1.4 Особенности послеоперационного периода и частота отдаленных осложнений после эндовитреального вмешательства и пломбирования. Роль оптической когерентной томографии в оценке витреоретинальных взаимоотношений при регматогенной отслойке сетчатки

    Одним из важных периодов после операции по поводу РОС являются первые шесть недель, когда отмечается развитие большинства осложнений, одним из которых является пролиферативная витреоретинопатия (ПВР). При ПВР на сетчатке, под ней и внутри нее образуются фиброзные мембраны, что приводит к уплотнению и механическому укорочению сетчатки. ПВР обнаруживается примерно в 15% случаев (от 7 до 55%) независимо от типа операции; чаще страдают молодые пациенты и пациенты с более поздними стадиями заболевания [119, 197].

    При развитии реакции по типу ПВР стандартные симптомы вертикальной тракции стекловидного тела на сетчатку («вспышки света и дымовые сигналы») отсутствуют. Однако если в результате ПВР отслаивается сетчатка в центральной ямке, пациент вновь описывает появление тени и снижение зрения.

    В послеоперационном периоде активность пациентов нередко ограничена из-за местных симптомов (отек, гиперемия, боль), снижения остроты зрения после тампонады и необходимости использования глазных капель. Временное (тампонада) или постоянное (повреждение макулы или зрительного нерва) снижение пространственного зрения отмечается у пациентов в течение нескольких недель после операции, что актуально особенно для лиц, деятельность которых требует напряжения зрения [18, 110, 187, 208].

    Для восстановления зрительной системы после хирургического лечения отслойки сетчатки присущи определенные закономерности. Так, отслойка сетчатки сопровождается нарушениями кровотока. Наложение пломбы приводит к дальнейшему снижению объемной скорости кровотока и развитию искусственной ишемии сетчатки, что приводит к ее отеку [1, 211]. В процессе реабилитации восстанавливается нормальная топография центральных отделов глазного дна за счет резорбции остаточной субретинальной жидкости, происходит улучшение кровотока, что, в конечном счете, приводит к улучшению зрительных функций.

    Восстановление фоторецепторов происходит в разные сроки, при этом общее восстановление функции и электрической активности сетчатки начинается сразу после успешного хирургического вмешательства.

    В литературе накоплены сведения о причинах неудач применения методов хирургического лечения у пациентов с РОС, показано, что чаще всего причиной неэффективности лечения является послеоперационная пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) [4, 191]. Наиболее серьезным осложнением после операции является рецидив отслойки сетчатки, связанный с прогрессирующей ПВР. Рецидивы отслойки сетчатки развиваются в сроки от 1 до 1,5 месяца после операции и характеризуются формированием новых клапанных разрывов и разблокированием старых на фоне нарастающей пролиферативной витреоретинопатией [15]. Частота рецидивов составляет до 19%, при этом отмечается развитие повторной отслойки сетчатки в 6-10% случаев [5, 58, 75, 137].

    В целом процесс восстановления после хирургического лечения РОС структурно-функциональных взаимоотношений в заднем отрезке глаза весьма сложен, характеристики его течения определяются целым рядом факторов и требуют дальнейшего изучения. По мнению большинства исследователей, диагностика РОС с использованием лишь стандартных методов обследования нередко не позволяет получить полную картину патологии [5, 63, 168, 188]. Недостаточность ряда важных клинических данных может способствовать выбору неадекватной тактики и объема хирургического вмешательства, следовательно, его неэффективности [8].

    Увеличению объема хирургического лечения может способствовать в частности наличие дополнительных разрывов сетчатки. Важнейшей характеристикой РОС является степень укорочения сетчатки на фоне пролиферативного процесса. Без оценки этих клинических данных может быть принято ошибочное решение о том, что успешное расправление и достаточное прилегание сетчатки может быть достигнуто только с помощью первого, экстрасклерального, этапа вмешательства. В дальнейшем в таких случаях может потребоваться осуществление дополнительного этапа с применением техники витрэктомии [133].

    К рецидиву отслойки и необходимости выполнения повторной операции могут приводить и такие явления в послеоперационном периоде, как фиксация волокон СТ к краям разрыва, фиксация волокон СТ к отслоенной сетчатки, при условии прогрессирования пролиферативного процесса, способствующего сокращению измененных волокон СТ.

    Для визуализации подобного рода патологических изменений используются современные методы диагностики. Все большее значение, по мнению ряда авторов, получает применение метода оптической когерентной томографии (ОКТ) при ведении рассматриваемой категории больных, важнейшим преимуществом которого является высокая разрешающая способность [73, 172, 182]. Метод находит свое применение в тех клинических ситуациях, когда необходимо оценить тонкие изменения в состоянии макулярной области. Одним из недостатков этой технологии является сложность выявления вышеуказанных состояний в условиях снижения прозрачности оптических сред глаза [111, 170]. Кроме того, ОКТ позволяет получить данные только о локальных изменениях в области витреоретинального интерфейса и не предоставляет возможности оценить таковые на всем протяжении отслоенной сетчатки в совокупности и одномоментно [66, 108, 130, 188]. Результаты исследований последних лет, в которых рассмотрены перспективы развития и применения ОКТ, свидетельствуют о том, что эффективным является комплексное использование этого метода с другими современными технологиями диагностики [111, 147, 170]. Так, применение ОКТ (SD-OCT) позволяет визуализировать фовеальные изображения практически с гистологическим уровнем разрешения [141, 167].

    Исследованиями ряда авторов показана возможность использования показателей ОКТ для прогнозирования исходов хирургического лечения у пациентов с РОС по показателям функции зрения [140, 168, 211].

    В работе Зайка В.А., Якимов А.П. (2012) предпринята попытка изучения структурно-функционального состояния зрительной системы у больных после хирургического лечения отслойки сетчатки. С целью выявления причин функциональной несостоятельности сетчатки после операции авторы обследовали 23 пациентов с субтотальной и тотальной отслойкой сетчатки с вовлечением макулы. Исследователи описали взаимосвязь между динамикой восстановления зрительных функций и изменениями центральных отделов глазного дна. Было показано, что, по данным ОКТ, до хирургического вмешательства отмечалось высокое отстояние, деформация и отек ткани сетчатки во всех отделах. Через 1 месяц после операции ОКТ-сканирование свидетельствовало о достоверном утолщении сетчатки в области фовеа по сравнению с ранним послеоперационным периодом. При оценке толщины сетчатки в парафовеолярной, а также в перипапиллярной зонах значимых различий в течение всего послеоперационного периода выявлено не было, однако на протяжении всего срока наблюдения сетчатка в этих областях оставалась несколько утолщенной [19].

    В работе DooleyI. etal. (2014) авторы оценивали с помощью ОКТ состояние наружного ядерного слоя (ONL) сетчатки, который составляют преимущественно тела фоторецепторов. Было показано, что снижение послеоперационной толщины ядерного слоя у пациентов с РОС ассоциировано с худшим исходом в отношении зрительной функции. Авторами был оценен спектральный скан ОКТ до и спустя 6 недель после лечения РОС у 27 пациентов. Лечение включало использование комбинированной 20G витрэктомии (PPV). Было установлено, что до операции среднее значение ONL составило 94,1±31,1 мкм и было ниже по сравнению с соответствующим показателем в непораженных глазах (119,5± 26,8 мкм). В послеоперационном периоде отмечалось увеличение показателя толщины слоя ONL до 103,3±32,8 мкм [92].

    TerauchiG. etal. (2015) выполнили с помощью ОКТ оценку восстановления функции сетчатки, ее внутреннего (IS) и наружного (ОS) слоев после восстановления сетчатки при РОС. Было обследовано 49 глаз у 49 пациентов (средний возраст 57,4±10,3 лет). ОКТ была использована для получения изображений фовеальной области, значения показателей IS и OS. Толщину авторы измеряли до, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. В качестве контроля были использованы показатели здоровых глаз.

    По данным авторов, толщина внутреннего слоя составила 20,4±5,0 мкм, при этом значение OS составило 34,4±9,7 мкм через 1 месяц после операции, эти показатели были значительно меньше соответствующих контрольных значений – соответственно 28,9±2,9 и 55,4±5,2 мкм. В дальнейшем было показано постепенное увеличение толщины слоев, через 12 месяцев после операции их значения не отличались от соответствующих показателей в здоровых глазах (IS - 28,4±4,4 мкм, OS - 50,7±6,6 мкм). Исследователи указывают на то, что значения этих показателей через 1 месяц были значительно выше у тех пациентов, у которых впоследствии к 6 месяцам отмечалось восстановления ОЗ до 1,0 по сравнению с теми глазами, где ОЗ была меньше 1,0 в этот срок. Таким образом авторы делают вывод о том, что значения показателей толщины слоев фоторецепторов в послеоперационном периоде после хирургического лечения РОС могут быть использованы для количественной характеристики процесса реабилитации данной категории пациентов [206].

    В работе Nakanishi H. et al. (2009) с помощью ОКТ было показано, что предоперационное снижение показателей толщины внутреннего и наружного фовеальных слоев при макулярной отслойке значительно коррелирует с состоянием сетчатки после операции. Складчатость сетчатки может указывать на наличие серьезных повреждений фоторецепторов в момент отрыва. В таких случаях послеоперационном периоде отмечается плохо определяемая линия вместо четкой демаркации линии соприкосновения наружного и внутреннего слоев [168].

    Cho M. etal. (2012) считают, что состояние такой демаркационной линии является лучшим признаком послеоперационного результата после хирургического лечения РОС [83].

    В ряде недавних исследований было показано, что видимые повреждения на границе внутреннего и наружного слоев, по данным послеоперационной ОКТ, могут объяснять неадекватное послеоперационное восстановление зрения [66, 141, 147].

    Таким образом, в настоящее время не вызывает сомнений патогенетическая направленность и эффективность применения методов витреоретинальной хирургии в лечении отслойки сетчатки. Эндовитреальные вмешательства являются высокоэффективными, достаточно безопасными, хорошо предсказуемыми и визуально контролируемыми методами хирургического лечения РОС, позволяющими повысить анатомическую и функциональную эффективность лечения данного контингента пациентов.

    Однако, несмотря на внедрение в клиническую офтальмологическую практику все более совершенных инструментов и хирургических пособий, методы лечения РОС нередко отличаются излишним радикализмом и сопровождается рядом осложнений, развитие которых увеличивает длительность вмешательства и требует использования дополнительных мероприятий, которые не всегда достаточно безопасны в отношении интраокулярных структур, измененных вследствие основного заболевания.

    Осложнения послеоперационного периода нередко являются причиной повторных вмешательств, также влияющих на изменения органа зрения, функциональные исходы первичного вмешательства и общее состояние пациентов. В связи с этим необходимо дальнейшее развитие техники минимально инвазивной витреоретинальной хирургии для достижения лучших результатов хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки. Следует отметить, что в доступной литературе отсутствуют данные сравнительной оценки эффективности и безопасности различных подходов к хирургическому лечению РОС, в частности, применения стандартной трехпортовой витрэктомии, радиального пломбирования и однопортовой витрэктомии. Проведение подобного рода исследований расширит показания к применению минимально инвазивных техник витрэктомии, будет способствовать уменьшению частоты осложнений, исключению повторных вмешательств и сделает эти операции более доступными.