1.4. Осложнения кератопротезирования

    Осложнения, возникающие при кератопротезировании, можно разделить на два типа: это проблемы непосредственно во время самой операции, и осложнения, развивающиеся в послеоперационном периоде.

    Наиболее частой проблемой в ходе операции на ожоговых бельмах IV-V категории является перфорация передних или задних слоев бельма на этапе его расслаивания. Это связано с неравномерной толщиной самого бельма, трудностью визуализации, заставляющей хирургов оперировать «вслепую», стремлением провести расслаивание в глубоких слоях роговицы.

    Кроме того, любая операция кератопротезирования сопровождается сквозной трепанацией роговицы на одном из этапов, как правило, во время второго, когда происходит установка оптического цилиндра. Это обуславливает целый ряд осложнений, наиболее часто встречаются выпадение стекловидного тела на афакичных глазах и коллапс глазного яблока. Интраоперационные осложнения в большой степени зависят от мастерства хирурга.

    Говоря об осложнениях, возникающих в послеоперационном периоде, следует подчеркнуть, что именно эти осложнения и методы борьбы с ними занимают центральное место в проблеме кератопротезирования.

    Мороз З.И. предлагает делить осложнения на неспецифические и специфические [28, 39]. К неспецифическим относятся осложнения, не связанные с нахождением кератопротеза в глазу:

    1) иридоциклит, увеит, кератит различной этиологии (1,9-20%) [62, 81, 83, 109, 72, 129];

    2) гемофтальм (0,9-3,6%) обычно развивается сразу после оперативного вмешательства в результате кровотечения из новообразованных сосудов роговицы и радужки, чаще наблюдается у пациентов с афакией [15, 28, 39];

    3) отслойка сетчатки (0,9-27,3%) может встречаться в различные сроки послеоперационного периода и являться исходом интраоперационных осложнений, таких как выпадение стекловидного тела, а также при гемофтальме, воспалительных заболеваниях и травмах глаза в послеоперационном периоде [3, 14, 15, 36, 130, 135, 149, 140, 66, 162];

    4) вторичная глаукома – постоянное воздействие повышенного ВГД на кератопротез передается на передние слои бельма, что может привести к их разрушению. Сосудистое бельмо в 14,1-79,3% случаев сопряжено со вторичной глаукомой до операции и в 2,8-89% – после кератопротезирования [6, 26, 32, 46, 125, 155, 191, 114].

    К специфическим осложнениям, которые связаны с нахождением кератопротеза в роговице, относят эндофтальмит, катаракту, зарастание оптического цилиндра, ретропротезную мембрану, врастание переднего эпителия в переднюю камеру и фильтрацию влаги передней камеры, а также самое грозное осложнение – асептический некроз, приводящий к протрузии кератопротеза. Остановимся подробнее на каждом.

    Эндофтальмит встречается в 1,7-36,4% случаев и может быть вызван эндогенной или экзогенной инфекцией. Чаще всего инфицирование происходит из-за попадания бактериальной флоры из конъюнктивальной полости через микропространства около оптического цилиндра, а также при некрозе роговичной ткани вокруг него [6, 8, 25, 62, 81, 82, 83, 139, 94, 140, 52, 87, 129, 164, 169].

    К формированию осложненной катаракты (2,3-13,6%) приводит возникновение механического контакта между задней поверхностью оптического цилиндра и передней капсулой хрусталика [28, 39]. Набухание или лизис хрусталиковых волокон в свою очередь могут приводить к формированию факогенного увеита и/или глаукоме [12, 14, 15, 32].

    Зарастание оптического цилиндра (1,9-46,6%) происходит из-за несоответствия высоты оптического цилиндра (более низким его расположением) и поверхности бельма, в результате чего по передней поверхности оптической части кератопротеза возможно разрастание рубцовой ткани бельма, роговичного или конъюнктивального эпителия. Наиболее частой причиной зарастания оптического цилиндра является дооперационное или интраоперационное увеличение толщины бельма различным пластическим материалом, или укрепление бельма в послеоперационном периоде при возникновении протрузии кератопротеза [3, 23, 109, 57, 64, 115].

    Образование ретропротезной мембраны (РПМ) встречается в 3,8-100% случаев [10, 26, 56, 94, 109, 141, 184, 192, 72, 153, 168, 182, 186]. В литературе описаны результаты гистологических и электронно-микроскопических исследований РПМ у пациентов с ожоговой травмой после кератопротезирования.

    Установлено, что РПМ – соединительная ткань с инфильтрацией единичными макрофагами, основным клеточным элементом которой являются фибробласты, пролиферация которых происходит на всем протяжении пребывания РПМ в глазу, что приводит к неуклонному увеличению толщины мембраны. На ранних этапах роста мембрана представлена рыхлой соединительной тканью, которая в более поздние сроки постепенно уплотняется, в ней могут появляться новообразованные сосуды. Таким образом, показано, что РПМ возникает вследствие неспецифического продуктивного воспаления, и является реакцией глаза на операционную травму с внедрением инородного тела [38, 119, 174].

    Пучковская Н.А. с соавт. (2001) выделяет первичные (истинные) и вторичные РПМ. Возникновение первичной мембраны является естественной реакцией глаза на имплантацию инородного тела (инкапсуляция), а образование вторичной мембраны обусловлено фибринозной или экссудативной реакцией ввиду кровоизлияния или воспалительных процессов [36].

    Фильтрация влаги передней камеры (1,4-53,3%) в ряде случае обусловлена врастанием переднего эпителия в переднюю камеру (16-30%). Может возникать как в ранние, так и в поздние сроки послеоперационного периода. Фильтрация в ранние послеоперационные сроки происходит из-за отсутствия герметичности между имплантатом и краем трепанационного отверстия. В более поздние сроки фильтрация внутриглазной жидкости происходит из-за некроза ткани бельма. Наличие фильтрации может обуславливать экзогенное инфицирование глазного яблока с развитием эндофтальмита [15, 28, 39, 109, 120, 169, 203].

    Асептический некроз по данным литературы составляет до 8,1-100% случаев. Это серьезнейшее осложнение кератопротезирования, для которого характерен прогрессирующий характер течения, плохой ответ на проводимое лечение и протрузия кератопротеза в исходах. Данное осложнение занимает центральное место в проблеме кератопротезирования, а разработка методов его профилактики и лечения является одним из основных направлений в кератопротезировании [5, 6, 10, 12, 14, 40, 43, 83, 48, 56, 86, 90, 94, 141, 192, 211, 72, 120].

    Подводя итог, можно сделать вывод, что с неспецифическими осложнениями можно бороться, успех в основном напрямую зависит от опытности и навыков хирурга, в то время как борьба со специфическими осложнениями, такими как асептический некроз тканей бельма, в большей степени зависит от эволюции кератопротезов и способов повышения прочности тканей роговицы.