Таблица 3 – НПВС, применяемые в хирургии катаракты
Таблица 4 – Частота возникновения интраоперационного миоза при фемтосекундном лазерном сопровождении факоэмульсификации
По свой химической структуре индометацин представляет собой производное индола уксусной кислоты [112]. Флубипрофен является водорастворимым производным арилпропионовой кислоты [110]. Флубипрофен 0,03% применяют четырехкратно, начиная за 2 часа до операции. Кеторолак трометамин является производным арилуксусной кислоты и одобрен для лечения сезонного аллергического конъюнктивита, воспаления после хирургии катаракты и дискомфорта после рефракционной хирургии. Чтобы уменьшить раздражение глазной поверхности после закапывания в виде жжения, была составлена 0,4% -я концентрация кеторолак-трометамина и, по-видимому, имела аналогичный терапевтический эффект [159, 192]. Диклофенак, также производное арилуксусной кислоты, применяют для снижения воспаления после операции по удалению катаракты и уменьшения боли после рефракционной хирургии. Как кеторолак 0,5%, так и диклофенак 0,1% дозируют четыре раза в день после операции по удалению катаракты. Непафенак 0,1% является пролекарством, которое быстро превращается в амфенак после прохождения через роговицу, дозируется три раза в день и является единственной суспензией среди местных НПВС. Бромфенак 0,09% применяют один раз в день [190].
Супрофен 1,0% и флурбипрофен 0,03% были первыми НПВС, одобренными в США для интраоперационного использования, для предотвращения миоза во время хирургии катаракты [71, 72]. Несколько клинических исследований впоследствии продемонстрировали сходные мидриатические свойства как для препарата диклофенак 0,1%, так и для флурбипрофена 0,03% при проведении экстракапсулярной экстракции катаракты или факоэмульсификации [ 155, 157, 176]. Позднее было продемонстрировано, что кеторолак трометамин 0,5% может обеспечить более стабильный мидриаз, чем диклофенак натрия 0,1% [ 166].
Почти у всех НПВС замечен антимиотический эффект [100, 140, 166, 155].
По предположению некоторых авторов, этот эффект характерен для всего класса НПВС [147].
Эффективность местных НПВС по воздействию на увеличение размера зрачка, по-видимому, варьирует от одного исследования к другому, и различия в дизайне исследования, хирургической технике и измерениях результатов могут объяснить эти несоответствия. Это требует дальнейшего проведения подобных исследований с целью верификации и уточнения полученных ранее данных. Что, в итоге, только повысит достоверность полученных ранее научных выводов или поставит их под сомнение.
Фармакологическая стратегия ведения пациентов особенно важна при ФЛСФЭ и может снизить выраженность лазер-индуцированного миоза (табл. 4).
Тщательное выполнение назначений в предоперационном периоде во многом обеспечивает эффективность хирургического вмешательства и должно быть строго выполнено как самим пациентом, так и младшим медицинским персоналом [3].
С началом применения ФЛСФЭ наиболее остро встал вопрос о возникновении интраоперационного миоза в кратчайшие сроки после проведения ФЛС. Сужение зрачка может иметь полиэтиологичный характер, возникает с разной частотой и разной выраженностью. Кроме того, до сих пор не определены конкретные факторы, предрасполагающие к интраоперационному миозу.
У представителей двух фармакологических групп был обнаружен антимиотический эффект: у местных анестетиков (лидокаин, алкаин) и нестероидных противовоспалительных средств (индоколлир, ибупрофен). Сами по себе эти препараты не вызывают расширения зрачка, но препятствуют его сужению при применении мидриатиков.
Среди перечисленных факторов в хирургии переднего отрезка глаза особое значение имеет реакция зрачка на болевой стимул (тактильного характера). M. Duffin и соавт. (1982) показал в экспериментальном исследовании, что местные анестетики (беноксинат 0,4%, кокаин 4,0%, пропаракаин 0,5%) оказывают ингибирующее влияние на хирургически индуцированный миоз, причем местные инстилляции тетракаина 0,5%, индометацина 1,0%, ретробульбарные инъекции лидокаина 2,0% проявляли минимальное ингибируюшее воздействие на возникновение хирургически индуцированного миоза [62]. Это сообщение согласуется с работой W. G. Unger и соавт. (1977), которые также тестировали бензоксин, кокаин и пропаракаин в модели кролика, в которой миоз был получен при фокальном воздействии на радужную ткань лазерного облучения с термическим эффектом [181].
Способность местных анестетиков поддерживать мидриаз может быть связана с их анестезирующим действием на сенсорные нервные окончания в глазу, что может препятствовать выделению эндогенных миоз -потенциирующих веществ. Также было обнаружено, что не все местные анестестики обладают способностью устранять миоз. Так, тетракаин, несмотря на выраженное местноанестезирующее действие, оказался неэффективен для расширения зрачка.
Эти данные оставляют открытым вопрос о значении в возникновении миоза стимуляции болевых рецепторов и их связи с медиаторами воспаления.
Для профилактики данного осложнения сегодня применяют препараты НПВС и комбинированные мидриатики [161, 162, 197]. Помимо экономического аспекта учитывается приверженность пациента к лечению [189, 190], при отсутствии противопоказаний наиболее актуально применение препарата с наименьшей кратностью закапывания. Требуются дальнейшие исследования оценки эффективности и определения показаний к назначению определенной профилактической предоперационной терапии, в частности применения различных НПВС у пациентов с сопутствующими заболеваниями и осложненной катарактой. Требуется выявление наиболее эффективных препаратов и схем их применения.
Кроме того, требуется выработка критериев перехода от чисто медикаментозного мидриаза к комбинированному медикаментозно-механическому. Соответственно, требуется разработать прогностические критерии возникновения интраоперационного миоза даже на фоне достигнутого удовлетворительного расширения зрачка.
