1.4. Хирургическое лечение хронических нарушений эпителизации роговицы

    Длительно сохраняющиеся хронические нарушения эпителизации роговицы при отсутствии эффекта от применяемой терапии могут осложняться развитием язвенного процесса, требующего серьезного хирургического вмешательства, в том числе проведения кросслинкинга, сквозной кератопластики [57].

    Первые положительные результаты применения амниотической мембраны в хирургическом лечении хронических нарушений эпителизации роговицы герпетической этиологии были показаны в 1997 г., и данная методика получила довольно широкое распространение [73, 102, 119, 134, 146, 149].

    Однако, по данным различных авторов, в ряде случаев требовалась повторная, порой неоднократная трансплантация амниотической мембраны.

    Среди других методов лечения хронических нарушений эпителизации роговицы выделяют использование конъюнктивального лоскута, лоскута слизистой ротовой полости, а также блефарорафию [76, 83, 88, 120].

    1.4.1. Микродиатермокоагуляция при лечении герпетических кератитов

    Диатермокоагуляция представляет собой прижигание тканей переменным током высокой частоты. Данный метод начал применяться для лечения воспалительных заболеваний роговицы с 50-х годов XX века. В 1960 г. Архангельский В.Н. выделил преимущества диатермокоагуляции, характеризующиеся возникновением на месте поражения рубца, морфологически близкого к нормальной структуре, в отличие от результатов, получаемых при применении гальвано- и термокоагуляции [26]. В 1989 г. Каспаров А.А. усовершенствовал метод диатермокоагуляции, разработав набор микроэлектродов и портативный микродиатермокоагулятор. Считается, что в основе механизма действия микродиатермокоагуляции лежат бактерицидный и вирусоцидный эффекты локальной коагуляции пораженной роговицы, возникающие от воздействия высоких температур, а также последующее выскабливание коагулированного струпа. Каспаров А.А. считает целесообразным применение данного метода при: свежих везикулезных высыпаниях в эпителии, наличии везикулезного или древовидного кератита; при начальных и развитых проявлениях гнойной инфекции; при герпетических язвах с гнойной инфильтрацией. В последующих исследованиях Каспарова А.А. показан положительный эффект микродиатермокоагуляции и последующего иссечения пораженных тканей в комбинации с интерфероногенотерапией (Полудан) у пациентов с древовидным кератитом [18, 22].

    В 2012 г. Каспарова Е.А., Зайцев А.В. с соавт. предложили метод микродиатермопластики, заключающийся в коагуляции патологического очага ложкообразным электродом, что позволяет добиться получения гладких стенок зоны дефекта и ложе со сглаженными краями. Это играет значительную роль в ускорении процессов заживления, более быстрой эпителизации и резорбции очагов воспаления [20].

    1.4.2. Применение лазерных технологий при лечении нарушений эпителизации роговицы

    Лазерная коагуляция с применением аргонового лазера была предложена в 1974 г. Красновым М.М., Каспаровым А.А. и Большуновым А.В. в качестве метода лечения язвенных поражений роговицы. При поверхностных повреждениях, либо более глубоких стромальных язвах роговицы рекомендовалось нанесение коагулятов в плотном порядке, на всю поверхность пораженного участка роговицы. При наличии большого участка поражения рекомендовалось применение лазеркоагуляции в зонах по краю дефектов. Основой терапевтического воздействия данной методики является бактерицидный и вирусоцидный эффекты, получаемые вследствие высокой температуры в очаге воздействия [20, 22]. В 1985 г. в работах Волкова В.В., а позже в исследованиях Бойко Э.В. было продемонстрировано улучшение состояния толщины роговицы с применением иттербий-эрбиевого лазера.

    При использовании данной методики наблюдалось последующее возникно-вение нежного рубцевания на месте стромального инфильтрата [5, 8]. В 2014 г. Khater М. с соавт. продемонстрировали положительный эффект использования лазерной коагуляции в лечении 10 пациентов с нарушениями эпителизации роговицы вирусной, грибковой и бактериальной этиологии. В исследуемой группе пациентов наблюдалось полное заживление эпителиального дефекта роговицы и резорбция инфильтратов в течение 3 месяцев наблюдений [112]. В это же время, Казакова К.А., Фролов М.А. (2015) показали положительные результаты в ходе проведения комбинированного лечения с применением консервативных методик и лазерной коагуляции у пациентов с эрозиями и язвами роговицы бактериальной, вирусной и грибковой этиологии. Авторы рекомендовали применение лазерного излучения с длиной волны 1,44 мкм. В результате вышеупомянутого исследования, удалось добиться санации очага воспаления с ускорением наступления фазы пролиферации и полной эпителизации роговицы [14].

    В 2000 г. Багаев С.Н., Черных В.В. с соавт. предложили удаление пораженных герпесвирусом тканей роговицы с помощью импульсного лазерного ультрафиолетового излучения 1 . Они рекомендовали использовать длину волны 223-270 нм, с длительностью импульса 6-150 нс и частоту следования импульсов лазерного излучения не ниже 2 Гц. Диаметр фокального пятна лазерного излучения при этом находился в пределах 2000 нм, т. к. при больших размерах возникали трудности в точности проведения хирургического вмешательства, ввиду того, что возникал риск задевания здоровых тканей роговицы. Было рекомендовано использование плотности энергии лазерного излучения не менее 50 мДж/см 2 , при меньших значениях абляции практически не происходит, и эта величина является пороговой [11]. В качестве хирургического лечения возможно применение фототерапевтической кератэктомии (ФТК). В настоящий момент возможно проведение ФТК несколькими способами: субэпителиальная ФТК представляет собой удаление эпителия с последующей абляцией 5-10 мкм Боуменовой мембраны, трансэпителиальная техника осуществляется без предварительного удаления эпителия. Также выделяют агрессивную ФТК, которая характеризуется глубокой абляцией (до 20 мкм). Агрессивная ФТК считается наиболее эффективной с точки зрения достижения ремиссии, однако она более опасна осложнениями [91, 132].