1.4. Профилактика узкого зрачка у пациентов с катарактой и ДГПЖ

    В ходе ФЭК+ИОЛ у пациентов с ДГПЖ используются традиционные меры интраоперационной профилактики узкого зрачка: мидриатики, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), введение когезивных вископротекторов в переднюю камеру глаза, различные конструкции для достижения интраоперационного мидриаза (Malyugin Ring, Morcher Pupil Ring, Milvella Perfect Pupil, Eagle Vision Graether Ring). При этом, по мнению ряда авторов, необходимо учитывать риск развития ИФИС, проявляющийся помимо узкого зрачка в дряблости и склонности радужки к выпадению в операционный разрез и парацентезы, для чего рекомендуют и специфические меры профилактики [6, 30, 42, 60, 65, 89, 96, 105, 126, 151, 153, 158].

    На сегодняшний день общепринятым методом профилактики развития ИФИС у пациентов с ДГПЖ, принимающих α1 -АБ, считается отмена препаратов за 3 дня до операции, что является максимально допустимым сроком по урологическим показаниям [82, 114]. Однако отмена препаратов не исключает развития ИФИС [43, 61], вследствие имеющихся структурных изменений в радужной оболочке, возникших на фоне приема препаратов [118, 154].

    В качестве мидриатиков для достижения стабильного интраоперационного мидриаза ряд авторов предлагают сочетанное использование 10% фенилэфрина гидрохлорида и 0,5% тропикамида. Фенилэфрин гидрохлорид оказывает стимулирующее влияние на α 1- АР мышцы дилататора, блокируемые приемом α 1 -АБ, в то время как тропикамид блокирует м-холинорецепторы радужной оболочки, препятствуя взаимодействию ацетилхолинами с ними и, тем самым, вызывает мидриаз [58, 67].

    В последние годы появились данные о применении мидриатического коктейля для достижения предоперационного мидриаза. Мидриатический коктейль представляет собой смесь из анестетиков (оксибупрокаин 0,4%, кокаин 4%), мидриатиков (тропикамид 1%, фенилэфрин гидрохлорид 10%), НПВС (диклофенак 0,1%) и антибиотика (хлорамфеникол 0,5%). Мидриаз в этом случае достигается при заведении на 30 минут за нижний наружный коньюнктивальный свод глаза губки, смоченной полученной смесью. Побочных явлений не выявлено. Сравнительный анализ эффективности использования мидриатиков и мидриатического коктейля свидетельствует о том, что мидриатики расширяют зрачок, в среднем, на 7,30±1,55мм, а мидриатический коктейль - на 7,52±1,21мм [90].

    Существует мнение, что высокой результативностью в достижении медикаментозного мидриаза и предотвращении развития ИФИС у пациентов с ДГПЖ, принимающих тамсулозин, является внутрикамерное введение 1,5% фенилэфрина [45, 51, 76, 77, 87, 99, 112, 117]. Согласно результатам исследования, благодаря данной методике развитие ИФИС было предотвращено в 71-ом случае [147]. В ходе дальнейших исследований была зафиксирована высокая эффективность внутрикамерного введения 1,5% фенилэфрина (1:4000) с 1% атропином. С точки зрения авторов, механизм действия такого сочетанного использования препаратов заключается в том, что атропин блокирует м-холинорецепторы радужной оболочки, препятствуя взаимодействию с ними ацетилхолина и вызывая, таким образом, мидриаз [118]. Необходимо отметить, что недавно проведенные исследования исключают токсическое влияние фенилэфрина на эндотелий роговицы и макулу [54, 99, 117, 123].

    Среди НПВС успешно используются офтальмологические растворы диклофенака и индометаина [88, 140, 155]. При этом результаты сравнительного исследования обоих препаратов при ДГПЖ указывают на большую (в 2,5% раза) эффективность диклофенака [74].

    Помимо дисперсных вискоэластиков (например, Provisc, Целлюгель, производства США) ряд авторов рекомендуют введение когезивных вископротекторов (например, Healon 5, Provide и Amvisc, производства США) в переднюю камеру глаза, что в большей степени способствует поддержанию объема, вискомидриаза и стабилизации положения радужки за счет прочного соединения межмолекулярных цепочек [4, 25, 48].

    С точки зрения некоторых исследователей, уменьшению флоппирования и выпадения радужной оболочки через основной операционный разрез способствует выполнение гидродиссекции и гидроделиниации хрусталика маленькими порциями жидкости со снижением гидродинамических показателей при ирригации/аспирации. Целесообразность проведения такой методики авторы объясняют тем, что большие потоки сбалансированного физиологического раствора вызывают повышение давления в задней камере глаза, что приводит к флоппированию радужной оболочки, с последующей тенденцией к выпадению через основной операционный разрез [44, 64, 111, 157].

    По мнению ряда авторов, трехступенчатый корнеосклеральный тоннельный разрез, шириной 1,8-2,0мм и длиной 2,5мм является наиболее предпочтительным у пациентов с ДГПЖ и возрастной катарактой, так как он уменьшает риск выпадения корня радужки через основной операционный разрез и исключает возможность развития в последующем интра- и послеоперационной фильтрации [46, 118].

    По технике выполнения ФЭК большинство авторов предпочитают микрокоаксиальную методику, в связи с большей стабильностью передней камеры за счет меньшего оттока жидкости из парацентезов в ходе операции, что в свою очередь уменьшает флоппирование и выпадение радужной оболочки через операционные разрезы, в сравнении с бимануальной техникой [61, 66, 111, 122, 157].

    Среди существующих на сегодняшний день разнообразных конструкций, использующихся с целью достижения интраоперационного мидриаза, наиболее популярной среди офтальмологов является кольцо Малюгина - Malyugin Ring [14, 20, 63, 92, 115, 124, 141, 161].

    Кольцо представляет собой временный имплантат, имеющий форму квадрата, выполненного из полипропиленовой нити, и содержащий 4 петли, расположенные по углам для захвата и обеспечения 8-ми точечной фиксации зрачкового края радужной оболочки. Кольцо имплантируется и эксплантируется из передней камеры через основной операционный разрез 2,0-2,2мм с помощью толкателя. Однако при его инжекции в операционный разрез, хирург может ввести и удалить его через микроразрезы (1,6-1,8 мм). Malyugin Ring производится в двух размерах - 6,25 мм и 7,0 мм. Конструкция размером 6,25 мм считается более универсальной, так как может быть использована практически во всех случаях наличия недостаточного мидриаза. Имплантация кольца размером 7 мм показана пациентам с ИФИС для обеспечения равномерной и атравматичной дилатации зрачка, способствующей более раннему восстановлению его функции в послеоперационном периоде.

    Таким образом, анализ данных литературы свидетельствует о том, что публикации, посвященные ИФИС, встречаются на сегодняшний день только в зарубежной литературе. Из них лишь небольшое количество работ отражает изменения радужной оболочки у пациентов с ДГПЖ и возрастной катарактой на фоне приема α1-АБ. При этом сведения о влиянии отмены α 1 -АБ на состояние радужной оболочки в них не представлены. Кроме того, анализ имеющейся зарубежной литературы свидетельствует об отсутствии однозначного мнения о влиянии α1 -АБ на диафрагмальную функцию радужной оболочки и развитие ФИС.

    Постоянный рост заболеваемости ДГПЖ, увеличение среди них числа пациентов с катарактой, минимальное количество сведений об офтальмологических симптомах, способных вызвать ИФИС, а также отсутствие публикаций в отечественной литературе, послужило основанием для выполнения настоящего исследования.