
Рисунок 1 – Переднекамерная фИОЛ, предложенная Strampelli B. в 1954 году

Рисунок 2 – Переднекамерная фИОЛ, предложенная Barraquer J. в 1954 году
1.3.1. Имплантация факичных интраокулярных линз
Одним из перспективных направлений хирургической коррекции аметропий является имплантация факичных ИОЛ (фИОЛ). Данный вид коррекции наиболее часто применяется у пациентов с высокой степенью миопии и миопического астигматизма, в сочетании с тонкой роговицей и невозможностью проведения лазерных кераторефракционных операций. При соблюдении технологии имплантации и строгом отборе пациентов данный вид оперативного вмешательства является безопасным и эффективным [142, 103, 125].
Одной из важных задач при имплантации фИОЛ является определение размера имплантируемой линзы. Факичные ИОЛ имплантируются в переднюю или в заднюю камеру глаза с сохранением нативного хрусталика, в связи с этим важно достичь оптимального расположения линзы между анатомическими структурами внутри глаза.
По мнению ряда учёных к основным достоинствам данного метода коррекции является сохранение аккомодационного аппарата глаза, возможность замены или удаления имплантированной фИОЛ, точность и предсказуемость рефракционного результата, а также короткий реабилитационный период [30, 43].
Факичные ИОЛ можно классифицировать следующим образом:
1. По месту расположения фИОЛ в переднем отрезке глаза
а. Переднекамерные
б. Заднекамерные
2. По способу фиксации опорных элементов фИОЛ
а. Фиксация в углу передней камеры(AcrySof Cachet, Alcon)
б. Фиксация к радужке (Artisan, Ophtec и Verisyse, Abbott)
в. Фиксация в цилиарную борозду(ICL, STAAR surgical и PRL Carl Zeiss Meditec)
На сегодняшний день в мире существует 4 модели фИОЛ различных фирм производителей, используемых в клинической практике. Они изготавливаются из различных материалов и отличаются друг от друга по месту расположения и способу фиксации.
В 1954 году Strampelli изготовил и имплантировал первую факичную ИОЛ в переднюю камеру глаза (Рисунок1). Это была жесткая акриловая отрицательная ИОЛ с общим диаметром от 11 до 12 мм и диаметром оптической части 6 мм [140]. Данный тип фИОЛ фиксировался в углу передней камеры.
Дальнейшие разработки Barraquer (1959) по оптимизации конструкции переднекамерных фИОЛ не увенчались успехом. Предложенная им конструкция линзы с гибкими гаптическими элементами не получила широкого применения в связи возникновением большого количества послеоперационных осложнений (Рисунок 2), таких как эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы(ЭЭД), иридоциклиты, гифемы, повышение ВГД. Однако попытки создания более оптимальной конструкции переднекамерных фИОЛ продолжались [51].
Первая переднекамерная фИОЛ с фиксацией за радужку(iris claw) была разработана J. Worst в 1977 году (Рисунок 3). Она представляла собой монолитную ИОЛ полностью изготовленную из ПММА. Общий диаметр составлял 8,5 мм, диаметр оптики – 5-6 мм, в зависимости от силы линзы [74].
В настоящее время данная модель фИОЛ известна как Artisan/Verisyse и зарекомендовала себя как эффективная и безопасная, однако не лишенная ряда недостатков. Повышенная послеоперационная потеря эндотелиальных клеток роговицы, развитие вторичной глаукомы, помутнение нативного хрусталика, хронические иридоциклиты являются наиболее частыми причинами удаления всех видов фИОЛ [47].
В 1986 году группой исследователей под руководством академика С.Н. Федорова была предложена первая модель заднекамерной фИОЛ (Рисунок 4). Общий размер составлял11 мм, диаметр оптической части составлял 5,5 мм. При нахождении в глазу оптическая часть слегка выступала вперёд в переднюю камеру, а гаптическая часть располагалась в задней камере глаза, на нативном хрусталике. Данная линза получила название «Гриб». Материалом изготовления послужил полиорганосилоксан. Позже выяснилось, что данный материал обладал токсичностью, приводил к различного рода воспалительным реакциям.
Несмотря на выявленные недостатки данная фИОЛ послужила прототипом для создания более совершенных моделей данного типа из биосовместимых материалов [37].
В последующем исследователи разработали две модификации заднекамерных линз: PRL (Phakic Refractive Lens) и ICL (Implantable Collamer Lens). Они отличаются материалом, диаметром оптической части и способом фиксации в задней камере. PRL изготавливают из гидрофобного силикона, ICL – из колламера(сополимера коллагена с гидрофильным акрилом). Фиксация фИОЛ ICL осуществляется с помощью опоры гаптических элементов в борозде цилиарного тела, в свою очередь фИОЛ PRL располагается на передней поверхности нативного хрусталика, не имея чёткой опоры и удерживается силой капиллярного притяжения.
В настоящее время появление новых и совершенствование старых материалов и технологий изготовления позволило расширить линейку моделей фИОЛ. Появились модели с наличием торического компонента, используемые для коррекции астигматизма – ICL (STAAR Surgical) и Artiflex/Artisan (Ophtec). Данные модели позволяют корригировать астигматизм до5 дптр [47].
Первые публикации, посвящённые имплантации торических фИОЛ были проведены у пациентов после сквозной кератопластики по поводу кератоконуса. Использованы переднекамерные торические фИОЛZSAL-4 (Morcher) и Artisan (Ophtec).
Авторы проводили коррекцию пациентам с исходными значениями сферического компонента от –3,0 дптр до –14,0 дптр и цилиндрического компонента от 3,0 дптр до 7,0 дптр. Срок наблюдения составил от 6 до 12 месяцев. Во всех случаях было отмечено повышение послеоперационной некорригированной остроты зрения (НКОЗ) в среднем до 0,9. Полученные результаты позволили сделать вывод о перспективности использования торических фИОЛ для коррекции высоких аметропий на глазах с кератоконусом. Также были определены обязательные условия, при которых будет достигаться эффективность и безопасность данного вида коррекции. С их точки зрения, отсутствие прогрессирования процесса, непереносимость очковой и контактной коррекции, толщина роговицы в центре не менее 450 мкм, глубина передней камеры не менее 3,2 мм являются ключевыми [103, 59].
В работе Alfonso J.F. (2014) были проанализированы клинико-функциональные результаты 35 глаз с миопией –5,46 ± 4,17 дптр и астигматизмом –3,14 ± 1,19 дптр. В сроки наблюдения 12 месяцев после имплантации торической фИОЛArtiflex сфероэквивалент в среднем составил –0,04 ± 0,16 дптр у97% глаз, а НКОЗ0,89 ± 0,16. Полученные функциональные результаты оставались стабильными на всем сроке наблюдения. На основании полученных данных авторы сделали вывод, что торическая модель фИОЛ является безопасным и предсказуемым методом коррекции [42].
Однако, более длительный период наблюдения за данными пациентами показал, что ирис-клипс фИОЛ не лишены недостатков. Наиболее частыми нежелательными последствиями являлись потеря клеток эндотелия роговицы, что особенно критично у пациентов с кератоконусом, дистрофия радужки, синдром пигментной дисперсии, неправильная форма зрачка, нарушение гемодинамики глаза и помутнение нативного хрусталика [142, 47, 42]. Исходя из этого ряд авторов стали более тщательно подходить к отбору пациентов для данного вида интраокулярной коррекции, а также индивидуальному подбору модели фИОЛ для каждого конкретного пациента. [103, 125, 42].
1.3.2. Лазерная кераторефракционная хирургия

Рисунок 3 (а, б) – Переднекамерная фИОЛ, предложенная J. Worst в 1986 году

Рисунок 4 (а, б) – Заднекамерная фИОЛ, предложенная С.Н. Фёдоровым (1986)
У пациентов с кератоконусом более широкое распространение получила методика фоторефрактивной кератэктомии(ФРК). Данный метод относится к поверхностным видам абляции. В зависимости от способа удаления эпителия данный вид абляции подразделяют на трансэпителиальную(удаление эпителия проводится с помощью эксимерного лазера) и скарификационную (удаление эпителия производится механическим или химическим(с помощью спирта) методом. При проведении трансэпителиальной ФРК отмечается более быстрая эпителизация, меньшая выраженность болевого синдрома по сравнению со скарификационной техникой ФРК [5].
Первые упоминания коррекции аметропий данным методом при кератоконусе без предварительных мероприятий, направленных на стабилизацию процесса, были у Taylor H., Trokel S. в 1997 году [94]. Одним из критериев отбора было наличие стабильной рефракции от1 года до3 лет перед оперативным вмешательством. Коррекция аметропии проводилась у пациентов с кератоконусомI-II стадии по классификацииAmsler.
Применялась методика ФРК со стандартным миопическим профилем абляции, центрированным по вершине конуса, определяемой по кератотопограмме.
Относительно результатов данного исследования можно сказать следующее: за период наблюдения (3 года после проведения ФРК) на 8 глазах с кератоконусомI-II стадии некорригированная острота зрения составила0,4-0,6. В одном случае наблюдалась прогрессия кератоконуса. В исследовании проведённой Каспаровой Е.А. в 2002 году техника операции ФРК отличалась более широкой оптической зоной от5,0 до7,0 мм на этапе фоторефрактивной кератэктомии и дополнительной абляцией диаметром до9 мм на этапе фототерапевтической кератэктомии. Больший диаметр выбранной оптической зоны авторы объясняли лучшим качеством зрения в условиях пониженного освещения. Ей также было отмечено два случая прогрессии заболевания после ФРК из 15 проведенных оперативных вмешательств при сроке наблюдения составившим 2 месяца [16].
Спустя некоторое время появились сообщения, в которых были значительно ужесточены критерии отбора к данному методу коррекции у пациентов с проявлениями раннего кератоконуса. Авторы указывают, что для достижения стабильного рефракционного результата после выполнения ФРК необходимо предварительное выполнение УФ-кросслинкинга с целью укрепления роговицы, что в свою очередь приведёт к стабилизации процесса. Проведение ФРК без предварительного проведения кросслинкинга возможно только при наличии подозрения на кератоконус(keratoconus suspect – понятие которое включает в себя такую форму асимметрии роговицы, которую скрининговые системы кератотопографов выделяют как подозрительную на наличие кератоконуса [79, 147].
Что касается интервала времени между проведением кросслинкинга, то многие исследователи отдают предпочтение последовательному выполнению этих вмешательств, поскольку после проведения кросслинкинга происходит уплощение роговицы и снижение максимального значения кератометрии, то при проведении последовательной процедуры эксимерлазерной абляции потребует удаление меньшего объема ткани [79].
Предварительно проведённая ИСКП с имплантацией роговичных сегментов у пациентов с кератоконусом приводит к значительным изменениям в архитектонике роговицы, что влечёт за собой уплощение роговицы в центральной зоне, центрирование вершины эктазии, уменьшение выраженности неправильного астигматизма. Данные изменения в роговице позволяют эффективно использовать методику ФРК для коррекции аметропий [13, 10].
Для проведения максимально точной коррекции аметропий необходимо учитывать безопасную толщину остаточной стромы роговицы, что для пациентов с кератоконусом является важнейшим фактором. В работах ряда авторов, рекомендовано проведение абляции не более чем на 50 мкм у пациентов с минимальным значением пахиметрии 450 мкм. Таким образом, предполагается, что толщина остаточной стромы после операции должна составлять не менее400 мкм. В других публикациях представлены случаи, в которых послеоперационная пахиметрия составляла 350-300 мкм, при этом отмечалась стабильность послеоперационных данных в течение2-х лет [139, 94].
1.3.3. Имплантация псевдофакичных интраокулярных линз

Рисунок 5 – Переднекамерные фИОЛ а) ZSAL-4 (Morcher), б) Artisan (Ophtec)

Рисунок 6 – Первая тИОЛ, предложенная Kimiya Shimizu в 1992 году (а, б)
Следует отметить, что возрастные изменения нативного хрусталика у данного контингента больных манифестируют в более раннем возрасте, по сравнению с общей популяцией [143]. Такие пациенты нуждаются в качественной зрительной реабилитации и социальной адаптации, ввиду трудоспособного возраста.
Первые упоминания об имплантации торической ИОЛ были опубликованы 1992 году Kimiya Shimizu [97]. Автор спроектировал первую торическую ИОЛ для коррекции астигматизма (Рисунок 6). ИОЛ имела трёхчастную структуру, была изготовлена из полиметилметакрилата(ПММА) и имплантировалась через разрез в 5,7 мм. Она состояла из овальной оптической части и двух гаптических элементов в виде петли. Возможность коррекции астигматизма составляла 2,0 или 3,0 диоптрии. Ввиду особенностей конструкции линза обладала низкой ротационной стабильностью, что приводило её к послеоперационной ротации более чем на 20 градусов в половине случаев. Это послужило причиной низких рефракционных результатов и недостаточной предсказуемости [97].
В 1994 году исследователями из США была сконструирована одночастная гибкая тИОЛ. Линза была изготовлена из силиконового материала, что позволяло имплантировать её через разрез в 3,2 мм. Первые клинические результаты были многообещающими: 23% пациентов получили остроту зрения 0,7 и выше. Однако, у 30% пациентов послеоперационная ротация ИОЛ составила более 10 градусов. Было установлено, что ротация тИОЛ на10 градусов снижает рефракционный результат на35% [82].
Из вышеописанного был сделан вывод, что ключевым моментом является стабильный рефракционный результат в отдаленные послеоперационные сроки, который непосредственно связан с ротационной стабильностью торической линзы [141].
Начиная с 1994 года учёными были предприняты попытки модернизации тИОЛ. Было предложено множество технологических решений по форме, материалу и процессу изготовления, что могло повлиять на ротационную стабильность и расширение возможностей коррекции аметропий.
На сегодняшний день известно более 10 монофокальных и 4 мультифокальных тИОЛ. Самые известные представлены такими производителями как: Alcon (США), Hoya (Япония), Carl Zeiss Meditec (Германия), Oculentis (Германия), Calhoun Vision (США), Human Optics (Германия), Staar Surgical (США), Rayner (Великобритания), Abbott Medical Optics (США).
Для изготовления линзы используется гидрофобный или гидрофильный акрил, силикон или полиметилметакрилат. По данным некоторых учёных материал имеет большое значение в послеоперационной стабильности тИОЛ. Так как после имплантации линзы в капсульную сумку происходит фиброз передней и задней капсул, что препятствует ротации тИОЛ в послеоперационном периоде. Степень фиброза зависит от химического состава материла линзы. [106].
При использовании сканирующего атомно-силового микроскопа исследователи из Италии определили, что степень адгезии передней поверхности ИОЛ с капсулой хрусталика во многом зависит от материала линзы. Они обнаружили, что гидрофобный акрил обладает наивысшей степенью адгезии, затем следует гидрофильный акрил, полиметилметакрилат и силикон. Данный факт тоже нашёл подтверждение в экспериментальном исследовании на кроликах [107, 112].
Учёные из Финляндии предположили, что степень адгезии зависит от сходства молекулы биоматериала с белками хрусталика и его капсулы. Так белки внеклеточного матрикса, такие как фибронектин, витронектин и коллаген IV типа, обнаруживаемые в водянистой влаге глаза после хирургии катаракты и могут быть вовлечены в этот процесс. Фибронектин имеет ведущую роль в адгезии линзы с капсулой хрусталика. При эксплантации ИОЛ содержание фибронектина на поверхности линзы было значительно выше у ИОЛ изготовленных из акрила. Эти результаты указывают на то, что акриловые ИОЛ образуют самую сильную адгезию с капсулой хрусталика [105].
Конструкция тИОЛ играет важную роль в обеспечении стабильности линзы в капсульном мешке. Общий диаметр ИОЛ и форма гаптических элементов являются основными факторами профилактики ротации линзы. D. Chang сравнил 2 конфигурации одной и той же силиконовой тИОЛ диаметром 10,8 и 11,2 мм. Линза с бoльшим диаметром показала лучшую ротационную стабильность, чем ИОЛ с меньшим диаметром. В настоящее время доступны тИОЛ с общим диаметром от11 до13 мм [61, 131, 119].
По конструкции гаптических элементов различают 2 типа линзы: с плоскостной гаптикой и с S-образными гаптическими элементами. В рандомизированном контролируемом исследовании, посвящённым сравнению послеоперационной ротации силиконовых тИОЛ с плоскостной и петлевой гаптикой установлено, что у тИОЛ с гаптикой в виде петли степень ротации была выше, чем у тИОЛ с плоскостной формой гаптических элементов(6,8° и0,6° соответственно) [119].
В настоящее время для расчёта силы ИОЛ используют различные формулы и методики. Существует несколько десятков различных формул расчёта интраокулярных линз. Наибольшей популярностью пользуются формулы: SRK/T, Holladay I, HofferQ. Они дают достаточно точный результат в различных диапазонах величин передне-задней оси глаза и кератометрии при условии их пропорциональности, однако имеют неодинаковую точность и значительную погрешность расчёта ИОЛ при редких сочетаниях анатомо-оптических характеристик глаза [27, 9, 87].
В фундаментальной работе J.T. Holladay (1997) предложено классифицировать различные формулы расчёта ИОЛ на3 группы [88]. К1-му поколению относят точные оптические и линейные регрессионные формулы(Федоров-Ивашина-Колинко, Binkhorst, SRK I, Colebrander и др.). Данный вид формул был создан на основе законов геометрической оптики и предполагают выполнение чётких условий фокусировки лучей на сетчатке. В случае индивидуального отклонения одного из параметров глаза от «геометрически правильной оптики» возникало большое количество рефракционных ошибок. Отличительной особенностью данных формул являлось отсутствие обратной корреляции между полученным рефракционным результатом и самой формулой.
Авторы линейных регрессионных формул впервые ввели константу«А» для каждого вида ИОЛ. Она характеризует положение линзы в глазу, определённую по клиническим данным. Величина А-константы одной и той же модели ИОЛ будет различной в зависимости от точки её фиксации. В дальнейшем фирмам производителям ИОЛ было предложено снабжать каждую линзу персональной А-константой, определяемой эмпирическим путем при достаточном количестве имплантаций.
Основным параметром для расчёта ИОЛ являлась осевая длина глаза. С появлением заднекамерных интраокулярных ИОЛ возникла необходимость учитывать ГПК, однако данные формулы этого не позволяли [118, 124].
Для выявления корреляции между рефракционным результатом, полученным при имплантации ИОЛ от дооперационных клинических параметров глаза были созданы формулы2-го поколения – оптические формулы с уточняющими параметрами(Binkhorst-II, Hoffer и др.) и нелинейные регрессионные формулы(SRK II, Donzis-Kastl-Gordon и др.).
Самыми современными на сегодняшний день являются формулы3-го поколения, которые производят расчёт с вычислением персонифицированного фактора для конкретного типа линзы (HofferQ, Holladay, SRK/T и др.). В 2008 году в ФГУ«МНТК«Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» была разработана отечественная формула для расчёта оптической силы ИОЛ MIKOF/ALF, основанная на модели параметризованного артифакичного схематичного стандартного глаза MIKOF/ART и описана на результате клинических данных 75270 случаев, включающих в себя весь диапазон физиологической встречаемости. По мнению авторов данная формула обладает высокой прогнозируемостью [35].
Несмотря на множественные попытки создать универсальную формулу каждая фирма производитель тИОЛ рекомендует для расчётов силы имплантируемой линзы использовать собственные калькуляторы [38, 90]. В офтальмологической практике нет единого мнения о наиболее оптимальной формуле расчёта для пациентов с кератоконусом. Кератометрические показатели таких больных не могут быть вполне достоверными и надёжными. Их вариабельность в зависимости от того, как и чем проводится измерение может значительно снизить рефракционный результат. Оптическая система в таких глазах многофокусная, а зрительная ось расположена не на вершине роговицы, в отличие от схематического глаза Гульштранда.
Для определения оптической силы главных меридианов роговичного астигматизма используют различные способы и методы измерения кривизны роговицы. Первой в широкую офтальмологическую практику была внедрена ручная кератометрия. Метод позволяет провести измерение в центральной трёхмиллиметровой зоне и выявить сильный и слабый меридианы. Несколько позже появились автоматические системы для кератометрии, которые производят расчёты по специальным компьютерным программам.
Для более детального изучения передней поверхности роговицы применяют фото- или видеокератоскопию. В качестве объекта проекции используют диск Плачидо, состоящий из множества концентрических колец разного диаметра. Данная особенность позволяет провести анализ почти всей поверхности роговицы [6].
Спустя некоторое время появилось новое поколение приборов – это так называемые измерительные системы, сочетающие в себе проекционный автоматический кератометр и оптический когерентный биометр.
Автоматическая кератометрия выполняется с использованием световых паттернов, которые проецируются на переднюю поверхность роговицы. В дальнейшем отражённая проекция анализируется по форме, радиусу и высоте с помощью специального компьютерного алгоритма. Оптическая биометрия выполняется с использованием лазерного излучения. К данным системам относят такие приборы как Lenstar (Haag-Streit) и IOL Master (Carl-Zeiss Meditec).
При исследовании переднего отрезка глаза с помощью сканирующего щелевого томографа с использованием Шаймпфлюг камеры(Pentacam HR, Oculus Optikgerate) и сканирующего щелевого топографа (Orbsсan, Baush & Lomb) можно получить информацию не только о передней, но и о задней поверхностей роговицы [6].
Что касается точности и достоверности данных кератометрии полученных с помощью различных приборов, то в литературе нет единого мнения. Исследователи из Южной Кореи, обследовав 257 пациентов с использованием различных методик измерения(ручная и автоматическая кератометрия, сканирующая щелевая топография и аберрометрия) считают, что статистически достоверных различий нет. Различия величин астигматизма находились в пределах ± 0,12 дптр [104]. К аналогичному выводу пришли также Shirayama в 2009, 2010 гг., Chang в 2012 г. и Hill в 2011 г. [134, 135, 62, 86].
В то же время офтальмологи из Австралии считают, что данным проекционной кератометрии, доверять не стоит, так как имеет место завышение преломляющей силы роговицы, которая приведёт к ошибочному выбору величины цилиндрического компонента тИОЛ на 0,11 ± 0,18 дптр [41]. Учёные из Германии провели детальное исследование данных кератометрии, полученных с помощью ИОЛ Мастер (Сarl Zeiss) и кератотопографа Eye Top (CSO). Измерения проводили трижды в разное время суток. Наиболее значимый разброс между показателями был отмечен при использовании ИОЛ Мастер, который составил 0,54%. Анализ данных кератотопографа показал различия в 0,32% [66].
С точки зрения большинства авторов, наибольшее преимущество в измерении данных кератометрии имеют приборы, которые проводят анализ данных не только передней, но и задней поверхности роговицы. Пренебрежение астигматизмом задней поверхности роговицы может привести к ошибочному результату при выборе цилиндрического компонента тИОЛ [21, 99]. Прямую корреляционную зависимость между астигматизмом задней поверхности и общим астигматизмом роговицы обнаружили также исследователи из России [18].
Первые результаты коррекции остаточных аметропий с помощью тИОЛ у пациентов с оперированным кератоконусом были многообещающими. Пациенты отмечали значительное улучшение остроты зрения после операции, однако хирурги не были вполне удовлетворены рефракционными результатами. Особенно это относилось к пациентам соII иIII стадией кератоконуса (по классификации Amsler-Krumeich). У ряда пациентов был отмечен гиперметропический сдвиг послеоперационной рефракции, составивший, в среднем, +1,1 ± 0,1 дптр. Одни офтальмологи связывали погрешности рефракции с дестабилизацией кератоконуса после проведения операции, другие – с ошибками измерений кератометрии [45, 110, 108]. Известно, что у пациентов с кератоконусом имеет место смещение вершины роговицы, имеющей максимальное значение сферического компонента относительно центра роговицы, соответствующего зрительной оси. Это приводит к тому, что показатели кератометрии оказываются выше, чем преломляющая сила роговицы, участвующая в формировании ретинального изображения. Использование завышенных значений рефракции роговицы приводит к занижению расчетной величины сферического компонента тИОЛ и формированию послеоперационной гиперметропической рефракции [91, 114].
Некоторые авторы отметили, что в случаях предварительного выполнения ИСКП с имплантацией сегментов и проведения УФ-кросслинкинга с целью стабилизации процесса эффективность и предсказуемость катарактальной хирургии значительно возрастают [69, 108]. Что касается техник разметки и позиционирования тИОЛ, то в настоящее время имеется3 таких методики. Ручной способ заключается в использовании специализированных метчиков, которые предназначены для определения горизонтального меридиана. Затем при помощи градуированного кольца определяют целевую ось позиционирования тИОЛ. С приходом современных компьютерных систем хирургической ассистенции таких как Callisto Eye (Carl Zeiss Meditec, Германия) и Verion (Alcon, США) в арсенале офтальмохирургов появились полуавтоматические и автоматические способы позиционирования тИОЛ, а также определение формы и размера капсулорексиса, местоположения основного и вспомогательных разрезов. Полуавтоматическая методика заключается в компьютерном определении целевой оси имплантации тИОЛ по заранее определённым меткам горизонтальной оси. При использовании автоматический техники центрации тИОЛ определение актуальной оси имплантации происходит по референсному изображению глаза, на котором четко определяется сосудистый рисунок конъюнктивы.
На основании вышеописанного можно сделать вывод, что хирургия катаракты у пациентов с кератоконусом требует учёта всех свойств и особенностей роговицы. Одной из таких особенностей является величина угла Каппа. Он представляет собой угол, образованный между оптической осью глаза, проходящей через геометрические центры роговицы и хрусталика и, зрительной осью, проходящей от объекта зрительной фиксации до центральной ямки сетчатки. Фовеола или центральная ямка – небольшое углубление, находящееся на дне макулы, это участок сетчатки наиболее чувствительный к свету, отвечающий за центральное зрение. Данное анатомическое образование расположено с височной стороны заднего полюса глаза. Для достижения бифовеальной фиксации оба глаза находятся в состоянии небольшой абдукции, что приводит к сдвигу зрительной оси медиально от центра зрачка на обоих глазах. Это состояние называют положительным углом каппа. Отрицательный угол каппа возникает в случае, когда зрительная ось расположена латерально от оптической оси глаза. У людей с эмметропической рефракцией угол каппа не превышает5°. У пациентов с гиперметропией он положительный, а у пациентов с миопией и миопическим астигматизмом – отрицательный [23, 83, 95].
Угол Каппа может быть измерен при помощи аппаратаOrbscan. Величина угла Каппа не имеет чёткой зависимости от половой принадлежности и уменьшается с возрастом [84].
При большом значении угла Каппа зрительная ось смещается и световые лучи проходят до центральной ямки не через геометрический центр роговицы. Точное измерение данного параметра особенно важно для рефракционных хирургов при использовании мультифокальных и мультифокально-торических ИОЛ. В глазах с малым углом Каппа зрительная ось проходит через центральную часть линзы, а с большим ? попадает на парацентральную часть ИОЛ, при этом наблюдается снижение рефракционного результата и возникновение таких феноменов как засветы, блики и ореолы [39, 4, 95].
Таким образом, анализ литературы позволил сделать вывод о перспективности метода факоэмульсификации катаракты с имплантацией тИОЛ в качестве зрительной реабилитации пациентов с кератоконусом. Высокая удовлетворённость пациентов и повышение остроты зрения может говорить о достаточно высокой результативности и безопасности данного варианта коррекции.
Использование поэтапного комплексного лечения пациентов с кератэктазиями различного генеза позволяет обеспечить зрительную реабилитацию данного контингента пациентов на основе современных микроинвазивных хирургических технологий. Предварительное выполнение ИСКП с имплантацией сегментов и проведение УФ-кросслинкинга с целью стабилизации процесса повышает эффективность катарактальной хирургии. Однако, данные литературы свидетельствуют о сильной вариабельности рефракционных результатов. Выявляемый в послеоперационной рефракции гиперметропический сдвиг свидетельствует о том, что данный метод коррекции сопряжён с рядом неточностей и погрешностей в расчётах силы тИОЛ. Нерешённой задачей является оптимизация способа расчёта тИОЛ, который будет учитывать особенности роговицы у данной категории пациентов, что позволит его персонифицировать и повысить эффективность данного вида коррекции.