1.3 Влияние различных способов коррекции прогрессирующей миопии на клинико-морфофункциональные показатели глаза

    МКЛ и ОКЛ, находясь на роговице ребенка в течение длительного времени, оказывают на нее влияние. Поэтому исследования в динамике состояния роговицы и конъюнктивы детей и подростков, использующих контактную коррекцию зрения, весьма актуальны.

    1.3.1 Изменение показателей волнового фронта и кератометрических показателей при контактной коррекции

    Аберрация – это любое угловое отклонение узкого параллельного пучка света от точки идеального пересечения с сетчаткой при его прохождении через всю оптическую систему глаза.

    Количественной характеристикой оптического качества изображения является среднеквадратичное значение ошибок отклонения реального волнового фронта от идеального. Эта ошибка включает в себя все аберрации глаза [6].

    Немецкий математик Зернике (Zernike) предложил серии полиномов для описания аберраций волнового фронта. Полиномы 1-го и 2-го (низших) порядков, дают характеристики оптическим аберрациям – близорукости, дальнозоркости и астигматизму. К полиномам высших порядков относятся: кома (3-ий полином) –это сферическая аберрация косых пучков света, падающих под углом к оптической оси глаза и трефойл – трехлепестковый дефокус. Трефойл характеризует нерегулярность оптической поверхности, в результате которой центр роговицы не совпадает с центром хрусталика. К аберрациям 4-го порядка относится сферическая аберрация, которая в основном обусловлена неравномерностью преломляющей силы хрусталика и роговицы в различных точках, а также квадрафойл, вторичный астигматизм. Более высокие порядки известны как нерегулярные аберрации.

    Изучению аберраций глаза посвящено множество исследовательских работ[34; 36; 38; 117; 172]. Согласно исследованию Porter J. (2001), самое большое влияние на среднеквадратичную ошибку волнового фронта оказывает сферическая аберрация, и только у нее из всех высших аберраций в здоровой популяции людей имеется устойчивое смещение к положительным значениям[172]. Dave T. (2008) отметил, что положительная сферическая аберрация увеличивает глубину фокуса при взгляде на далеко расположенный объект [117]. Сферическая аберрация не является статичной величиной. На ее значение способны оказывать влияние аккомодация, возрастные и патологические изменения хрусталика, состояние слезной пленки, отложения на контактной линзе и т.д. Увеличение объема аккомодации уменьшает величину сферической аберрации, доводя ее до нуля при 3–4 дптр аккомодации [133]. С возрастом происходит увеличение аберраций высокого порядка, появление положительной сферической аберрации в результате возрастных изменений хрусталика [124]. Низкая стабильность слезной пленки способна на 44% увеличить аберрации высокого порядка [36; 150].

    Коррекция близорукости у детей различными способами может привести не только к повышению остроты зрения и снижению аберраций низшего порядка, но и вызвать повышение аберраций высшего порядка [6; 17; 34; 36; 38].Костюченкова Н.В. с соавторами (2008) проводили изучение изменений аберраций высшего порядка при помощи анализатора волнового фронта «OPDscan ARK 10000» и контрастной чувствительности («OPTEС 3000») у детей, использующих торические МКЛ, и после эксимерлазерной операции ЛАЗИК. При коррекции торическими МКЛ на фоне снижения суммарных аберрацийнаблюдалось увеличение аберраций высшего порядка (особенно трефойла и комы), что авторы связали с неустойчивым положением контактной линзы на роговице. При хирургической коррекции увеличение аберраций высшего порядкабыло немного выше, чем при коррекции МКЛ [17; 36].

    В настоящее время на рынке представлено множество асферических мягких контактных линз, призванных снизить аберрации и улучшить качество зрения.

    Изучение изменений сферической аберрации глаза при коррекции миопии обычными МКЛ и МКЛ с контролем аберраций проводили Lindskoog P. A. с соавторами (2008). Авторы отметили меньшую величину остаточных сферических аберраций в обычных линзах. Кроме того, контролирующие аберрации КЛ вызывали достоверно большую отрицательную сферическую аберрацию [155]. Работа Кузнецовой Ю.С. показала увеличение всех видоваберраций высокого порядка при ношении стандартных (в 1,8 раз) и асферических МКЛ (в 1,6 раз) [36].

    Ряд исследований с использованием мультифокальных контактных линз с центром для близи показали снижение первичных (Z12) и повышение вторичных сферических аберраций (Z24) (р<0,01) без существенного увеличения комы, а также значительное увеличение значения трефойла [125; 172].

    Интересное исследование посвящено изучению влияния МКЛ с положительной сферической аберрацией на торможение прогрессирования миопии у детей. Так, Allen P.M. с соавторами (2013) не выявили статистически значимой приостановки прогрессирования миопии при использовании МКЛ с коррекцией сферической аберрации совместно со зрительными тренировочными упражнениями для улучшения аккомодации в течение 2-летнего периода [93].

    Cheng X. (2015) отметил замедление осевого роста глаза у детей с прогрессирующей миопией при использовании контактных линз с положительной сферической аберрацией [107].

    Большой интерес представляет исследование аберрометрии при коррекции ОКЛ. Hiraoka T. с соавторами (2007) исследовали аберрации высших порядков и контрастную чувствительность у пациентов, использующих ОКЛ. Авторами отмечено увеличение аберраций высших порядков через 1 месяц после ношения линз, которое сохранялось стабильным на протяжении последующих 12 месяцев исследования [134]. В другом исследовании Hiraoka T. (2009) приняли участие 17 человек, использовавших ОКЛ в течение 12 месяцев. Авторами было выявленоувеличение показателей аберраций 3-го и 4-го порядков, снижение контрастной чувствительности, данные возвращались к исходных значениям в течение недели после отмены ОКЛ [134; 135].

    По данным Stillitano I. с соавторами (2008), при ношении ОКЛ отмеченоувеличение среднеквадратичной ошибки для аберраций высшего порядка и снижение значения дефокуса (Z4) в течение 8 дней ношения; показатели астигматизма не изменялись (Z3, Z5), сферические аберрации (Z12) увеличились в 7 раз в течение 8 дней, а значения комы (Z7 + Z8) оставались повышенными до 3-го месяца ношения [183].Gifford P. (2013) обследовал 18 пользователей ОКЛ в течение 7 дней.

    Автором диагностировано увеличение аберраций глаза высшего порядка, выявлено более значимое увеличение роговичных сферических аберраций, продолжающееся до 7-го дня исследования [126].

    Lian Y. с соавторами (2014) провели изучение толщины роговицы и волнового фронта у 16 пациентов после 30-дневного ношения ОКЛ. Авторами отмечено уменьшение пахиметрических данных в центральной области по горизонтальному и вертикальному меридианам и утолщение в височной, носовой и нижней среднепериферических зонах роговицы. Установлено значительное увеличение RMS для астигматизма, сферической аберрации, комы. Наблюдалась значительная положительная корреляционная связь между разницей центральной и среднепериферической пахиметрическими величинами роговицы и значением RMS для суммарных аберраций высшего порядка и сферической аберрации (0,281 к 0,492, р<0,05) [154].

    Многочисленные исследования подтверждают факт повышения сферических аберраций при ношении ОКЛ [126; 154; 183]. По мнению ряда исследователей, положительная сферическая аберрация способствует торможению прогрессирования миопии [93; 107]. Однако нет данных, как изменяется волновой фронт при коррекции МКЛ и ОКЛ в динамике в течение нескольких лет наблюдения.

    Результаты анализа изменений передней и задней поверхностей роговицы под действием ОКЛ противоречивы. В исследованиях Вержанской Т.Ю. (2006) описывается изменение всего профиля роговицы в процессе ношения ОКЛ за счет прогиба в центральных и выпячивания в периферических отделах [11]. Owens (2004) с соавторами выявили уплощение передней и задней поверхности роговицы в течение 1-го месяца ношения ОКЛ, а Tsukiyama J. с соавторами (2008) и Рябенко О.И. с соавторами (2012) отметили воздействие линз лишь на переднюю поверхность без каких-либо изменений задней поверхности роговицы и глубины передней камеры [60; 169; 185].

    Исследования Chen D. с соавторами (2010) на основе данных Pentacamпоказывают, что увеличение кривизны задней поверхности роговицы наблюдаются лишь в течение 2 часов после снятия ортокератологических линз, после чего приходят к исходным значениям [103]. Сравнительная оценка изменений радиуса передней и задней поверхностей роговицы после рефракционных операций и ношения ОКЛ, проведенная Queiros A. с соавторами (2011), свидетельствует об отсутствии изменений задней поверхности роговицы после проведения хирургических операций и ношения контактных линз [173].

    Таким образом, безусловным остается факт влияния ОКЛ на показатели кератометрии и волнового фронта роговицы. Однако недостаточно освещены изменения этих показателей при ношении МКЛ, в сравнении с ОКЛ, нет отдаленных сроков наблюдения, что обусловливает необходимость проведения сравнительного анализа показателей кератометрии и волнового фронта в динамике.

    1.3.2 Изменение вязко-эластических свойств роговицы при контактной коррекции

    В настоящее время одним из доступных и точных методов для оценки биомеханических свойств роговицы является «Ocular response analyzer» (ORA)(Reichert, США). В основе принципа его работы лежит методика модифицированной пневмотонометрии, посредством которой определяется динамика деформации роговицы и восстановления ее формы под действием динамической воздушной волны. Корнеальный гистерезис (КГ, мм рт. ст.) –разница между двумя показателями аппланационного давления, регистрируемого в момент уплощения роговицы и ее возвращения в исходное положение [5; 56]. КГ отражает вязкостные свойства роговицы. Фактор резистентности роговицы (ФРР, мм. рт. ст.) – расчетный показатель, коррелирующий с центральной толщиной роговицы и отражающий ее упругие свойства. Данные двунаправленной пневмоаппланации характеризуют биомеханические свойства всей фиброзной оболочки глаза в целом [5; 90].

    При некоторых заболеваниях глаз биомеханические свойства роговицы могут изменяться. При кератоконусе ФРР и КГ снижаются, что свидетельствует о нарушении вязкого затухания колебаний в роговице [90]. Исследование Акопян А.И. с соавторами показало (2008), что при миопии значения КГ располагаются на нижней границе нормы, имеется тенденция к снижению, которая сочетается со снижением ВГД по Гольдману (IOPg). Данный факт авторы связывают со снижением вязкости роговицы. При глаукоме они отмечают большее снижение КГ по сравнению с миопией. При сочетанной патологии значения КГ были ниже при сочетании глаукомы с миопией, чем глаукомы на эмметропичных глазах [5].

    Исследование Шевченко М.В. и Братко О.В. (2011) показало, что ORAвыявляет биомеханические нарушения фиброзной оболочки глаза и показывает снижение КГ и повышение ФРР при миопии и глаукоме [90].

    Wong Y.Z., Lam A.K. (2015) исследовали аксиальную длину глаза и КГ у 40 миопов высокой степени и эмметропов. Значения КГ при миопии были ниже (10,17±1,38 и 11,11±1,25 мм рт.ст.), истинное внутриглазное давление (IOPcc) выше по сравнению с эмметропами (16,5±3,05 мм рт.ст и 13,91±2,49 мм рт. ст) [191].

    Õner V. с соавторами (2015) провели анализ вязко-эластических свойств роговицы у 53 пациентов с миопией высокой степени и 60 здоровых людей.

    Авторы выявили более низкие значения КГ и ФРР при высокой патологической миопии, а также более высокие значения IOPcc и IOPg (внутриглазное давление по Гольдману) по сравнению с эмметропами. Значения КГ и ФРР положительно коррелируют со сфероэквивалентом у пациентов с высокой миопией [195]. Altan C. (2012), а также Jiang Z. с соавторами (2011) отметили, что биомеханические свойства роговицы меняются с удлинением глаза, установили положительную корреляционную связь между рефракцией и ФРР, КГ, и отрицательную с IOPcc и IOPg, что может влиять на результаты измерения ВГД [97; 145].

    Кварацхелия Н.Г. (2010) проводила исследование биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы у детей и подростков с различной клинической рефракцией. Автор установила, что КГ при миопии средней и высокой степени ниже, чем при гиперметропии и слабой миопии, в то время как ФРР достоверно не отличается; и предположила, что закономерное снижение КГ по мере усиления миопической рефракции обусловлено, прежде всего, нарушением биомеханических свойств склеры [26].

    Контактные методы коррекции способны оказывать влияние и на вязко-эластические свойства роговицы. Так, Chen D. с соавторами (2009) отмечают снижение ФРР при ношении ОКЛ [104; 139].

    Исследование Mao X.J. с группой авторов (2010) показывает краткосрочность снижения показателей ФРР и КГ (1 неделя) с последующим восстановлением данных до исходного уровня в течение 6 месяцев [158].

    Стабильность показателей КГ и ФРР в процессе использования очков и ОКЛ позволяет использовать ORA для мониторинга долгосрочных изменений биомеханических свойств роговицы в процессе ношения ОКЛ [158]. Более высокие значения КГ сопровождаются более медленным развитием эффекта ОКЛи последующим длительным восстановлением после прекращения их ношения [139].

    Данные литературы говорят о том, что изменения прочностных свойств фиброзной оболочки глаза при прогрессировании миопии, а также изменение толщины роговицы в процессе ношения ОКЛ способны оказывать влияние на показатели ФРР и КГ. Недостаточно изученным остается вопрос об изменении показателей при длительном ношении ОКЛ, влиянии МКЛ на биомеханические свойства роговицы при большом стаже их использования.

    1.3.3 Изменение эпителия и стромы роговицы при использовании контактных линз

    Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что изменения роговицы, ведущие к ослаблению рефракции при коррекции ОКЛ, могут быть обусловлены: уменьшением толщины эпителия в центре роговицы (ЦЗ) [11], уменьшением толщины эпителия в ЦЗ с одновременным его утолщением на средней периферии (СП) [50; 187]; уплощением эпителия в ЦЗ [117]; утолщением стромы роговицы на СП [94]; уплощением всей роговицы за счет «прогиба» по всей ее толщине [11; 114]. По данным ряда исследователей [114; 185], форма роговицы меняется исключительно под влиянием сжатия клеток эпителия в ЦЗ.

    Исследование Choo Р. (2008) на кошках с ОКЛ, морфологически подтвердило истончение эпителия роговицы в ЦЗ за счет сжатия и деформации клеток и его утолщение на СП в основном из-за элонгации эпителиальных клеток, а также незначительного увеличения количества их слоев [110].

    Haque S. с соавторами (2004) по результатам ОКТ опубликовали данные, что после 1-й ночи в ОКЛ толщина эпителия в ЦЗ роговицы уменьшалась на 7,3%, а в зоне СП увеличивалась на 13%, достигая максимальных значений 13,5% в ЦЗ к 4-му дню ношения ОКЛ [131].

    Исследование Вержанской Т.Ю. (2006) показало достоверное уменьшение толщины эпителия роговицы в центре в среднем на 0,013±0,003 мм и увеличение ее в парацентральных отделах на 0,032±0,001 мм, а также прогиб роговицы в передне-заднем направлении [11].

    Нагорский П.Г. (2012, 2014) подтвердил, что ОКЛ вызывают уменьшение толщины эпителия в ЦЗ в среднем на 9,65±0,75 мкм (17% от исходной толщины) и увеличение его толщины на СП в среднем на 6,81±0,73 мкм (12% исходной толщины), максимально выраженное через 12 и более месяцев ношения линз. Автор отметил увеличение толщины стромы на СП (1,5% исходных значений)[49; 50].

    Дневное ношение МКЛ способно сопровождаться увеличением толщины роговицы на 2–6%, круглосуточное ношение – на 7–15% вследствие корнеального стромального отека при явлениях гипоксии роговицы [40]. Длительный стаж ношения контактных линз может приводить к истончению стромы роговицы вследствие снижения синтеза кератоцитами новой ткани [40].

    Описанные иследователями изменения пахиметрии роговицы под воздействием ОКЛ разнообразны и не носят патологического характера.

    Изменения толщины роговицы при ношении МКЛ освещены скудно и связаны в основном с гипоксическими осложнениями, поэтому актуальным является сравнительное проспективное изучение показателей пахиметрии при ношении МКЛ и ОКЛ в динамике в течение длительного времени.

    1.3.4 Изучение гистоморфологии роговицы in vivo на фоне использования контактных линз

    Лазерная сканирующая конфокальная микроскопия дает возможность прижизненно в режиме реального времени проводить оценку гистоморфологической картины роговицы, области лимба и конъюнктивы [4].

    Морфологические изменения, исследованные при помощи конфокальной микроскопии, происходящие на фоне ношения контактных линз, описаны отечественными и зарубежными авторами [19, 43, 44, 55, 58, 81, 120, 138, 192].

    Эфрон Н. (2007) при проведении конфокальной микроскопии выявил повышенную десквамацию поверхностного эпителия, снижение плотности кератоцитов, появление депозитов в строме, увеличение размеров базального эпителия в области лимба, на фоне ношения контактных линз [120]. Данные изменения автор связывает с изменением иммунного ответа, которое может возникнуть при прохождении муцина через эпителий роговицы.

    Исследование Hollingsworth J.G. с соавторами (2004) показывает снижение плотности поверхностных кератоцитов и стабильные показатели количества эндотелиальных клеток при ношении ЖГПЛ, а также более редкую встречаемость депозитов по сравнению с ношением МКЛ [138].

    Исследование Niero-Bona A. с соавторами (2015) не выявилосущественных изменений плотности эндотелиальных клеток при ношении ОКЛна фоне появления полимегатизма. Плотность кератоцитов стромы не изменялась, хотя авторы отмечают увеличение числа активных кератоцитов, возвращающихся к исходному уровню при отмене линз. Они описывают снижение плотности базального эпителия, повышенную рефлективность крыловидных и повехностных эпителиальных клеток. Исследование выявило увеличение поверхностных эпителиальных клеток в размерах уже после 1 года ношения ОКЛ. Было отмечено снижение толщины эпителия, боуменовой мембраны, суббазального сплетения в центральной зоне роговицы на фоне утолщения стромы [165].

    Вержанская Т.Ю. с соавторами (2006) изучала влияние ОКЛ на структуры переднего отрезка глаза, обследовав 162 пациента (9–27 лет). На фоне ношения ОКЛ на протяжении 5 лет произошло изменение размеров, формы, выявилась нечеткость границ базального эпителия. Авторы диагностировали незначительное снижение плотности кератоцитов в передней, средней и задней строме, которое появилось после 2 месяцев ношения ОКЛ и продолжалось на протяжении 5 наблюдаемых лет. Изменения эндотелиальных клеток отмечено не было [11].

    Lum Е. с соавторами (2012) проводили сравнительную оценку морфологической картины суббазального нервного сплетения в ходе лазерной сканирующей конфокальной микроскопии интактной роговицы и на фоне ношения ОКЛ. Авторы выявили появление извитости нервного сплетения и утолщения нервных волокон на средней периферии роговицы, особенно в носовой, височной и нижней квадрантах [157].

    Группа исследователей во главе с Yagmur M. (2011) провела сравнительную оценку морфологической картины роговицы у пользователей гидрогелевых МКЛ и очков при помощи конфокальной микроскопии. Средний возраст обследуемых был 25,6 и 25,5 лет соответственно, срок ношения МКЛ составил в среднем 43,9 мес. Авторами было выявлено незначительное увеличение плотности кератоцитов в передних (667,5±128,3 клеток/мм2и 821,4±136,7 клеток/мм2) и задних слоях (540,2±87,6 клеток/мм2и 628,2±72,4 клеток/мм2), а также появление эпителиальных включений и стромальных депозитов (микроточек). Значительных изменений в плотности эндотелиальных клеток отмечено не было [192].

    Ohta K., Shimamura I. (2012) также проводили сравнительную оценку плотности стромальных кератоцитов при помощи конфокального микроскопа у пациентов, использующих мягкие и жесткие контактные линзы. Авторы диагностировали снижение плотности передних и задних кератоцитов через 1месяц ношения контактных линз, более выраженное при ношении мягких контактных линз. Значения приходили к исходным через 5 недель после отмены контактных линз [166].

    При исследовании конъюнктивы при помощи лазерной сканирующей конфокальной микроскопии Efron N., Al-Dossari M. (2010) установили уменьшение толщины эпителия бульбарной конъюнктивы (30,9±1,1 мкм) по сравнению с контролем (32,9±1,1 мкм), а также появление микрокист у владельцев МКЛ. Плотность поверхностных и базальных эпителиальных клеток бульбарной конъюнктивы у пациентов, использующих МКЛ, были на 91% и 79% выше, чем в контрольной группе. Изменений плотности бокаловидных клеток и клеток Лангерганса отмечено не было [121].

    Villani E. с соавторами (2011) при проведении лазерной сканирующей конфокальной микроскопии выявили признаки закупорки протока мейбомиевых желез и их воспаление. Конфокальная микроскопия показала значительное снижение плотности базального эпителия, снижение диаметра ацинусов, расширение выводного протока, повышение секреторной рефлективности и увеличение неоднородности перигландулярного интерстиция у пользователей КЛ по сравнению с контролем [186].

    Пилотное исследование Sindt C.W. (2012) выявило более низкуюплотность иммунных клеток у пациентов, не носивших МКЛ (29±23 клеток/мм2), по сравнению с носителями МКЛ (64±71 клеток/мм2). При использовании традиционных МКЛ плотность клеток была ниже, чем при ношении силикон-гидрогелевых линз (47 ± 44 кл/мм2и 69 ± 77 клеток/мм2) [178].

    Oliveira-Soto L., Efron N. (2003) оценивали иннервацию роговицы с помощью конфокальной микроскопии на фоне ношения МКЛ. Авторы не установили краткосрочных и долгосрочных изменений морфологии нервных стволов роговицы при ношении МКЛ [168]. В то же время исследование Lum E. с соавторами (2012) выявило дислокацию нервных волокон суббазального нервного сплетения под воздействием ортокератологических линз в течение длительного времени (сроки наблюдения до 9 лет) [157].

    Исследование Егоровой Г.Б. (2005) было посвящено изучению морфологии роговицы при помощи конфокального микроскопа у пациентов с миопией высокой степени, длительно использующих МКЛ или ЖКЛ [18]. При ношении МКЛ наиболее часто авторы отмечают появление активных кератоцитов в передней и передне-средней строме, изменение их формы и ориентации, повышение рефлективности этих слоев, появление единичных депозитов. При ношении ЖКЛ структурные изменения в строме роговицы выражены меньше.

    При исследовании заднего эпителия был диагностирован полимегатизм и плеоморфизм, также была выявлена тенденция к снижению плотности эндотелиальных клеток у пользователей МКЛ. Авторы предполагают, что повторяющийся гипоксический стресс при длительном ношении линз приводит к дистрофическим изменениям во всех слоях роговицы. Тканевые депозиты чаще встречающиеся при ношении МКЛ, являются продуктом не полностью утилизированных клеточных элементов, связанных с нарушением физиологического клеточного апоптоза [18]. Бодрова С.Г. с соавторами (2002) также отмечает, что хроническая гипоксия при длительном ношении МКЛ с низкой кислородной проницаемостью по сравнению с силикон-гидрогелевыми МКЛ приводит к более выраженным полимегатизму и полиморфизму эндотелиальных клеток, а также вызывает эпителиопатию с изменениями боуменовой мембраны, появление депозитов в глубоких слоях стромы роговицы [53].

    Толорая Р.Р. (2010) провела обследование 312 пациентов (617 глаз) в возрасте 7–18 лет с миопией различной степени, использовавших для коррекции ОКЛ. Автор отметила признаки гипоксии роговицы, в основном, слабой и средней степени, и выявила явления адаптации роговицы к жестким ОКЛ в течение 2–7 лет [81].

    Исследование Фокина В.П. и Ежовой Е.А. (2017, 2018) показало, что использование ОКЛ у пациентов с миопией слабой и средней степени не вызывает изменений плотности эндотелиальных клеток и кератоцитов в различных слоях стромы. Повышение активированных кератоцитов в центральной зоне роговицы отмечалось в течение 1 месяца ношения ОКЛ, на средней периферии – в течение 3 месяцев, затем отмечалось постепенное снижение их количества. В течение 1-го месяца ношения линз были выявлены изменения эпителия роговицы и увеличение рефлективности нервных волокон, с последующей нормализацией в течение года [19; 53].

    Таким образом, описанные в научных работах морфологические изменения роговицы при ношении МКЛ и ОКЛ весьма разнообразны и противоречивы. В основном все исследования ограничиваются короткими сроками наблюдения в неоднородных возрастных группах. Остается открытым вопрос о морфологических изменениях роговицы, включая прогениторную зону лимба, под влиянием контактных методов оптической коррекции миопии в динамике при длительном периоде наблюдения.

    1.3.5 Исследование слезопродукции и состояния слезной пленки при использовании контактных линз

    Длительное взаимодействие контактной линзы с поверхностью роговицы и конъюнктивы закономерно приводит к изменению структуры слезной пленки, что влечет нарушение смачиваемости глазной поверхности и появление симптомов синдрома «сухого глаза» (ССГ) [8; 10; 28; 170].

    Самсонова А.М. (2009) обследовала 220 пользователей КЛ с миопией в возрасте от 14 до 50 лет и диагностировала симптомы ССГ у 61,3% пациентов [61]. Отметила, что интенсивность симптомов ССГ и степень выраженности изменений слезопродукции зависит от типа контактных линз. При использовании однодневных гидрогелевых и силикон-гидрогелевых контактных линз в дневном режиме ношения частота симптомов ССГ снижается вдвое.

    Митичкина Т.С. (2012), изучив влияние различных типов контактных линз на развитие ССГ у 135 пациентов, отметила снижение слезопродукции и стабильности прекорнеальной слезной пленки при использовании ЖГПЛ, силикон-гидрогелевых и гидрогелевых МКЛ с относительно меньшим пагубным воздействием на показатели слезопродукции и стабильности слезной пленки у пользователей силикон-гидрогелевых МКЛ [48].

    Киваев А.А. (2000) свидетельствует, что примерно у 10% пользователей МКЛ спустя 1–6 месяцев их ношения появляются признаки ССГ, обусловленного дисфункцией слезных и мейбомиевых желез и требующего назначения слезозаместительной терапии [28].

    Исследование Нагорского П.Г. (2014) показало, что к 7-му дню использование ОКЛ приводит к увеличению объема слезы. К 1-му месяцу выявляется полная адаптация роговицы глаза к воздействию ОКЛ, уменьшаются показатели слезного мениска до нормативных значений. В отдаленный период автор установил отсутствие изменений всех исследуемых показателей [49].

    Ежова Е.А. (2018) отмечает снижение суммарной слезопродукции при ношении ОКЛ и стабильности слезной пленки в течение 1-го месяца, повышение осмолярности слезной жидкости. В дальнейшем, в течение 12 месяцев ношения линз, автор выявила восстановление слезопродукции, нестабильность слезной пленки и повышение осмолярности слезной жидкости [19].

    ССГ, связанный с ношением контактных линз, помимо изменений функциональных проб (ВРСП, количественных характеристик слезопродукции и осмолярности слезной жидкости) [9; 10] сопровождается нарушениямиморфологической картины роговицы и конъюнктивы in vivo. Colorado L.H. с соавторами (2016) установили снижение плотности бокаловидных клеток уже через 6 месяцев ношения линз: на 13% при бессимптомном ношении, на 29% при наличии симптомов ССГ [113].

    Группа авторов во главе с Dogan A.S. (2017) отметили снижение времени разрыва слезной пленки (ВРСП) в группах с бессимптомным ношением силикон-гидрогелевых линз и с жалобами на «сухость» по сравнению с контролем. Приконфокальной микроскопии авторы не выявили изменений базального эпителия роговицы во всех трех группах, однако при контактной коррекции отметили повышение количества активных кератоцитов в передней строме, дендриформных клеток суббазального слоя, что авторы связывают с проявлением воспалительной реакции роговицы [118].

    Alzahrani Y. с соавторами (2017) предполагает воспалительный генез ССГ, индуцированный контактными линзами, указывая на увеличение количества бокаловидных клеток роговицы и конъюнктивы в течение 1-ой недели ношения однодневных гелевых линз при наличии симптомов ССГ [98].

    Сравнивая ОКЛ и силикон-гидрогелевые контактные линзы, Carracedo G. с соавторами (2016) отметили менее выраженный рост количества бокаловидных клеток при ношении ОКЛ при соизмеримых показателях ВРСП [102].Признаки ССГ при ношении контактных линз изучались и описаны многими исследователями. Однако сроки появления, выраженность и морфологические изменения роговицы и ее лимбальной области in vivo при ССГ на фоне ношения МКЛ и ОКЛ в однородных возрастных группах в динамике в период наблюдения до 5 лет не изучены.

    1.3.6 Оценка повреждения роговицы при окраске флуоресцеином при использовании контактных линз

    Повреждения клеток поверхностного эпителия роговицы с формированием эпителиопатии – явление довольно распространенное при подборе и эксплуатации контактных линз и описывается в многочисленных исследованиях [7; 28; 39; 45;81; 119].

    Ранние эпителиопатии роговицы, наблюдаемые в течение 5 дней после подбора ОКЛ, наблюдаются часто, обусловливаются адаптацией роговицы к ОКЛ и, по мнению ряда авторов, не требуют их отмены [7; 81]. Поздние эпителиопатии (после 3–6 месяцев ношения ОКЛ) связываются с неадекватным подбором, загрязнением, повреждением линз или токсико-аллергической реакцией на средства ухода [7; 81].

    По мнению Аляевой О.О. с соавторами (2018), частота эпителиопатии у пациентов при коррекции ОКЛ близорукости средней степени наблюдается в два раза чаще по сравнению с миопией слабой степени и не зависит от толщины эпителия и общей толщины роговицы [7].

    Киваев А.А. (2000) оценивает окрашиваемые флуоресцеином эпителиальные микродефекты при ношении МКЛ как проявление ССГ и рекомендует назначение слезозамещающей терапии [28].

    Однако в работах отечественных и зарубежных исследователей имеют место данные о более серьезных осложнениях, связанных с ношением контактных линз. Так, микробные кератиты явились наиболее серьезным осложнением, зачастую приводящим к потере зрения. Из анализа имеющейся литературы известно, что основной всплеск кератитов приходился на 2001 год, большая часть их вызвана Acanthamoeba и была выявлена у детей из Китая и Тайваня. Частота микробных кератитов при ношении контактных линз в настоящее время колеблется от 0,01 до 0,2% в год [45, 47], что требует пристального внимания к отбору пациентов на контактную коррекцию зрения и приверженности пациентов к выполнению рекомендаций врача по правилам ухода за линзами и срокам наблюдения у офтальмолога, правильной оценки возрастных и социальных ограничений для подбора линз, особенно длительного ношения [45].

    Таким образом, анализ литературных источников показал полиэтиологичность и распространенность прогрессирующей близорукости. Весьма актуален поиск оптимальных средств коррекции и контроля миопии.

    Клинико-морфофункциональные изменения глаз у детей и подростков при

    контактной коррекции данной аномалии рефракции, особенно при большом стаже ношения линз (до 5 и более лет) и в однородных по возрасту группах,исследованы недостаточно. Изучению и решению вышеизложенных проблем посвящена данная научная работа.