1.4 Эндотелиальная кератопластика

    В последние десятилетия задняя послойная кератопластика, доказав свою высокую эффективность в лечении эндотелиальной недостаточности роговицы, получила широкое распространение. По данным ассоциации глазных банков США (EBAA), доля выполненных эндотелиальных кератопластик за период с 2005 по 2014 гг. возросла с 3,2 до 55,9%, в то время как объем выполненных сквозных кератопластик (СКП) сократился вдвое с 94,9 до 41,5% в данный период [210]. На 2016 год частота выполнения задних послойных (или эндотелиальных) кератопластик составила более 50% от всех выполненных трансплантаций роговицы в стране [150].

    На протяжении XX века сквозная кератопластика являлась основной методикой для лечения пациентов с дистрофией роговицы Фукса, псевдофакичной буллезной кератопатией и других ЭД роговицы. Однако данная техника является весьма инвазивной, а также сопряжена с высоким риском развития интраоперационных осложнений, так как операция выполняется по типу «открытого неба». Кроме того, к основным недостаткам сквозной кератопластики стоит отнести осложнения, связанные с шовной фиксацией, сложности эпителизации при нарушениях слезопродукции, астигматизм высокой степени, а также невысокие функциональные результаты [144].

    Другим серьезным недостатком является высокий риск развития реакции отторжения трансплантата [110]. В связи с этим внимание хирургов и исследователей было направлено на разработку методик послойных кератопластик, направленных на сведение к минимуму вышеописанных осложнений сквозной кератопластики.

    Активные исследования в области ламеллярной кератопластики к настоящему времени привели к появлению множества техник и модификаций ЭК, которые позволили свести к минимуму операционные риски, а также обеспечили восстановление прозрачности роговицы и получение высоких клинико-функциональных результатов.

    Задняя послойная кератопластика (ЗПК) предполагает селективную замену эндотелия роговицы реципиента донорским трансплантатом, включающим эндотелий и задние слои стромы. При этом передние слои роговицы реципиента остаются сохранными [235].

    Первые техники задней ламеллярной кератопластики, posterior lamellar keratoplasty (PLK), включали использование переднего доступа, при котором мануально или с помощью трепана формировался клапан из передних слоев роговицы, затем клапан поднимали и производили трепанацию задних слоев роговицы.

    Впервые техника задней послойной кератопластики – ЗПК (PLK – англ.) была представлена в 1951 г. на XVI Международном конгрессе офтальмологов J. Barraquer [71]. Хирургическая техника включала первым этапом мануальное формирование у реципиента квадратного лоскута передних слоев роговицы на ножке, затем производилось иссечение поврежденных задних слоев и их замена на аналогичные слои донора с их последующей фиксацией с помощью швов.

    Таким образом, впервые в офтальмологии был продемонстрирован патогенетический подход к лечению эндотелиальной недостаточности роговицы. В 70-х годах J. Barraquer опубликовал вариант предложенной им ранее техники селективной замены эндотелия, но уже с использованием разработанного кератома с пневматической фиксацией (1970). Основными недостатками данной техники явились: проведение операции по открытому типу, необходимость в наложении множества швов, индукция неправильного астигматизма, а также врастание эпителия под сформированный клапан [12]. Ввиду указанных существенных недостатков данная техника не получила широкого распространения.

    Следующее упоминание о технике ЗПК принадлежат C. Tillet, который в 1956 г. предложил технику селективной замены задних слоев роговицы «закрытым» способом – путем формирования ложа в строме реципиента [323].

    Операция начиналась с выполнения лимбального разреза длиной около 12 мм, далее с помощью расслаивателя задние участки стромы отделялись от передних, и с помощью ножниц производилось выкраивание задних слоев стромы и эндотелия. Следующим этапом в сформированное ложе укладывали заранее выкроенный трансплантат задних слоев роговицы донора. Далее трансплантат фиксировали швами к строме роговицы реципиента. Второй уровень швов накладывали в зоне лимба, фиксируя тем самым поверхностный лоскут роговицы реципиента. По данным отечественной литературы ЗПК использовали ряд хирургов с реконструктивной и органосохранной целью. Так, Гундорова Р.А. и соват. (1974, 1983) и описывали использование ЗПК у пациентов с посттравматическим врастанием эпителия в переднюю камеру [11, 12].

    При обзоре отечественных литературных источников обратило на себя внимание первое сообщение о задней послойной кератопластике, как патогенетически ориентированном методе лечения ЭЭД роговицы, опубликованное профессором Волковым В.В. в 1976-м году [4, 341].

    Мороз З.И. и Тоцкая Т.Д. (1992) предложили способ ЗПК, заключающийся в бесшовной межслойной фиксации трансплантата задних слоев донорской роговицы толщиной около 150 мкм между поверхностным лоскутом и пояском задних слоев собственной роговицы толщиной не менее 200 мкм, что, по мнению авторов, обеспечивает клапанную, обтурирующую и защитную роль [31, 34]. На 6 из 38 глаз после ЗПК отмечена декомпенсация трансплантата. Острота зрения к году после операции в 27-ми случаях составила 0,2-0,3.

    Jones и Culberston в 1998 г. впервые ввели термин «эндотелиальной послойной кератопластики» (ELK – endothelial lamellar keratoplasty), при описании хирургической техники, включающей перенос донорской лентикулы в ложе сформированное с помощью трепана в задних слоях роговицы реципиента [207]. Представленный клинический случай был первым, показавшим, что селективная трансплантация здорового эндотелия донора может привести к полному восстановлению прозрачности роговицы.

    Последующие разработки были направлены на уменьшение длины разреза, переход на использование заднего доступа для формирования ложа реципиента, а также минимизацию шовной фиксации трансплантата. G. Melles (1998) первым предложил и внедрил технику адаптации донорского трансплантата с помощью пузыря воздуха. Через лимбальный 8-мм разрез с помощью алмазного ножа он производил расслаивание роговицы на ½ ее толщины, затем с помощью трепана или роговичных ножниц иссекал задние слои роговицы. Следующим этапом вводил донорский трансплантат и осуществлял его фиксацию путем введения пузыря воздуха в переднюю камеру, лимбальный разрез герметизировал швами [59]. Позднее G. Melles (2002) была предложена техника бесшовной ЗПК [231].

    Первым этапом он выполнял 5,0 мм склеральный тоннельный разрез, далее формировал стромальное ложе в непосредственной близости от Десцеметовой мембраны (ДМ). Затем с помощью закругленных ножниц иссекали поврежденные слои. Далее трансплантат, сложенный в соотношении 60/40, имплантировал в переднюю камеру и фиксировал введением пузырька воздуха [229, 232]. M. Terry и J. Ousley (2004) модифицировали методику ЗПК, разработав ряд новых инструментов. Они опубликовали технику задней ламеллярной кератопластики, назвав ее глубокой послойной эндотелиальной кератопластикой (ГПЭК) (DLEK – deep lamellar endothelial keratoplasty) [315]. Ряд сравнительных исследований показали хорошие клинико-функциональные результаты ГПЭК в сравнении со СКП.

    Heidemann и соавт. (2008) доложили о лучшей корригированной остроте зрения (КОЗ) в срок 6 мес. наблюдений после ГПЭК в сравнении с СКП (p=0,025), а также меньшей выраженности астигматизма 0,89±1,64 в группе ГПЭК и 2,55±1,64 после СКП (P<0,001) [182]. Bahar и соавт. в 2008 г. выявили сопоставимую КОЗ спустя 12 мес. после операции, 0,60±0,33 у пациентов с ГПЭК и 0,42±0,14 в группе СКП [102]. Однако, несмотря на значительные преимущества перед СКП, ГПЭК не получила широкого распространения в офтальмологии, в виду значительной технической сложности, необходимости специального инструментария, а также высокого риска травматизации радужной оболочки [182].

    Melles и соавт. (2003) была предложена упрощенная методика ЗПК, исключавшая трудоемкий этап ламеллярной диссекции роговицы реципиента. Данная операция получила название: Descemet’s stripping endothelial keratoplasty (DSEK) [230]. Суть заключалась в изолированном удалении ДM и эндотелия реципиента с последующим введением трансплантата к задним слоям стромы и его фиксацией с помощью воздуха. Для выполнения данной методики лечения передняя камера заполнялась воздухом с целью лучшей визуализации ДМ. Также проведение десцеметорексиса (ДР) возможно с использованием вископротекторов, физиологического раствора, либо выполнение при непрерывной подаче воздуха в переднюю камеру [100, 167]. Предложенная техника ДР позволила значительно уменьшить риск травматизации радужной оболочки и структур передней камеры и дала возможность сохранять целостность задних слоев стромы реципиента, что обеспечивало наличие более гладкого интерфейса.

    Во время выполнения ДР необходимо тщательное удаление фрагментов ДМ, так как даже незначительный участок оставленной ДМ может привести к неблагоприятным функциональным результатам. Zhang и соавт. (2010), проведя анализ 47 пациентов с болезнью трансплантата после DSEK, выявили, что среди лидирующих причин развития декомпенсации трансплантата у 19% (n=9) пациентов, были неудаленные фрагменты ДМ [97].

    С целью более тщательного удаления фрагментов ДМ исследователями было предложено выполнение ДР с помощью ФСЛ. Техника фемто-ассистированного ДР была описана Daniel и соавт. в 2016 с использованием платформы LenSx [161]. В целом техника показала свою безопасность, эффективность и отсутствие осложнений, связанных с мануальной техникой. Более того, сравнительный анализ двух техник показал, что в группе с фемто-ассистированным ДР не было выявлено ни одного случая периферической отслойки трансплантата Десцеметовой мембраны (ТДМ), в то время как в группе с мануальной техникой частота периферических отслоек была 17% [101]. Однако существенным недостатком фемто-ассистированного ДР является формирование хейза (помутнения) в задних слоях стромы, что ограничивало получение высокой остроты зрения в послеоперационном периоде.

    Price и соавт. (2005), модифицировав технику G.Melles, предложили сворачивать трансплантат в виде дупликатуры в соотношении 40/60, что, по мнению авторов, способствовало меньшей потере эндотелиальных клеток, а также облегчало расправление трансплантата в передней камере и последующие необходимые манипуляции [272]. Однако вышеописанные техники не решали главного недостатка DSEK, связанного с мануальным выкраиванием донорского трансплантата, в результате чего трансплантат имел неравномерную толщину и нерегулярную поверхность. Кроме того, сама процедура оставалась трудоемкой.