1.3 Тонкоигольная аспирационная биопсия увеальной меланомы

    Первые упоминания о ТИАБ злокачественных внутриглазных новообразований относятся к 1950-ым годам XX века, однако в то время подобные процедуры имели исключительно диагностический характер [41]. В реалиях современной клинической практики для подтверждения диагноза УМ биопсия требуется крайне редко [168]. По данным COMS Report №1 (1990 г), более 99% энуклеированных по поводу УМ глаз впоследствии получали подтверждение диагноза по данным гистологического исследования, что указывает на высокую чувствительность и специфичность неинвазивной диагностики [79]. В то же время выраженный прогресс в понимании молекулярно-генетических особенностей УМ и их влияния на риск метастазирования опухоли, а также редкие случаи затрудненной дифференциальной диагностики внутриглазных новообразований диктуют необходимость изучения и совершенствования биопсийных технологий с целью повышения их эффективности и безопасности.

    1.3.1 Технология ТИАБ

    Материал опухоли может быть получен с использованием различных хирургических доступов: транссклерального, трансвитреального и транскорнеального [29; 71].

    Транссклеральный доступ может быть использован как в рамках эксцизионной биопсии, так и средствами ТИАБ [29; 89]. Транссклеральный доступ выполняется комбинированно на этапе подшивания бета-аппликатора для брахитерапии с целью минимации риска экстрасклерального роста опухоли [29; 106; 162; 174]. Преимуществами такого подхода являются возможность биопсии опухолей при локализации на крайней периферии и при выраженных изменениях прозрачности оптических сред, отсутствие повреждений структур стекловидного тела и сетчатки, возможность получения достаточного количества материала. К недостаткам стоит отнести большую травматичность и техническую сложность процедуры, особенно в случаях постэкваториальной локализации опухоли, необходимость комбинации с брахитерапией, а также высокий риск экстраокулярного роста опухоли, в т.ч. диссеминации опухолевых клеток в орбиту. Более того, учитывая конфигурацию глаза, стандартные эписклеральные швы не способны обеспечивать плотную фиксацию офтальмоаппликатора к склере, что может приводить не только к неравномерному распределению дозы по опухолевой ткани, но и к недостаточному облучению склерального канала ТИАБ [23].

    Трансвитреальный доступ предполагает биопсию опухоли со стороны полости стекловидного тела через плоскую часть цилиарного тела (pars plana) путем инцизионной биопсии, с применением эндовитреальных ножниц Эссена или в рамках ТИАБ [27; 29; 162; 167]. Преимуществами трансвитреального доступа являются сохранение анатомической целостности склерального ложа опухоли, возможность проведения биопсии в сочетании с любыми методами органосохраняющего лечения УМ. Недостатки использования трансвитреального доступа включают относительную зависимость от возможности прямой визуализации опухоли при осмотре глазного дна, увеличение рисков локальных эндовитреальных осложнений (гемофтальм, отслойка сетчатки) и снижения зрительных функций, в особенности при таких объемных хирургических манипуляциях как инцизионная биопсия или биопсия ножницами Эссена.

    Транскорнеальный подход используется в отдельных случаях при передней локализации УМ (меланома цилиарного тела и/или радужки) [40; 109; 125]. Представленное в литературе описание не позволяет сформировать целостного представления о технике использования этого хирургического доступа.

    Определенную диагностическую и прогностическую ценность могут представлять методы жидкостной биопсии в различных биологических средах (кровь, влага передней камеры, субретинальная жидкость и другие) [10; 90].

    Такая технология характеризуется минимальной инвазивностью, однако предполагает крайне малое количество опухолевого материала, которое может не отражать истинную мутационную картину первичного опухолевого очага. Im D.H. et al. (2022) проводили аспирационную биопсию влаги передней камеры при УМ различной локализации: информативные образцы не удалось получить при меланоме хориоидеи, однако в 6 из 8 случаев при меланоме цилиарного тела были обнаружены специфические для УМ мутации [85]. Исследование субретинальной жидкости (СРЖ) может расширить имеющиеся представления о биологии УМ и дополнить информативность ТИАБ, однако данные об анализе СРЖ при ТИАБ УМ в литературе отсутствуют.

    Наиболее широкое применение среди всех способов биопсии УМ получила ТИАБ благодаря относительной простоте и скорости выполнения манипуляции. Для проведения ТИАБ предлагалось использование различных инструментов: инъекционной иглы (23-30G) с аспирационной шприц-системой, витреотома, эндовитреальных ножниц [27; 29; 162; 167]. Наибольшую популярность получили иглы с аспирационной системой ввиду простоты использования, экономической целесообразности и достаточно высокой эффективности. Разработанная технология тонкостенных игл с различными углами заточки не была апробирована в клинической практике (патент РФ № 2739130). Данные о хирургической технике ТИАБ разрозненны, отсутствует подробное описание применения этой технологии при опухолях малых размеров и локализации на крайней периферии глазного дна, а также при низком уровне транспупиллярной визуализации.

    Применение ТИАБ возможно при всех видах органосохраняющего лечения УМ, однако в случае применения хирургических методов (эндорезекция, блокэксцизия) обсуждение роли ТИАБ не имеет смысла, поскольку такие вмешательства предполагают получение достаточного количества материала для проведения морфологического и молекулярногенетического исследования [18; 80]. Также спорным является применение ТИАБ у пациентов с «малыми» УМ, которым показана ТТТ в качестве единственного метода лечения, поскольку ТТТ относится к неинвазивным технологиям и при экстрафовеальной локализации опухоли позволяет полностью сохранить центральное зрение после лечения, что в определенной мере не согласуется с применением ТИАБ как инвазивной процедуры, локальные осложнения которой в ряде случаев способны приводить к нарушению зрительных функций [145; 162; 172]. Тем не менее, учитывая транзиторный характер этих нарушений в большинстве случаев и принимая во внимания желание пациента знать детальный прогноз своего заболевания, применение ТИАБ возможно и при использовании ТТТ как основного метода лечения.

    Описание особенностей применения ТИАБ при различных видах лечения УМ, в том числе при СТРХ или при комбинированном лечении (БТ в комбинации с ТТТ) отсутствует, что затрудняет использование этой технологии в клинической практике.

    1.3.2 Информативность материала ТИАБ

    Информативность материала ТИАБ, по данным различных авторов, составляет 40-100% [53; 71; 161]. На информативность оказывают влияние такие факторы как высота проминенции опухоли, хирургическая техника (в частности, используемый инструментарий и калибр иглы), опыт хирурга и фактор гетерогенности опухоли [99; 100]. ТИАБ слабопроминирующих образований является технически более сложной процедурой, для которой характерна более низкая информативность полученного материала: исследования, в которых проводилась ТИАБ таких образований (с высотой проминенции менее 2 и 3 мм), сообщают об информативности в 40 и 44%, соответственно [39; 42]. Помимо биопсийных игл, в качестве инструментов для получения материала предлагалось использование витреотомов и специальных витреальных щипцов [21; 78]. Также в качестве комбинированной технологии предлагалось проведение субтотальной витрэктомии с последующим забором материала с помощью ТИАБ [124]. Данные технологии не способствуют увеличению информативности получаемого материала, однако предполагают больший объем вмешательства и, как следствие, большую травматичность, а также затраты с точки зрения временных и финансовых ресурсов.

    Следует различать информативность с точки зрения цитологического и молекулярно-генетического анализов – проведение последнего возможно на меньшем количестве материала, что нередко может приводить к ситуациям, в которых материал ТИАБ неинформативен с точки зрения цитологии, но достаточен для проведения молекулярно-генетического исследования. По данным Correa et al. (2014 г), информативность для цитологии определялась на уровне 22% и для генетики – на уровне 99% [53]. Также определенную проблему составляет время определения материала как информативного или неинформативного, поскольку в условиях операционной непосредственно после процедуры возможна только макроскопическая оценка информативности материала.

    Данные литературы об информативности ТИАБ носят разрозненный характер и не позволяют судить о том, какие из особенностей процедуры или характеристики опухоли позволили бы оптимизировать получение максимально информативного материала.

    1.3.3 Безопасность ТИАБ

    Ятрогенные осложнения, приводящие к стойкому снижению зрительных функций, риску диссеминации опухоли с необходимостью энуклеации глаза, а также опасения по поводу системной диссеминации клеток УМ в результате инвазивных вмешательств длительное время ограничивали применение ТИАБ в клинической практике [37; 68].

    Данные по анализу локальных осложнений ТИАБ демонстрируют крайнюю вариативность. Описание частоты интравитреальных кровоизлияний в результате ТИАБ, по данным различных авторов, может составлять до 97% или отсутствовать вовсе [29; 42; 71; 109; 161]. Такую вариативность можно объяснить отсутствием правильной интерпретации относительно кровоизлияний, ассоциированных с проведением ТИАБ, которые могут носить разный характер как по объему, так и по локализации. Кроме того, в литературе не представлен детальный анализ факторов, влияющих на вероятность кровоизлияний и их характер.

    Регматогенная отслойка сетчатки и эндофтальмит являются крайне редкими осложнениями, их описание встречается в единичных случаях [29; 106; 148]. Анализ локальных осложнений ТИАБ, а также описание методов по их профилактике малоинформативны.

    Среди офтальмологических осложнений ТИАБ наиболее грозным является экстраокулярный рост опухоли [54]. Glasgow B.J. и соавт. (1988) определили, что использование трансвитреальной техники в меньшей мере ассоциировано с имплантацией опухолевых клеток в склеральный канал, чем использование транссклеральной [77]. Тем не менее, трансвитреальная ТИАБ также не исключает вероятности экстраокулярного распространения опухоли [115; 123].

    В литературе описаны различные методы профилактики этого осложнения, однако их реальная клиническая значимость остается неизученной, поскольку носит экспериментальный характер и не была апробирована или проанализирована в клинической практике [12; 71; 95].

    Механическое повреждение опухолевых сосудов при проведении биопсии связано с теоретическим увеличением риска метастазирования первичного очага [29]. В общей онкологической практике ТИАБ используется для диагностики новообразований практически любой локализации, при этом риск диссеминации опухоли в результате этой процедуры считается минимальным [109]. В то же время биопсия меланомы, как кожи, так и сосудистой оболочки глаза, на протяжении длительного времени рассматривалась как потенциально опасная процедура ввиду высокого метастатического потенциала этих опухолей. В случае кожной меланомы смена парадигмы произошла благодаря результатам крупных исследований, в которых было показано отсутствие различий в выживаемости при различных типах биопсии [104; 106; 112]. Аналогичные работы проводились и с участием пациентов с УМ [29; 41]. При этом во всех исследованиях, где оценивалась системная безопасность ТИАБ, отсутствовало сравнение двух статистически однородных по основным клиническим характеристикам групп, что является их принципиальным недостатком. В анализе Char D.H. et al. (1996 г) использовался только многофакторный анализ и транссклеральный хирургический доступ, в работе McCannel et al. (2012 г) проводилось сравнение двух когорт пациентов из разных исследований [41; 106].

    Отсутствие убедительных данных о безопасности ТИАБ ограничивает применение этой технологии не только с целью прогностического исследования при УМ, но и в случае «жизнеугрожающих» ситуаций, требующих проведения ТИАБ с диагностической целью, например, при метастатическом поражении хориоидеи.

    Таким образом, прогнозирование риска метастазирования опухоли является важной составляющей комплексного подхода в ведении пациентов с УМ, в том числе при проведении органосохраняющего лечения. Основным способом получения материала для проведения морфологических и молекулярно-генетических исследований является ТИАБ, однако целостный клинический подход к применению этой технологии отсутствует.

    Интерпретация цитогенетических нарушений на материале, полученном с помощью ТИАБ, затруднена ввиду разобщенности прогностических подходов, что делает актуальным проведение собственного анализа. Потребность в индивидуальном прогнозировании риска метастазирования основана не только на необходимости исследования УМ и разработки эффективных методов адъювантной терапии, но и непосредственно на мнении пациентов с этим заболеванием, а наиболее точная стратификация риска метастазирования УМ возможна только при комплексном учете клинических, морфологических и молекулярно-генетических факторов прогноза.