1.3 Влияние хирургического изменения оптики глаза на параметры, измеряемые методом ОКТ

    1.3.1 Кераторефракционные операции

    Как было отмечено ранее, изменения показателей, измеряемых методом ОКТ, в первую очередь, толщины пСНВС и СГКВП, рассматриваются как важные критерии раннего выявления и оценки прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы[16, 25, 82, 97, 111]. Возникает вопрос, могут ли существенные изменения рефракции роговицы в результате кераторефракционных вмешательств оказать влияние на результаты измерений методом ОКТ.

    Также теоретически возможно повреждающее действие повышения ВГД в ходе операции ЛАЗИК на структуры глазного дна, прежде всего, на пСНВС. Для оценки возможных изменений пСНВС некоторые авторы использовали метод сканирующей лазерной поляриметрии на приборе GDx VCC (Carl Zeiss Meditec, США) [23, 49, 54, 56, 124]. В большинстве случаев изменения не были обнаружены, только Hlavácová et al. (2008) находили минимальное истончение пСНВС [54]. Hoffman et al (2005) которые наряду с прибором GDX VCC использовали также прибор Retinal thickness analyzer (Talia Technology, Израиль) лишь с его помощью выявляли небольшое истончение пСНВС [56].

    При использовании так называемой«классической» (time-domain) ОКТ на приборе предыдущего поколения Stratus OCT 3000 (Carl Zeiss Meditec, 23 США) изменений пСНВС обнаружено не было [102, 124]. Это было подтверждено и современным методом спектральной ОКТ. Данный метод обладает большей точностью, высокой повторяемостью и малой вариабельностью получаемых результатов [72, 80, 103]. При его использовании в работах, посвященных сравнению способов формирования роговичного клапана (микрокератомом или фемтолазером) при проведении операции ЛАЗИК, стойких изменений пСНВС выявлено не было [59, 125]. Лишь непосредственно после вмешательства (через 30 минут) обнаруживались истончение пСНВС и утолщение фовеа, которые носили кратковременный характер и уже на следующий день после операции не определялись [125].

    Приведенные работы практически позволили исключить повреждающее действие подъема ВГД в ходе вмешательства. При этом не играла роли степень близорукости у пациентов, поскольку от нее не зависела величина повышения ВГД во время операции.

    Другой вопрос о возможном влиянии изменений рефракции роговицы на параметры пСНВС, не был решен в достаточной степени, так как в большинстве рассмотренных выше исследований близорукость в среднем была от -3 до -5 дптр, достигая -5,46 – -6,43 только в двух работах [54, 125]. По-видимому, при относительно небольшом рефракционном эффекте сложно ожидать существенных изменений параметров ОКТ.

    Дополнительную информацию о роли изменений рефракции роговицы предоставляют эксперименты с мягкими контактными линзами разной диоптрийности, в которых отрицательные линзы по существу моделируют эффект вмешательства при близорукости [73, 90, 94]. Только в одной работе, выполненной методом«классической» ОКТ, значимого влияния контактных линз на среднюю толщину пСНВС не было обнаружено [94]. Следует отметить, что недостоверное утолщение пСНВС на 2,5 µм с линзой -10,0 дптр (0,25 µм/дптр) все-таки имело место. В работах с использованием спектральной ОКТ было показано увеличение толщины пСНВС при уменьшении силы контактной линзы на1 дптр в среднем на0,5 µм[90] или 0,4 µм, а с поправкой на силу сигнала – 0,25 µм[73].

    1.3.2 Операции экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ

    Для пациентов с близорукостью, сочетающейся с глаукомой, важен вопрос о сопоставимости данных ОКТ, полученных до и после существенного изменения рефракции глаза в ходе операции экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ.

    Наибольшее количество работ, оценивающих изменения после операции ФЭК+ИОЛ, посвящено оценке состояния центральной области сетчатки, в частности выявлению макулярного отека в различные сроки после хирургического вмешательства. В работах, исследующих изменение толщины сетчатки у испытуемых с рефракцией близкой к эмметропии, достоверных изменений в срок от1 дня до1 месяца не было выявлено [48, 116, 122], за исключением единичного исследования [12], где в первый день после операции ФЭК+ИОЛ было отмечено уменьшение толщины сетчатки на 2,2 µм (р<0,05). Однако работа выполнена методом «временной» ОКТ, имеющим невысокую повторяемость и большую вариабельность получаемых результатов [72, 82, 103]. Наибольшее число работ оценивали динамику толщины сетчатки через месяц после операции ФЭК+ИОЛ[34, 48, 116, 122]. Полученные данные были несколько противоречивыми: в большей части работ отмечено недостоверное утолщение сетчатки до6,5 µм [48, 116, 122]; в других работах достоверное увеличение толщины сетчатки составило от 1,1 µм (р<0,05) [34]. Также были не однозначны результаты, полученные в срок до 12 месяцев, так Giansanti et al. (2013) отметили увеличение толщины на 26,8 µм (р<0,05) [48]. Yilmaz et al. (2016) не обнаружили изменений [122].

    Только в единичных работах оценивали влияние операции ФЭК+ИОЛ на толщину сетчатки у пациентов с высокой степенью близорукости [48, 116]. Wang et al. (2018) изучали влияние фемто-ассоциированной хирургии катаракты на толщину сетчатки в центральной зоне в послеоперационном периоде у испытуемых со средней длиной оси глаза 29,15мм [116]. Через одну неделю утолщение составило в среднем17,22 µм (p> 0,05), а к одному месяцу уже27,55 µм (p> 0,05) от предоперационных данных.

    Giansanti et al. (2013) сравнивали толщину сетчатки после ФЭК+ИОЛ в разные сроки от 1 до 360 дней у испытуемых с осевой миопией высокой степени [48]. Никаких изменений в послеоперационном периоде в течение90 дней не было (р> 0,05), но статистически значимое утолщение сетчатки в среднем на25,81 µм (p<0,05) зафиксировано на 360 день.

    Наиболее значимыми показателями в раннем выявлении и оценке прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы являются параметры пСНВС и слоя ганглиозных клеток. Все исследования были проведены только у испытуемых с рефракцией близкой к эмметропии. Nakatani et al. (2013) выявили после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ увеличение толщины пСНВС на5,1 µм уже через одну неделю [85]. В большинстве работ динамику толщины пСНВС оценивали через3-4 недели после хирургического вмешательства [35, 34, 39, 64, 70]. Всеми авторами было выявлено достоверное утолщение средней толщины пСНВС в диапазоне от4,3 до20,9 мкм. Garcia-Bella et al. (2018) до и через 6 месяцев после ФЭК+ИОЛ сравнивали изменения средней толщины пСНВС в зависимости от вида имплантируемой ИОЛ, трифокальной или монофокальной, и отмечали увеличение толщины пСНВС на 7,3 и 2 мкм, соответственно [46]. Авторы постулируют, что изменение толщины пСНВС связано с типом оптики ИОЛ.

    Оценку параметров ДЗН в диагностике и регистрации прогрессирования глаукомы проводят различными методами – от стереофотографии и гейдельбергской ретинотомографии до спектральной ОКТ. Последний метод принципиально наиболее информативен, поскольку оценивает площадь ДЗН как размер отверстия в мембране Бруха, и с учетом его границ по специальным алгоритмам определяет либо площадь, либо средние линейные размеры нейроретинального пояска. У пациентов без близорукости через месяц после ФЭК+ИОЛ обнаруживалось небольшое, но достоверное увеличение площадей ДЗН и нейроретинального пояска [64]. Однако через день после операции изменений площади и средних линейных размеров нейроретинального пояска выявлено не было[79].

    Не меньший интерес представляет оценка толщины слоя ганглиозных клеток после операции ФЭК+ИОЛ. В единичных работах был проведен анализ изменения толщины комплекса ганглиозных клеток у испытуемых без высоких степеней аномалий рефракции в сроки через1 неделю [85] и1 месяц [34] после операции. В обоих случаях авторами было получено достоверное увеличение толщины слоя ганглиозных клеток в среднем на 2,1 и 4,2 мкм, соответственно. Исследования у испытуемых с близорукостью высокой степени не проводились.

    Таким образом, проведенный анализ литературы показал, что изменения толщины сетчатки и пСНВС после операции ФЭК+ИОЛ у испытуемых с рефракцией близкой к эмметропии достаточно хорошо изучены. Однако исследования, выполненные в первые дни после операции немногочисленны и противоречивы. Динамика толщины сетчатки и пСНВС проанализирована у пациентов с близорукостью высокой степени только в единичных работах. Анализ слоя ганглиозных клеток сетчатки представлен в единичных работах и только у пациентов с рефракцией близкой к эмметропии; исследования в первые дни после операции отсутствуют. Целью всех представленных работ было выявление макулярного отека и послеоперационной реакции. Поэтому представляет интерес изменение параметров глазного дна в первые дни после операции с целью изучения эффекта«оптического увеличения» в связи с резким изменением рефракции глаза (при экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ) у пациентов с близорукостью.