ходе оперативных вмешательств [13, 30, 96, 97, 123]. По мнению большинства авторов, восстановление прозрачности роговицы после ятрогенных повреждений ДМ обеспечивается посредством миграции эндотелиальных клеток с периферии роговицы в зону дефекта [64, 96, 123].

    Shah R. впервые представил клинический случай запланированного изолированного десцеметорексиса (ДР) без имплантации трансплантата для лечения пациентки с комбинированной задней полиморфной дистрофией и дистрофией роговицы Фукса. Идея использования техники изолированного десцеметорексиса у данной пациентки возникла в результате наблюдения за течением послеоперационного периода после ЗПК. Несмотря на двукратно проведенную ЗПК, авторы не смогли добиться полной адгезии трансплантата, но при этом отмечали восстановление прозрачности роговицы в зонах локальных диастазов трансплантата от собственной роговицы реципиента. В последующем трансплантат был полностью удален, а роговица полностью восстановила прозрачность. Исходя из имеющегося опыта, на парном глазу была применена запланированная техника изолированного десцеметорексиса, с достижением положительного результата в виде восстановления прозрачности роговицы и улучшения показателя остроты зрения [109]. Ziaei M. с соавт. описал еще один клинический случай восстановления прозрачности роговицы после удаления отслоенного эндотелиального трансплантата [126].

    Одним из первых крупных исследований, посвященных изучению техники изолированного ДР без использования донорского трансплантата, является работа, представленная группой авторов во главе с Borkar D., которые представили результаты запланированного изолированного ДР диаметром 4 мм одномоментно с факоэмульсификацией катаракты у 13 пациентов. Лишь троим из 13 пациентов понадобилась кератопластика, в остальных случаях в разные сроки послеоперационного наблюдения отмечалась полная резорбция отека и восстановления прозрачности роговицы. Авторы разделили всех пациентов с положительным ответом на хирургическое вмешательство по срокам полной резорбции отека роговицы на:

    – «быстро отвечающих на лечение»,

    – «отвечающих на лечение»,

    – «медленно отвечающих»,

    – «не отвечающих».

    В первую группу вошли пациенты, у которых наблюдали резорбцию отека и восстановление прозрачности с возможностью визуализации клеток, а также улучшение зрительных функций в течение 1-го месяца послеоперационного периода, вторая группа состояла из пациентов, достигших вышеуказанных результатов в течение первых 3-х месяцев послеоперационного периода, а третья группа включала в себя пациентов, достигших резорбции отека и восстановления прозрачности роговицы не ранее первых 3-х месяцев послеоперационного периода. И наконец, последняя группа состояла из пациентов, которым для восстановления прозрачности роговицы понадобилась кератопластика [32].

    Другим посвященным изучению результатов изолированного ДР является работа Davies E. с соавт. Она базировалась на клинико-функциональных результатах изолированного ДР у 17 пациентов с ЭДРФ. Положительный результат был достигнут в 83% случаях, а средний срок восстановления прозрачности составил 3 мес. после операции [46].

    В отечественной литературе исследованиям результатов запланированного ДР для лечения ЭДРФ посвящены работы Малютиной Е.А. и Грдиканян А.А. В исследовании Малютиной Е.А. положительный результат был достигнут в 74% случаях, в группе из 23 пациентов с ЭДРФ. Автор исследования рекомендует данную методику выполнять пациентам с начальными стадиями заболевания [7]. В свою очередь, Грдиканян А.А. с соавт. на материале 14 глаз пришли к выводу о нецелесообразности применения данной операции в плановом порядке для лечения ЭДРФ в связи с неудовлетворительными результатами показателей остроты зрения и необходимостью в кератопластике, составившей всего лишь 57% случаев [2].

    В литературе встречаются сообщения о неэффективности изолированного ДР. Так, на материале Bleyen I., включавшем хирургическое лечение 8 глаз с ЭДРФ и катарактой, восстановление прозрачности роговицы произошло только в 1 случае, остальным 7 пациентам для резорбции отека понадобилось проведение кератопластики [28]. Следует отметить, что авторы применили ДР диаметром 8 мм, что существенно превышало вышеперечисленные работы (Малютина, Грдиканян).

    Koening S. провел исследование эффективности изолированного ДР диаметром 6,0 мм и факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ. Анализ результатов привел авторов к выводу, что техника изолированного ДР не подходит для хирургического лечения ЭДРФ из-за длительного восстановления прозрачности роговицы и низкой послеоперационной остроты зрения [73].

    Price F. с соавторами представили результаты хирургического лечения методом изолированного ДР у 3 пациентов с ЭДРФ в возрасте от 40 до 46 лет. Несмотря на относительно молодой возраст пациентов, ни в одном из случаев хирурги не достигли желаемых результатов [20].

    Несмотря на активно развивающее направление эндотелиальной кератопластики до сих пор нет единого научно обоснованного мнения относительно вектора миграции эндотелиальных клеток. Имеющиеся данные в литературе малочисленны и носят противоречивый характер.

    Одним из бытующих мнений считается направление вектора миграции от центра к периферии, т.е. заполнение «оголенных» участков стромы осуществляется за счет клеток донорского трансплантата. Наглядно данное предположение было продемонстрировано в исследовании Jacobi C. с соавт. в 2011 году, основанном на наблюдении за 5 пациентами с эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса, перенесших трансплантацию Десцеметовой мембраны и эндотелия. Изучению подверглись участки стромы с удаленной собственной ДМ и не покрытые донорским трансплантатом. Через 1 год после операции, при помощи конфокальной микроскопии в указанных зонах были обнаружены эндотелиальные клетки, которые морфологически были схожи с клетками донорского трансплантата и значительно отличались от эндотелиальных клеток реципиента. Данное наблюдение позволило сделать вывод, что реэндотелизация «оголённых» участков стромы роговицы после эндотелиальной кератопластики осуществляется за счет клеток донорского трансплантата и, следовательно, вектор миграции направлен в направлении от центра к периферии [69]. Еще одно исследование, демонстрирующее возможность клеток донора мигрировать в зоны, не покрытые ДМ, представлено в 2014 году Hos D. с соавт. В своей работе авторы описывают 2 клинических случая развития иммунной реакции у пациентов с эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса. Вывод о миграции эндотелиальных клеток с донорского трансплантата был сделан на основе того, что преципитаты в результате иммунной реакции образовались не только на трансплантате, но и на «оголённых» участках стромы реципиента [65].

    По другим данным, реэндотелизация стромы, не покрытой трансплантатом, Десцеметовой мембраны и эндотелия осуществляется за счет эндотелиоцитов реципиента с периферии роговицы, т.е. вектор миграции направлен от периферии к центру. Именно этим фактором, по мнению Dirisamer M. С соавт., обусловлена эффективность методики DMET у пациентов с эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса [49].

    Кроме того, исследование, представленное в 2017 году Lavy I. с соавт., демонстрирует наличие эндотелиальных клеток реципиента в зонах, не покрытых ДМ, после проведенной процедуры трансплантации Десцеметовой мембраны и эндотелия. В исследование были включение 4 пациента, 2 пациента мужского пола и 2 пациента женского пола, каждый из которых получил трансплантат от донора противоположного пола. Анализ эндотелиальных клеток проводился на основе половой принадлежности методом FISH. Во всех случаях клетки, покрывающие неприкрытые ДМ участки стромы, по половой принадлежности относились к клеткам реципиента, что соответственно позволяет сделать вывод о том, что вектор миграции был направлен от периферии к центру, и «оголённые» участки стромы реэндотелизировались за счет клеток реципиента [80] Stewart R. с соавт. в своем исследовании гистологических срезов роговицы после DSEK обнаружили эндотелиальные клетки реципиента на краях донорского трансплантата [115].

    Необходимо отметить, что процесс миграции эндотелиальных клеток отмечается не только при эндотелиальной, но и при сквозной кератопластике. Lagali N с соавт. представили результаты исследования эндотелиальных клеток 35 трансплантатов пациентов после сквозной кератопластики методом FISH. В 9 случаях отмечалось полное замещение эндотелиального слоя клетками реципиентов, в 24 случаях обнаруживались и донорские и собственные эндотелиальные клетки реципиентов, и только в 2 случаях на донорских трансплантатах не было обнаружено эндотелиальных клеток реципиента [77].