1.4 Патогенез

    Патофизиологические механизмы при развитии ЦСХ тесно связаны с гормональным статусом пациентов, измененным состоянием хориоидеи и РПЭ [70]. КС при развитии ЦСХ способствуют нарушению механизмов сосудистой регуляции за счет подавления вазодилятации и усиления вазоконстрикции, что приводит к спазму и ишемии хориокапилляров, преимущественно за счет усиления процессов агрегации тромбоцитов [61]. Эти изменения приводят к секторальной гипоперфузии в сочетании с повышением внутрипросветного перфузионного давления [157], что проявляется локальным или диффузным утолщением хориоидеи, истончением слоя хориокапилляров по данным ОКТ, гиперпроницаемостью хориокапилляров, расширением крупных хориоидальнх сосудов по данным ИЗАГ. В связи с действием ряда факторов, в числе которых локальное разрушение РПЭ, повышенное давление в сосудах хориоидеи, стероид-индуцированное нарушение полярности его клеток, что приводит к нарушению их насосной и барьерной функций, создавая условия для движения жидкости в направлении субретинального пространства [70, 73], способствуя формированию ОНЭ. Локальные нарушения РПЭ, формирующиеся при ЦСХ, наоборот, способствуют движению жидкости в сторону хориоидеи [175]. Замедление восстановления дефектов РПЭ авторы связывают с выраженным противовоспалительными свойствами КС, а нарушение в структуре мембраны Бруха – с ингибированием синтеза ими коллагена [61, 70, 73].

    А. Daruich et al. (2015) выдвинул гипотезу о том, что глюкокортикостероиды могут потенциально регулировать ионные и водяные каналы в глазу посредством активации минералокортикоидных рецепторов, что приводит к парадоксальным эффектам глюкокортикостероидов (ГКС) при ЦСХ [71]. Помимо почек, другие органы, ткани и клетки экспрессируют минералокортикоидные рецепторы и были признаны в качестве неклассических минералокортикоид-чувствительных мишеней: сердце, кровеносные сосуды, мозг, жировая ткань, кожа и макрофаги [176, 222]. Как следствие, баланс глюкокортикоидных и минералокортикоидных рецепторов имеет решающее значение для гидроэлектролитной регуляции. В большинстве тканей в физиологических условиях ГКС занимают минералокортикоидные рецепторы, а избыточная активация минералокортикоидного пути является патогенной [129].

    Минералкортикоидные рецепторы и 11HSD2 экспрессируются в нейросенсорной сетчатке, пигментном эпителии и сосудистой оболочке у крыс, обезьян и людей, помещая сетчатку в категорию неклассических чувствительных к минералокортикоидам тканям [102, 133]. Минералкортикоидные рецепторы имеет два природных лиганда: альдостерон и кортизол, которые связываются с ними с одинаковым сродством. Уровень кортизола в крови намного выше, чем альдостерона. В тканях, где экспрессируется 11-HSD2, минералокортикоидные рецепторы защищены от ГКС посредством действия 11-HSD2. Он метаболизирует кортизол в кортизон, который имеет гораздо более низкое сродство к рецепторам. В большинстве неэпителиальных рецепторных мишеней 11-HSD2 не экспрессируется и, таким образом, ГКС занимают минералокортикоидные рецепторы [163, 181]. Предполагается, что чрезмерная или неадекватная активация минералокортикоидных рецепторов из-за предрасполагающих факторов может вызвать у восприимчивых людей более высокий риск гипертонии, коронарных событий, психологической уязвимости к стрессу и ЦСХ, особенно при стимуляции минералокортикоидных рецепторов ГКС. Эта гипотеза легла в основу использования в лечении хронических форм ЦСХ антагонистов минералокортикоидных рецепторов, таких как эплеренон и спиронолактон.

    Механизм появления субретинального материала при хронической форме ЦСХ, впервые описанный J. Gass еще в 1967 году, до конца не ясен.

    При ЦСХ и ВД отмечается скопление субретинального материала, которое может в некоторых случаях может иметь схожие клинические проявления [214]. R. Spaide et al. предположили, что накопление субретинального вителлиформного материала при ВД взрослых является результатом нарушения взаимоотношений наружных сегментов фоторецепторов и РПЭ, что может быть связано с их физическим разъединением или с изменением работы комплекса фоторецептор-РПЭ [213], что также, безусловно, имеет место и при ЦСХ. Увеличение оборота сброса дисков наружных сегментов фоторецепторов может превышать способность РПЭ их утилизировать путем фагоцитоза. Скорее всего именно этот дисбаланс приводит к накоплению вителлиформного материала в субретинальном пространстве. Такой механизм был предложен рядом авторов как следствие мутаций гена PRPH2 [60, 171], нарушение фагоцитоза клеток РПЭ как следствие мутаций гена BEST1 [33, 86].

    K. Freund et al. (2011) и его коллеги предположили, что после образования вителлиформного материала фоторецепторы дегенерируют и, соответственно, редуцируется депо их наружных сегментов [27]. Клетки ретинального пигментного эпителия атрофируются вблизи рассасывающихся вителлиформных отложений, при этом их потеря может происходить как одновременно, так и предшествовать потерям фоторецепторов. Разрушение клеток РПЭ может быть первичным из-за врожденной недостаточности или вторичным из-за аккумуляции вителлиформного материала. Сформировавшийся субретинальный материал фагоцитируется макрофагами и оставшимися клетками пигментного эпителия. Острота зрения пациентов часто долго остается неизменной или снижается в незначительной мере, несмотря на наличие большого количества вителлиформного материала между РПЭ и фоторецепторами [57, 150].

    Длительное время считалось, что желтоватый субретинальный материал при ЦСХ состоит из фибрина и липидов. Позже в ряде работ было отмечено, что гиперефлективные депозиты и субретинальный материал усиливают аутофлюоресценцию при проведении исследования [213, 215, 220]. Длительные наблюдение пациентов с ЦСХ подтвердили корреляцию между участками гипераутофлюоресценции и персистированием субретинального материала с депозитами. Учитывая то, что липиды и фибрин не усиливают аутофлюоресценцию, I. Maruko et al. (2011) предположили, что макрофаги, мигрирующие в субретинальное пространство, могут фагоцитировать и метаболизировать наружные сегменты фоторецептора. Следовательно, эти комплексы фагоцитов и наружных сегментов фоторецепторов могут быть основным гипераутофлюоресцирующим субстратом субретинального материала и его наличие может указывать на повреждение фоторецепторов и клеток РПЭ [217].