1.3. Вариабельность размеров диска зрительного нерва

    В предыдущих исследованиях было установлено, что количество нервных волокон, а также диаметр диска и диаметр экскавации диска при отсутствии патологии являются величиной постоянной и генетически обусловленной [69,167], что ежегодное возрастное уменьшение количества нервных волокон составляет от 0,28% до 0,39% [97,98], что с возрастом количество аксонов убывает, а их средний диаметр возрастает, но статистической достоверности между размером диска и количеством нервных волокон не обнаружено [156-157]. Jonas J.B. et al. [128] провели гистологическое исследование нервных волокон ДЗН на 72 донорских глазах у пациентов от 19 до 88 лет с помощью полутонких поперечных интрабульбарных и ретробульбарных срезов зрительного нерва с использованием компьютерной методики анализа. Было установлено, что количество оптических нервных волокон заметно увеличивается с увеличением площади ДЗН, в том числе и в ретробульбарной части зрительного нерва, что их количество уменьшается с возрастом с ежегодной средней потерей 4000 нервных волокон, что плотность нервных волокон уменьшается с увеличением площади диска, что минимальный средний диаметр нервных волокон больше у пожилых людей. Эти данные могут указывать на то, что глаза с большими дисками и большим количеством нервных волокон имеют больший анатомический потенциал для противостояния ГОН, чем глаза с небольшими зрительными нервами.

    Обсуждалось влияние возраста на размеры диска и мнения авторов оказались достаточно противоречивыми. Так, Hermann M. et al. [107], обследовав 1764 глаза 882 здоровых пациентов, выявили размеры диска от 0,63 до 3,63 мм² и отметили уменьшение площади диска и всех параметров диска с увеличением возраста, в то время как различий между мужчинами и женщинами не было выявлено. К такому же выводу пришел и Куроедов А.В. c соавт. [22], проведя исследование здоровых глаз на таком же по численности материале (1648 глаз у 842 пациентов) и отметив уменьшение площади диска с увеличением возраста, однако в отличие от предыдущей работы им было показано увеличение площади НРП и отсутствие изменений толщины слоя нервных волокон сетчатки по краю диска [18].

    Однако в других работах указывается на отсутствие достоверно значимых изменений параметров диска в зависимости от возраста и пола [31,88] или даже увеличение ДЗН с возрастом, что авторы связывают с увеличением эластичности склерального кольца [53]. Пожалуй, единственное, в чем единодушны все авторы – это зависимость площади ДЗН от этнической принадлежности [202].

    Авторами было исследовано 576 глаз 319 пациентов, разделенных на 5 этнических групп (европейско-американскую, азиатскую, африканскую, испанскую и филипино-американскую), в которую были включены как здоровые глаза, так и глаза с различными видами глаукомы. Кроме площади диска и площади нейроретинального пояска (HRT II) всем пациентам проводилось измерение центральной толщины роговицы, а также исследование рефракции. Было выявлено статистически достоверное различие площади диска европейско-американской группы (2,15 мм²) по сравнению с остальными (от 2,38 до 2,57 мм²). Что касается пола, возраста, толщины роговицы, длины оси глаза, глаукомных и здоровых глаз, то явной связи с площадью диска не было выявлено [104,126,132,147,170,171,208, 224]. Однако во многих работах указывается на то, что пациенты с большими дисками имеют большую предрасположенность к глаукоме [72;127,225; 235].

    В ряде работ были проведены исследования здоровых и глаукомных глаз в зависимости от величины ДЗН, разделенной на 3 группы: менее 2,0 мм², 2,0 – 3,0 мм² и более 3,0 мм². Авторы указали, что чувствительность и специфичность метода исследования заметно улучшается с увеличением размера диска и что малые диски часто вызывают трудности в диагностике [30,120,152]. Другие выявили лучшие различия между глаукомой и здоровыми глазами в средней группе (2,1 – 2,49 mm²), а худшие различия – для больших дисков (более 3,0 mm²) [116, 222], oтметив, что средний размер диска был больше в глаукомной группе и большинство стереометрических параметров значительно отличалось от нормы. Что касается малых дисков, то в них во многих параметрах ДЗН это различие исчезает за исключением НРП в височном и верхне-височном секторе.

    Оценка размера ДЗН является важным компонентом для выявления и развития глаукомы, хотя часто игнорируется исследователями [113]. Методы его измерения различаются в зависимости от используемого прибора. Кроме того, истинный размер ДЗН варьирует в зависимости от расовой принадлежности и возможно других демографических характеристик. Размер ДЗН и слой нервных волокон также связаны с вариабельностью их анатомических структур, что оказывает влияние на определение чувствительности и вероятности диагностики глаукомы.

    Kesen et al. [134], проведя ретроспективный анализ 200 левых глаз у 200 пациентов, сравнили поставленный диагноз по данным HRT-2 и по результатам традиционного клинического обследования с применением стереофотографирования. Используя категориальную классификацию: «явная глаукома», «возможно есть глаукома», «возможно нет глаукомы» и «нет глаукомы» и специально разработанную ими формулу, включающую форму экскавации, высоту контурной линии, объем экскавации, возраст и другие данные, отметили умеренную чувствительность и низкую специфичность HRT-2 по сравнению с клиническим диагнозом. На основании этих исследований делается заключение, что клиницисты не должны полагаться на данные HRT, используя их только как вспомогательный метод.

    Существуют и совершенно противоположные мнения [228, 229,153], которые свидетельствуют об HRT как методе, позволяющим получить четкую картину различия между контрольной группой и пациентами с ранней стадией глаукомы. Однако нужно помнить, что большие диски часто квалифицируются как глаукомные, даже при нормальном поле зрения, а малые диски считают нормальными, даже при наличии патологических изменений в поле зрения.

    А.Ferreras et al. исследовали диагностические возможности независимого от контурной линии параметра «показатель вероятности глаукомы» (GPS) и дискриминантной функции FSM у пациентов с подозрением на глаукому и с здоровыми глазами (HRT 3), отметив их хорошие возможности для выявления ранних стадий глаукомы [92]. На это указывают и другие авторы, проводившие сравнение чувствительности методов GPS и MRA с использованием ROC-анализа у пациентов с глаукомой и здоровыми глазами [54,78,209,233]. Было отмечено, что диагностическая характеристика независимого от контура анализа GPS-параметра аналогична диагностике MRA. Тем не менее, указывают авторы, чувствительность и специфичность не обязательно предоставляют информацию в форме, которая является полезной для врача или пациента в клинической практике. РOК-анализ важен для сравнения точности двух разных диагностических тестов, но имеет небольшое клиническое значение для принятия решения в отношении конкретного пациента.

    Проведенный анализ литературы показал, что ДЗН был и остается в центре внимания офтальмологов как главная мишень, в которой первично развиваются патологические процессы, связанные с воздействием различных факторов (повышение ВГД, общая артериальная гипотония, приводящая к снижению перфузионного давления в сосудах, питающих диск зрительного нерва, пожилой возраст пациентов, сопровождающийся атеросклерозом, различными нарушениями обменных процессов в тканях глаза, явлениями возрастного апоптоза и другими факторами риска.

    Никто не отрицает влияния величины ДЗН на его внутреннюю морфометрическую структуру и в ряде работ был проведен такой анализ при различной площади диска, однако эти работы ограничивались только констатацией факта различия параметров диска без каких-либо определенных выводов. К сожалению, во многих работах, проводивших сравнительную оценку преимущества того или иного параметра в ранней диагностике глаукомы с помощью RОС-анализа, отсутствует реальный цифровой материал, который всегда представлен в главном отчетном протоколе прибора HRT (а не площадь под RОС- кривой). Редко можно встретить работы, анализирующие параметры ДЗН по секторам, и не случайно такие параметры, как вероятность развития глаукомы (GPS) и дискриминантная функция (FSM), независимые от площади диска, рассматривались как наиболее чувствительными для раннего выявления глаукомы.

    Однако следует упомянуть оригинальный метод выявления патологических изменений параметров внутри диска, разработанного Мачехиным В.А., заключающегося в выделении 7-и групп с различной площадью диска, проведением регрессионного анализа 11 главных параметров диска в целом и в 6 секторах с цветной кодировкой патологически измененных параметров [35]. Этот метод, по мнению автора, позволяет расширить возможности офтальмологов в ранней диагностике глаукомы.

    В 2016 г. в Москве было защищено 2 докторских и 3 кандидатских диссертаций, которые освещали различные аспекты офтальмологии: глазной кровоток и внутриглазное давление при различной офтальмопатологии [12], механическая устойчивость корнеосклеральной оболочки в диагностике и лечении ПОУГ [5], клинико-иммунологические факторы риска начальной первичной открытоугольной глаукомы [4], дифференциально-диагностические критерии и мониторинг глаукомного процесса при осевой миопии [8], морфофункциональные критерии в оценке эффективности нейропротекторной терапии при глаукомной оптической нейропатии [49]. Во всех этих работах, для подтверждения базовых результатов исследований, использовался анализ морфометрических структур ДЗН и перипапиллярной сетчатки с помощью методов HRT и OKT.