Онлайн доклады

Онлайн доклады

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

IV Всероссийская конференция с международным участием «Воспаление глаза»

IV Всероссийская конференция с международным участием «Воспаление глаза»

Сателлитные симпозиумы в рамках IV Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза»

Сателлитные симпозиумы в рамках IV Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза»

Сателлитные симпозиумы в рамках 24-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 24-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

24 Всероссийский научно-практический конгресс «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

24 Всероссийский научно-практический конгресс «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках XVII Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVII Российского общенационального офтальмологического форума

IX Байкальские офтальмологические чтения «Традиции и инновации в офтальмологии»

IX Байкальские офтальмологические чтения «Традиции и инновации в офтальмологии»

Вопросы управления качеством медицинской организацией

Вопросы управления качеством медицинской организацией

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «XIII Съезд Общества офтальмологов России»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «XIII Съезд Общества офтальмологов России»

Восток - Запад 2024 XIV Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2024 XIV Международная конференция по офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Белые ночи» 2024

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Белые ночи» 2024

Новые технологии в офтальмологии 2024. Республиканская научно-практическая конференция

Новые технологии в офтальмологии 2024. Республиканская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты - 2024»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты - 2024»

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» 2024

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» 2024

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Онлайн доклады

Онлайн доклады

IV Всероссийская конференция с международным участием «Воспаление глаза»

IV Всероссийская конференция с международным участием «Воспаление глаза»

Сателлитные симпозиумы в рамках IV Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза»

Сателлитные симпозиумы в рамках IV Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза»

Сателлитные симпозиумы в рамках 24-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 24-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

24 Всероссийский научно-практический конгресс «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

24 Всероссийский научно-практический конгресс «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках XVII Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVII Российского общенационального офтальмологического форума

IX Байкальские офтальмологические чтения «Традиции и инновации в офтальмологии»

IX Байкальские офтальмологические чтения «Традиции и инновации в офтальмологии»

Вопросы управления качеством медицинской организацией

Вопросы управления качеством медицинской организацией

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «XIII Съезд Общества офтальмологов России»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «XIII Съезд Общества офтальмологов России»

Восток - Запад 2024 XIV Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2024 XIV Международная конференция по офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Белые ночи» 2024

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Белые ночи» 2024

Новые технологии в офтальмологии 2024. Республиканская научно-практическая конференция

Новые технологии в офтальмологии 2024. Республиканская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты - 2024»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты - 2024»

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» 2024

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» 2024

Все видео...

1.4. Методы зрительно-функциональной реабилитации пациентов с помутнениями роговицы


    Среди методов возможной зрительно-функциональной реабилитации пациентов с помутнениями роговицы выделяют как нехирургические(очковая и контактная коррекция), так и хирургические методы коррекции, включающие в себя глубокую переднюю и сквозную кератопластики, а также эксимерлазерную абляцию, состоящую из фототерапевтической и фоторефрактивной кератэктомий.

    1.4.1. Нехирургические методы клинико-функциональной реабилитации пациентов с помутнениями роговицы.

    Среди возможных нехирургических методов клинико-функциональной реабилитации существуют очковая и контактная коррекции. Помутнения роговицы часто сопровождаются как предшествующими аметропиями, так и вызванными после инфекционного процесса рефракционными аномалиями, такими как иррегулярный астигматизм, поэтому очковая и контактная коррекции способны лишь частично обеспечить коррекцию аметропий. Несмотря на это, главной проблемой остаётся тот факт, что помутнения сами по себе снижают не только остроту зрения, но и его качество за счёт рассеивания света [92].

    Связанные с этим жалобы включают в себя проблемы с вождением в вечернее время, туманное зрение и эффекты гало вокруг источников света. Несмотря на то, что существует слабая корреляция между рассеиванием света и остротой зрения в нормальной популяции, рассеивание света до сих пор является важным фактором в качестве зрения. Возможно, это связано с потерей контраста в непосредственной близости от источников света, вызывающих блики [162].

    Жесткие склеральные линзы, пришедшие в клиническую практику сравнительно недавно, получили особое внимание за способность корригировать не только регулярный, но и иррегулярный астигматизм, особенно при таких патологиях как кератоконус [34, 162]. Несмотря на это, согласно работе ряда авторов, жесткие склеральные контактные линзы обеспечивали хорошую коррекцию индуцированного астигматизма при рубцах роговицы, но не снижали жалобы пациентов на рассеивание света[162].

    1.4.2. Хирургические методы лечения помутнений роговицы

    Среди возможных хирургических методов лечения постинфекционных помутнений роговицы выделяют сквозную и глубокую переднюю послойную кератопластики [74]. Удаление или замена пораженных слоев роговицы необходимы при лечении стойких помутнений роговицы в случае их невосприимчивости к консервативным методам лечения [54].

    1.4.2.1. Сквозная кератопластика

    Помутнения роговицы после герпетического кератита являются частой причиной проведения СКП. Несмотря на большой накопленный опыт успешного применения СКП при помутнениях роговицы, неоваскуляризация роговицы и повторные случаи развития герпетического кератита снижают благоприятный послеоперационный прогноз [54, 74, 147].

    Клинические исследования показали, что у пациентов, перенесших трансплантацию роговицы после герпесвирусного кератита, существует более высокий риск отторжения трансплантата[56, 65]. Он в значительной степени обусловлен более высокой частотой иммунологического отторжения, вызванного специфическими факторами, характерными для ВПГ[147].

    1.4.2.2. Глубокая передняя послойная кератопластика

    Глубокая передняя послойная кератопластика(ГППК) успешно используется для лечения глубоких стромальных помутнений роговицы с интактным эндотелием [26, 150, 112, 25]. Данный метод позволяет удалить всю или почти всю фиброзированную ткань роговицы вплоть до десцеметовой мембраны. Несмотря на это, ряд работ с успешными результатами применения ГППК при помутнениях роговицы постгерпетической этиологии с отсутствием случаев отторжения трансплантата[98], показал, что послеоперационная максимально корригированная острота зрения не достигала высоких значений, что было обусловлено индуцированным астигматизмом [17]. Помимо этого, также оставался большой риск, связанный с развитием таких осложнений как образование шовного абсцесса, поверхностных эрозий, помутнений интерфейса, повторного развития инфекционного кератита, а также разрыва десцеметовой мембраны, в ходе отделения ее от вышележащей стромы [98].

    1.4.3. Применение эксимерных лазеров в лечении постинфекционных помутнений роговицы

    Среди возможных методов эксимерлазерной коррекции выделяют фототерапевтическую и фоторефрактивную кератэктомии.

    1.4.3.1. Принцип действия эксимерного лазера

    Термин эксимер (eximer) является сокращением от возбужденного димера (exited dimer). Возбужденные димеры представляют собой молекулы со слабой связью или её отсутствием в основном состоянии электрона, но более тесно связанные в верхнем энергетическом уровне. Атомы инертных газов взаимодействуют с молекулами галогенов при стимуляции электрическим разрядом в верхнем энергетическом состоянии внутри резонатора лазера. Мощное ультрафиолетовое (УФ) излучение испускается вследствие того, как связь верхнего энергетического уровня быстро диссоциирует в основной энергетический уровень [125].

    Разработанный в 1975 году, эксимерный лазер начал использоваться в научных целях для проведения исследований в физической химии для накачки лазеров на основе красителей, а также с целью промышленной травки материалов.

    Излучение эксимерного лазера характеризуется короткими импульсами, как правило, около 10 нс, с частотой повторения от 1 до 50 Гц [128].

    1.4.3.2. Фотобиология эксимерлазерной абляции роговицы

    Исследования, проведенные в начале1980-х годов, показали, что эксимерный лазер, генерирующий УФ-свет может с высокой точностью аблировать различные полимеры. Srinivasan et al. [141] заметил, что облучённые молекулы разбиваются на небольшие фрагменты, которые затем выбрасываются в окружающую атмосферу, и назвали данный процесс абляционным фоторазложением или фотодекомпозицией. Явление абляционной фотодекомпозиции органических полимеров объясняется высоким поглощением полимерами короткого УФ-излучения, ограничиваясь воздействием вблизи поверхности, а также высокой энергией каждого УФ-фотона. На длине волны 193 нм, один УФ фотон имеет энергию 6,4 эВ, которой достаточно для разрыва ковалентной связи многих молекул. После разрыва связи происходит интенсивное повышение давления в замкнутом пространстве, что в дальнейшем приводит к выталкиванию молекулярных фрагментов в окружающую среду. Разрыв прямой связи высокоэнергетическим фотоном является фотохимическим взаимодействием лазер-материал. Относительный вклад в фотохимические и термические механизмы УФ-абляции органических полимеров является незначительным. В лазерах с короткими длинами волн, как например, в 193 нм, высокая энергия фотона может приводить только к фотохимическому процессу абляционной фотодекомпозиции [75].При больших длинах волн, поглощенная энергия фотона приводит к локальному повышению температуры, в результате чего абляция происходит через фототермический процесс. Так как при использовании в лазерах ещё больших длин волн может происходить коагуляция белка в прилегающей зоне абляции, для ограничения локального нагрева используются более короткие лазерный импульсы с низкой частотой повторения [128].

    Фотохимические и фототермические эффекты эксимерлазерных длин волн на роговице происходят в результате процесса их поглощения твердыми элементами. Например, вода обладает слабой возможностью поглощать энергию лазеров с длиной волны между 193 нм и 293 нм [128].

    Углерод-азот пептидная связь, как полагают, является источником сильного пика поглощения белком приблизительно на длине волны 190 нм. Большая часть аминокислот роговицы являются неароматическими и учитываются как поглощение коллагеном, которое начинает расти при длинах волн менее 260 нм и особенно меньше при 240 нм. Большее поглощение ароматическими аминокислотами наблюдается на длинах волн свыше 240 нм. Гликозаминогликаны роговицы имеют аналогичные спектры поглощения, с пиками около 190 нм и минимальным поглощением при длине волны 248 нм. Нуклеиновые кислоты ограничены редким количеством кератоцитов в строме, но являются более важными хромофорами в эпителии с сильным поглощением на длинах волн 248 нм и 193 нм. Аскорбиновая кислота, в частности, расположенная в основном в эпителиальных клетках, имеет большее поглощение при длине волны 248 нм, чем при 193 нм [127].

    Явления мутагенеза и канцерогенеза часто связывается с УФ-излучением. Почти все канцерогенные вещества, как было показано из исследований, являлись мутагенами и УФ-индуцированная мутация была параллельна абсорбции дезоксирибонуклеиновой кислоты(ДНК). Низкая плотность стромальных кератоцитов обеспечивает некоторую защиту против канцерогенеза в процессе фотоабляции стромы. В ряде исследований, 193 нм облучение не вызывало мутагенных или канцерогенных изменений клеток. Nuss et al. [119] исследовали незапланированный синтез ДНК и возможность восстановления пиримидиновых димеров. По сравнению с контрольным разрезом, сделанным алмазным ножом, незапланированный синтез ДНК не увеличивался после193 нм линейной абляции; в отличие от этого, статистически значимое его увеличение произошло после 248-нм облучения. Механизмы снижения токсичности при длине волны193 нм были обусловлены прежде всего: поглощением белка, окружающим ядро – «белковый щит», отсутствием цитотоксичности фотопродуктов ДНК, полученных при облучении УФ светом такой длины волны, а также таким повреждением ДНК, которое либо быстро восстанавливалось, либо восстановление через мутационные процессы не представлялось возможным [119]. В модели кожи, повреждения ДНК и последующая цитотоксичность были наименьшими при длинах волн 193 нм, средними при 308 нм, и наибольшими при длине волны 248 нм. Облучение роговицы при длине волны193 нм также приводило к её флюоресценции на длинах волн между 295 и 425 нм. Несмотря на то, что данные излучения света могут быть как мутагенными, так и катарактогенными, сильно ослабленная энергия флуоресценции не достигала токсичных уровней [123].

    1.4.3.3. Принципы воздействия эксимерного лазера на роговицу

    В 1983 году, Trokel et al. [155] впервые сообщили о контролируемой абляции роговицы эксимерным лазером на основе фторида аргона (ArF). Puliafito et al. сравнили гистологические эффекты линейной абляции роговицы при длинах волн 193 нм и 248 нм [128]. Оба исследования показали превосходное сохранение нормальной микроструктуры стромы роговицы, прилегающей к зоне абляции при облучении 193 нм, и прилегающая роговица оставалась оптически прозрачной. Kerr-Muir и др. впервые описали псевдомембрану, которая образовывалась с целью скрепления клеток и клеточных ядер после пересечения лазерным лучом [120].

    В отличие от этого, при облучении с длиной волны248 нм дезорганизация микроструктуры коллагена распространялась в прилегающую строму больше, чем на 10 нм. Ткань роговицы, непосредственно примыкающая к зоне абляции, показала потерю прозрачности, что свидетельствовало о термическом повреждении. Peiman et al. [75] показали в своём исследовании, что значительный коагуляционный эффект был от 308-нм эксимерного лазерного излучения с индуцированием некроза роговицы, развитием стромального помутнения и повреждением эндотелиальных клеток.

    Cruger et al. количественно оценивали скорость абляции [127]. По их наблюдениям, при облучении с длиной волны свыше 193 нм, порог абляции роговицы увеличивался при уменьшении частота повторения импульсов лазера.

    При облучении с длиной волны 193 нм порог был постоянным, несмотря на изменение частоты повторения. Эти данные согласуется с фотохимической теорией эксимерлазерной абляции роговицы, в которой накопление тепла не играет существенной роли при193 нм, и термические механизмы абляции имеют важное значение только для абляции на больших длинах волн.

    Dehm et al. установили, что линейные абляционные насечки на длине волны 193 нм до90% глубины роговицы продуцировали такое же повреждение эндотелия, как и при насечках алмазным лезвием на ту же глубину. Явная потеря эндотелиальных клеток, при формировании насечек, наблюдалась только при облучении с длиной волны 248 нм [46].

    Cabel, et al. измерили давление на эндотелий, которое достигало 100 атм во время абляции поверхностной стромы, но при этом не происходило явного повреждения эндотелия роговицы [75].

    1.4.3.4. Терапевтическое применение эксимерного лазера

    Эксимерный лазер получил особое внимание в клинической практике за его способность как изменять форму поверхности роговицы с целью коррекции различных аметропий: миопия, гиперметропия, астигматизм [5, 19, 16, 14, 11, 8, 1, 2, 3, 73, 51, 61, 60], иррегулярный астигматизм [7, 14, 15, 19], так и возможность лечения других патологических состояний роговицы, таких как грибковые, акантомёбные и бактериальные кератиты; дистрофии роговицы; рецидивирующие эрозии роговицы; постинфекционные и постравматические помутнения и рубцы роговицы, а также птеригиум [10, 12, 7, 14, 121, 60, 122, 158, 136, 140, 137].

    1.4.3.5. Фототерапевтическая кератэктомия

    1.4.3.5.1. Возможности фототерапевтической кератэктомии Заболевания роговицы, такие как рубцы и помутнения, дегенерации, дистрофии, буллёзные кератопатии могут быть пролечены с помощью минимально инвазивной хирургии – фототерапевтической кератэктомии(ФТК) [38, 39, 52, 53, 121, 60, 61, 79, 136, 129, 144, 145, 158, 130].

    ФТК позволяет устранять поверхностные передние стромальные аваскулярные помутнения роговицы(менее, чем 100 мкм) [63, 137] после бактериальных, грибковых или вирусных кератитов, что позволяет избежать в некоторых случаев необходимости проведения пересадки роговицы [38, 60, 106,113]. Несмотря на это, в случае проведения ФТК при постгерпетических помутнениях роговицы остаётся повышенный риск развития рецидива ГК [106]. Важной особенностью проведения ФТК является тот факт, что скорость абляции зоны помутнения роговицы (зона фиброза) выше в сравнении с неизмененной частью стромы [33]. В связи с этим при наличии сопутствующего иррегулярного астигматизма требуется проведение топографически ориентированной абляции [121], либо использования специальных маскирующих растворов, таких как гиалуронат натрия [10, 22, 55].

    1.4.3.5.2. Осложнения фототерапевтической кератэктомии

    Несмотря на высокую терапевтическую ценность данный метод обладает рядом возможных ограничений и осложнений. По данным литературы использование ФТК ограничивалось только передними поверхностными помутнениями роговицы(10-20% от общей толщины), так как более глубокие помутнения требовали более глубокой абляции, что могло приводить к формированию субэпителиального фиброза(«хейза») (СЭФ) [61, 106, 62].

    Значительное удаление ткани стромы роговицы также может индуцировать рефракционные нарушения: центральная абляция сильно уплощает роговицу и приводит к гиперметропическому сдвигу, а периферическая абляция приводит к появлению миопической рефракции [39, 106, 143]. По данным ряда исследований [64, 68, 82] абляция в пределах85-100 мкм уже приводила к гиперметропическому сдвигу рефракции. Starr et al. [144] показали в своей работе, что гиперметропический сдвиг рефракции был больше, чем 1 диоптрия (дптр) в 63% случаев после проведения ФТК.

    Vrabec et al. сообщает в своей работе появление рецидивов ГК, через 3 месяца после проведения ФТК у пациентов с постгерпетическими помутнениями роговицы [160]. Starr et al. отметили возникновение рецидивов ГК через 4, 14 и17 месяцев после операции [144, 145]. Данный факт объяснялся тем, что в данном случае за реактивацию ВПГ отвечали такие факторы как послеоперационная боль и местное применение стероидных препаратов, приводящих к иммуносупрессии, а не глубина абляции эксимерным лазером [45].

    1.4.3.6. Фоторефрактивная кератэктомия

    Фоторефрактивная кератэктомия(ФРК) была разработанаTrokel в 1983 году и заключалась в ремоделировании роговицы эксимерным лазером на основе фторида аргона с длиной волны ультрафиолетового излучения 193 нм [155] Только после1996, когда«Управление по контролю за продуктами и лекарствами» (FDA) утвердило ФРК как метод рефракционной хирургии, он стал использоваться в клинической практике [169]. При ФРК эксимерный лазер воздействует на переднюю строму роговицы [57], производя её ремоделирование и изменяя тем самым рефракцию роговицы [58, 59].

    1.4.3.6.1. Виды фоторефрактивной кератэктомии

    Фоторефрактивная кератэктомия(ФРК) является хирургическим методом, который выполняется путем удаления эпителия с последующей эксимерной лазерной абляцией поверхностной стромы роговицы для изменения кривизны роговицы в коррекции различных аметропий. В зависимости от способа удаления эпителия она подразделяется на: ФРК с механическим удалением эпителия, ФРК с удалением эпителия с предварительной обработкой спиртовым раствором и ФРК с эксимерлазерным удалением эпителия(трансэпителиальная ФРК) [21, 23, 123].

    Первоначальный методом удаления эпителия перед абляцией эксимерного лазера была мануальная механическая очистка, которая была позже была модифицирована использованием спиртового раствора или специальной щетки [20]. Хотя этот метод прост и эффективен, он имел свои недостатки. По литературным данным механическое удаление эпителия с использованием острых лезвий скальпеля создавало царапины и зарубки на боуменовой мембране и оставляло различное количество эпителия[38], что влияло на глубину планируемой абляции. В 2003 году Camellin [37] предложил новую технику с использованием спиртового раствора, которую назвал лазерной субэпителиальной кератэктомией(LASEK). Данный метод позволил сохранять эпителий в виде лоскута с последующей его укладкой на стромальное ложе после её абляции.

    Несмотря на это, применение спиртового раствора могло приводить к нежелательным токсическим побочным эффекта [21, 123]. Было обнаружено, что высокие концентрации этанола могут вызывать воспаление и повреждение стромальных кератоцитов [89], а также он может влиять на гидратацию стромы [116].

    Последним методом стало появление трансэпителиальной ФРК, при которой этап удаления эпителия проводился эксимерным лазером – ФТК, что позволило избежать вышеописанных осложнений или снизить их до возможного минимума [73, 51].

    1.4.3.6.2. Возможности фоторефрактивной кератэктомии

    ФРК позволяет корректировать миопию, гиперметропию и астигматизм от легкой до умеренной степени с высоким уровнем безопасности и эффективности [73, 51,57, 70, 89, 77, 62, 116] Помимо этого ФРК применяется после радиальной кератотомии[72, 159, 115, ], СКП[30], при тонких роговицах, повреждениях базальной мембраны, а также в лечении некоторых осложнений и коррекции остаточных аметропий после ЛАЗИК [51, 55, 70, 131, 141].

    С появлением разных специальных программных обеспечений к лазерным установкам (Allegretto WAVE (Wavelight Technologie AG, Erlangen, Germany) с программным обеспечением Topolyzer 8,9; Technolas 217C c программным обеспечением TOPOLINK (Bauch & Lomb Surgical Technolas, Munich, Germany) 10 и MEL-70 с программным обеспечением TOSCA (Asclepion-Meditec, Jena Germany), так и отечественного производства – Microscan Visum - 500 c программным обеспечением «Кераскан») стало возможно проводить трансэпителиальную ФРК с топографически ориентированной абляцией. Данная методика позволяет корректировать иррегулярный астигматизм при различных патологиях таких как стабилизированный кератоконус [30, 6, 9] и поверхностных помутнениях роговицы [140]. По данным немногочисленных публикаций [140] несмотря на удовлетворительный результат по значениям некорригированной остроты зрения и отсутствия рецидивов ГК, эксимерлазерная абляция проводилась на сравнительно неглубоких помутнениях и отмечалось появление гиперметропического сдвига разной степени во всех случаях после операции [30, 72, 118].

    1.4.3.6.3. Осложнения фоторефрактивной кератэктомии

    ФРК обладает рядом общих возможных осложнений, характерных для любого вида рефракционной хирургии, таких как послеоперационная кератэктазия, так и более характерных для операций поверхностной абляции – развитие СЭФ.

    Развитие послеоперационной кератэктазии после ФРК по данным литературы встречалось в очень немногих случаях до появления Shempflug – томографии, как золотого стандарта диагностики кератоконуса и кератэктатических процессов и была связано по-видимому с проведением операции на глазах со скрытым кератоконусом [55, 83, 89].

    Процесс заживления роговичной раны после ФРК включает в себя очень сложную и иногда непредсказуемую биологическую реакцию. После операции реорганизация ВКМ наряду с изменениями плотности клеток может приводить к уменьшению прозрачности стромы – развитию СЭФ [116]. Данное осложнение по данным литературы встречалось чаще при абляции высоких аметропий(свыше -6 дптр) при неиспользовании цитостатитических препаратов, таких как Миотомицин C. В большинстве случаев СЭФ достигала I-II степени градации в периоды 1 - 6 месяцев после операции и на фоне терапии происходила его полная резорбция [83, 115,70, 77].

    Таким образом, на данный момент уже существуют все современные методы исследования, позволяющие точно оценивать все изменения роговицы при постинфекционных помутнениях, а также оценивать иммунологический статус пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы. Помимо этого, уже существуют технологии проведения топографически ориентированной абляции со специальным программным обеспечением, но в клинической практике все сводится в основном к проведению кератопластической хирургии, что не всегда является оправданным. Опираясь на эти факты, до сих пор отсутствует унифицированный алгоритма клинико-функциональной реабилитации пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы, поэтому требуется его разработка.


Страница источника: 20-31

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article29147
Просмотров: 9589


Офтальмохирургия

Офтальмохирургия

Новое в офтальмологии

Новое в офтальмологии

Мир офтальмологии

Мир офтальмологии

Российская офтальмология онлайн

Российская офтальмология онлайн

Российская детская офтальмология

Российская детская офтальмология

Современные технологии в офтальмологии

Современные технологии в офтальмологии

Точка зрения. Восток - Запад

Точка зрения. Восток - Запад

Новости глаукомы

Новости глаукомы

Отражение

Отражение

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
Виатрис
Профитфарм
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Ziemer
Tradomed
Екатеринбургский центр Микрохирургия глаза
Екатеринбургский центр Микрохирургия глаза
МТ Техника
Nanoptika
Rompharm
R-optics
Фокус
sentiss
nidek
aseptica