1.4 Состояние центральной зоны сетчатки при миопии высокой степени и информативность ОКТ в диагностике миопических макулярных поражений

    Осевому удлинению глазного яблока при миопии высокой степени, приводящему к изменениям биомеханических свойств склеры, формированию задней стафиломы, гемодинамических и метаболических нарушений в сетчатой и сосудистой оболочках, отводится ключевая роль в развитии патологических изменений центральных и периферических отделов глазного дна [119, 218].

    Изменения макулярной зоны на фоне близорукости отличаются полиморфизмом патологических проявлений, что обуславливает множество классификаций миопической макулопатии [2, 27]. Последняя классификация, предложенная в 2015 г. (The International Photographic Classification of Myopic Maculopathy) включает 5 категорий[188]:

    1. Категория 0 – нет миопического дегенеративного поражения сетчатки;

    2. Категория 1 – мозаичное глазное дно (Tessellated Fundus);

    3. Категория 2 – диффузная хориоретинальная атрофия (Diffuse Chorioretinal Atrophy);

    4. Категория 3 – пятнистая хориоретинальная атрофия (Patchy Chorioretinal Atrophy);

    5. Категория 4 – макулярная атрофия (Macular Atrophy).

    К этим категориям были определены 3 дополнительных признака: лаковые трещины, миопическая хориоидальная неоваскуляризация, пятно Фукса [188].

    Центральные хориоретинальные изменения при патологической миопии, такие как лаковые трещины, хориоидальная неоваскуляризация, хориоретинальная атрофия, являются следствием растяжения заднего полюса глаза. Лаковые трещины представляют собой линии разрывов мембраны Бруха, обнаруживаются в глазах с величиной переднезадней оси более 26,00 мм и встречаются с частотой 0,3-6% [77, 115, 162, 187, 218].

    С появлением технологии оптической когерентной томографии расширились диагностические возможности визуализации и количественной оценки толщины хориоидеи in vivo, не доступные другим методам исследования, таким как ангиография с индоцианином зеленым и ультразвуковое В-сканирование [7, 11, 22, 207].

    Так, Margolis R. и Spaide R.F. (2009) провели пилотное исследование по изучению хориоидеи с помощью спектральной оптической когерентной томографии и установили, что максимальная толщина сосудистой оболочки определяется субфовеолярно и имеет среднее значение в норме в диапазоне 272-287 мкм [170]. Толщина хориоидеи уменьшается к периферии от фовеолы с височных и назальных сегментов неравномерно, при этом с назальной стороны хориоидея тоньше [86, 170]. Данные топографические особенности толщины хориоидеи подтверждаются гистологическими исследованиями [7, 19].

    Истончение хориоидеи – закономерное явление для осевой миопии.

    Сосудистая оболочка выполняет метаболическую функцию и обеспечивает кислородом и питательными веществами пигментный эпителий и слой фоторецепторов [7, 141, 164]. Существуют гипотезы, согласно которым хориоидальное истончение может приводить к ретинальным гипоксическим изменениям, что с одной стороны вызывает высвобождение фактора роста эндотелия сосудов, который играет роль в развитии миопической хориоидальной неоваскуляризации, а с другой стороны вызывает апоптоз фоторецепторов и пигментного эпителия, что приводит к формированию зон атрофии и значительно снижает зрительные функции [43, 174, 218].

    Многочисленные научные работы подтвердили наличие тесной взаимосвязи между толщиной хориоидеи и различными миопическими патологическими поражениями, а именно лаковыми трещинами, миопической хориоидальной неоваскуляризацией, задней стафиломой, хориоретинальной атрофией [127, 142, 148, 150, 220, 221]. Этим обусловлен интерес к изучению состояния сосудистой оболочки при дегенеративной миопии.

    В зарубежных и отечественных научных работах отражено наличие обратной корреляционной связи между хориоидальной толщиной и миопической рефракцией [7, 134, 221], и величиной переднезадней оси глаза [46, 69,70]. Установлено, что субфовеальная толщина сосудистой оболочки уменьшается на 8,7-18 мкм на каждую диоптрию миопии [7, 134, 221], увеличение переднезадней оси глаза на 1 мм приводит к истончению хориоидеи на 32 мкм [149].

    Патологическое истончение хориоидеи происходит не только в макулярной области при осевой миопии, но и в перипапиллярной зоне, участках хориоретинальной атрофии, задней стафиломе. Результаты исследования Gupta P. (2015) среди молодого населения Сингапура продемонстрировали, что наличие хориоретинальной атрофии и задней стафиломы достоверно снижает толщину хориоидеи в периферийной области на 14,76 и 15,29 мкм соответственно [142].

    Следует отметить высокую информативность оптической когерентной томографии-ангиографии и перспективность исследования ретинальной микрососудистой сети при миопии высокой степени. В ряде работ установлено, что плотность капилляров в поверхностном и глубоком сосудистых сплетениях значительно снижается у пациентов с миопической рефракцией, по сравнению с эмметропией, и отрицательно коррелирует с величиной переднезадней оси в близоруком глазу [108, 161, 229].

    Полученные результаты косвенно подтверждают известные ранее данные о гемодинамических нарушениях при миопии. В клинической практике для оценки глазного кровотока применяют метод ультразвуковой допплерографии, который позволяет измерить скоростные показатели кровотока, индекс периферического сопротивления сосудов [13, 33, 35].

    Большинство авторов отмечают снижение показателей кровотока в центральной артерии сетчатки [74, 75, 101, 102], системе задних коротких цилиарных артерий [74, 75, 89], причем гемодинамические нарушения находятся в прямой зависимости от степени миопии [126].

    Эпиретинальная мембранаявляется достаточно частойпатологией при дегенеративной миопии. Тракции сетчатки, индуцированные эпиретинальной мембраной, или остаточной витреоретинальной адгезией (витреомакулярной тракцией), или их сочетанием, приводят к появлению таких макулярных осложнений патологической миопии, как макулошизис, ламеллярное и сквозное макулярные отверстия, макулярный отек, макулярная отслойка сетчатки. Впервые в 2004 г. Panozzo G. предложил объединить все эти патологические повреждения, индуцированные тракциями со стороны эпиретинальной мембраны или задней гиалоидной мембраны в миопических глазах, термином «миопическая тракционная макулопатия» [190].

    Из-за таких характерных морфологических особенностей хориоидеи, сетчатки, витреоретинального интерфейса при дегенеративной миопии, как задняя стафилома, хориоретинальная атрофия, участки гипо- или гиперпигментации ретинального пигментного эпителия, истончение хориоидеи, диагностика миопической тракционной макулопатии на ранней стадии с применением биомикроскопии, ангиографии, ультразвукового исследования затруднена.

    Оптическая когерентная томография является высокоинформативным методом в оценке микроструктурных изменений макулярной области [20, 56, 64, 82, 97, 98, 100, 123, 132], особенно в глазах с высокой близорукостью [2, 7, 24, 67, 79, 80, 87, 109, 121, 182, 190]. Частота эпиретинальной мембраны, выявленной методом ОКТ, при миопии высокой степени составляет 46% [24, 190]. Распространенность ЭРМ, как вторичной, так и идиопатической, по данным разных эпидемиологических исследований, варьирует от 2 до 19% [63, 78, 118, 172, 181, 228]. Одним из факторов риска формирования ЭРМ считают внутриглазные оперативные вмешательства, особенно при катаракте и отслойке сетчатки, частота которой составляет до 9% и до 47% соответственно [63, 131].

    Гистологические исследования эпиретинальных мембран, удаленных в процессе витреальной хирургии, определили в составе ЭРМ разнообразный спектр клеток. ЭРМ представлена следующими типами клеток и их различной комбинацией: фиброциты, фиброзные астроциты, клетки Мюллера, клетки глии сетчатки, клетки ретинального пигментного эпителия, миофиброциты, гиалоциты, макрофаги и воспалительные клетки [63, 77, 174, 183]. Идентификация данных типов клеток сложна, так как все они обладают способностью к метаплазии [191].

    На сегодняшний день отсутствует единая теория патогенеза ЭРМ.

    Существующие представления о закономерностях развития эпиретинальной мембраны можно разделить на две гипотезы [63]:

    1. Частичная или полная отслойка задней гиалоидной мембраны приводит к появлению дефектов во внутренней пограничной мембране, через которые происходит миграция глиальных клеток сетчатки на ретинальную поверхность, их пролиферация с формированием фиброзной мембраны [34];

    2. Гиалоциты, содержащиеся в задних кортикальных слоях стекловидного тела на расстоянии 20-50 мкм от ВПМ [203], мигрируют на поверхность сетчатки и участвуют в синтезе коллагена, что приводит к развитию ЭРМ [172].

    Формирование ЭРМ – это сложный патологический процесс, развивающийся на границе витреоретинального интерфейса, с участием большого количества молекулярных механизмов, обеспечивающих миграцию, пролиферацию и способность к сокращению разнообразных типов клеток. В патогенезе ЭРМ определенную роль играет образование ЗОСТ, как возможный фактор микротравматизации внутренней пограничной мембраны сетчатки. Установлено, что у пациентов с эпиретинальной мембраной в 75% случаев обнаруживается отслойка задней гиалоидной мембраны [63, 193].

    При миопии высокой степени дефекты ВПМ могут встречаться даже при отсутствии ЗОСТ в участках истончения оболочек при формировании задней стафиломы, миопического конуса вокруг диска зрительного нерва, в зонах хориоретинальных дистрофий [54, 67]. Помимо этого предполагают, что фовеа и зона крупных кровеносных сосудов в слое нервных волокон сетчатки, где толщина ВПМ минимальная, являются возможными точками выхода для миграции клеток, участвующих в эпиретинальной клеточной пролиферации [205]. Пролиферирующие клетки пигментного эпителия сетчатки часто обнаруживаются в составе ЭРМ при отсутствии разрывов сетчатки и хирургических вмешательств, что подтверждает мнение о способности клеток ПЭ мигрировать через интактную сетчатку [63]. При изучении ультраструктуры ВПМ, удаленных в ходе витреоретинальных операций по поводу макулярного отверстия и эпиретинального фиброза, в ряде работ указывается на наличие микропор в ВПМ [81, 131]. Однако требует дальнейшего изучения вопрос происхождения и функционального значения этих микропор: являются ли они особенностью структурной организации ВПМ, или следствием микротравматизации ВПМ в процессе формирования ЗОСТ, или ятрогенного повреждения во время ее пилинга.

    Проведенные исследования показали, что задние кортикальные слои стекловидного тела имеют ламеллярную организацию коллагеновых фибрилл [203]. По данным сканирующей электронной микроскопии при формировании ЗОСТ в 44% случаев на поверхности фовеа обнаруживаются остатки задних кортикальных слоев стекловидного тела [205]. Данное патологическое расщепление кортекса стекловидного тела обозначено термином «витреошизис» [143].

    Витреошизис играет важную роль в развитии такой патологии витреоретинального интерфейса, как эпиретинальная мембрана [135], целофановая макулопатия, макулярное отверстие [205, 206]. С помощью ОКТ витреошизис обнаружен у 53% и 42% пациентов с макулярным отверстием и целофановой макулопатией соответственно [143]. В зависимости от уровня расщепления витреошизис может оказывать различные воздействия на витреоретинальный интерфейс. Если патологическое расщепление заднего кортекса стекловидного тела происходит выше 20-50 мкм над ВПМ сетчатки, т.е. выше уровня расположения гиалоцитов, витреошизис формирует относительно толстую клеточную мембрану, сокращение которой вызывает развитие целлофановой макулопатии (macularpucker). Разделение задних кортикальных слоев ниже уровня расположения гиалоцитов приводит к формированию относительно тонкой гипоцеллюлярной эпиретинальной мембраны, тангенциальные тракции которой могут вызывать развитие макулярного отверстия, особенно при наличии витреопапиллярной адгезии [203, 205, 206, 219].

    Порханова А.В. (2011) провела оценку морфофункциональных нарушений макулярной зоны сетчатки у пациентов с миопией высокой степени, перенесших факоэмульсификацию катаракты, методом ОКТ и описала 3 стадии развития эпиретинальной мембраны [67]. Представленные стадии ЭРМ характеризуют прогрессирование пролиферативного процесса и расцениваются как проявление контрактуры ЭРМ. Симптоматика контрактуры по данным ОКТ определялась увеличением толщины и оптической плотности мембраны, натяжением ЭРМ с появлением «зубчатой» деформации подлежащей сетчатки, увеличением толщины сетчатки, формированием макулярного отека, ламеллярного и сквозного разрывов [24, 67].

    Клиническая картина ЭРМ связана с морфологическими изменениями в макулярной зоне, индуцированными самой мембраной, и проявляется снижением максимальной корригированной остроты зрения, метаморфопсиями [34, 64]. На ранних стадиях ЭРМ не вызывает нарушения зрительных функций [34, 64], однако прогрессирование эпиретинального пролиферативного процесса с усилением тракционного воздействия на сетчатку наблюдается в 70% случаев, что приводит к снижению зрительных функций [12, 67].

    Макулярный ретиношизис – наиболее частое макулярное повреждение, индуцированное тракциями со стороны ЭРМ при миопической тракционной макулопатии. Частота миопического макулошизиса, согласно литературным данным, варьирует в широком диапазоне от 8 до 67% [107, 162, 190, 200, 226]. Возможно данный факт связан с различными методами диагностики ретиношизиса. Наиболее информативным методом визуализации изменений центральной зоны сетчатки при осевой миопии высокой степени, в частности миопического макулошизиса, признана оптическая когерентная томография [2, 79, 80, 87, 97, 98, 109]. Данный метод позволяет оценить морфологические особенности миопического фовеошизиса, провести морфометрический ретинальный анализ и отследить динамику патологического процесса.

    Топографически выделяют следующие типы миопического макулярного ретиношизиса: внешний ретиношизис – при расположении гипорефлективной полости в наружном плексиформном слое; срединный ретиношизис – во внутреннем плексиформном слое; внутренний ретиношизис (или отслойка ВПМ) – ниже внутренней пограничной мембраны [2, 79, 109].

    Установлено, что к факторам риска развития миопического фовеошизиса относятся: увеличение переднезадней оси глаза более 26 мм [211], сферический эквивалент рефракции более 10 дптр, наличие задней стафиломы, возраст старше 45 лет, макулярная хориоретинальная атрофия, факторы витреоретинального взаимодействия, включая эпиретинальную мембрану, витреошизис, витреомакулярную тракцию [116, 226].

    В ряде работ изучено естественное течение миопического макулошизиса [109, 139, 208]. Результаты исследований показывают, что макулярный ретиношизис у пациентов с высокой близорукостью имеет тенденцию к медленному прогрессированию, что приводит к снижению остроты зрения. Фовеальная отслойка и макулярное отверстие считаются заключительной стадией прогрессирования миопического фовеошизиса [80, 139, 140].

    Наиболее эффективным методом лечения миопического фовеошизиса является витрэктомия с пилингом ВПМ или без него в сочетании с газовой или силиконовой тампонадой [79, 107, 140]. Результаты корреляционного анализа, проведенного рядом авторов, позволили определить прогностические критерии восстановления зрительных функций после витреоретинального вмешательства. Функциональные результаты хирургического лечения миопического фовеошизиса зависят от предоперационной толщины сетчатки в фовеа, сохранности эллипсоидной зоны фоторецепторов, предоперационной максимальной корригированной остроты зрения, возраста, предоперационной субфовеальной толщины хориоидеи, высоты задней стафиломы [132, 163, 209].

    Еще одним проявлением миопической тракционной макулопатии, приводящим к снижению зрительных функций, является макулярное отверстие. Распространенность макулярного отверстия на фоне высокой осевой миопии достигает 6-25% [122, 162]. Установлено, что вертикальные витреоретинальные тракции, обусловленные частичной ЗОСТ, и тангенциальные тракции, индуцированные наличием витреошизиса и эпиретинальной мембраной, способствуют развитию макулярного отверстия в глазах с высокой близорукостью в 67% и 80% случаев соответственно [164].

    Coppe A.M. и Ripandelli G. (2005) изучили макулярную морфологию у пациентов с высокой миопией методом ОКТ с целью обнаружения асимптоматических макулярных разрывов [122]. Авторы обнаружили наличие бессимптомных макулярных отверстий чаще у пациентов моложе 50 лет, с миопической рефракцией более 20 дптр. При этом витреошизис и эпиретинальная мембрана диагностировались в 75% случаев.

    Прогрессирование заболевания с переходом в симптоматическое макулярное отверстие или с развитием центральной отслойки сетчатки отмечалось в 20% наблюдений. Полученные результаты подтверждаются последующими исследованиями [158, 217].

    Витреоретинальная хирургия макулярного отверстия при высокой миопии обеспечивает анатомические и зрительные улучшения.Однако величина переднезадней оси глаза более 30 мм, а также наличие задней стафиломы являются наиболее важными факторами прогноза низких зрительных результатов [106].

    Задняя стафилома при дегенеративной близорукости встречается в 51– 90% случаев [147, 184, 186]. Curtin B.J. (1977) предложил классификацию миопических стафилом, основанную на офтальмоскопических данных, согласно которой автор выделил пять первичных стафилом, а именно тип I– стафилома локализуется в заднем полюсе, тип II– в макулярной области, тип III– в перипапиллярной области, тип IV– с назальной стороны диска зрительного нерва, тип V– под ДЗН, а также пять комбинированных стафилом [124].

    Наиболее распространенными методами диагностики задних стафилом являются ультразвуковое В-сканирование, фоторегистрация глазного дна, оптическая когерентная томография и трехмерная магнитно-резонансная томография (3D – МРТ) [147, 166, 184, 186, 210]. В 2014 г. Ohno-Matsui K. с соавт. предложил классификацию задних стафилом, основанную на современных методах визуализации, в которой выделил следующие типы стафилом: тип 1 – широкая макулярная стафилома, тип 2 – узкая макулярная стафилома, тип 3 – перипапиллярная стафилома, тип 4 – назальная стафилома, тип 5 – нижняя стафилома, другие – стафиломы, отличные от типов 1-4 [184]. Наиболее распространенным является тип 1 – широкая макулярная стафилома (79%) [186], что связано с механическим напряжением на макулярную область при формировании стафиломы, впоследствии приводящем к миопическим повреждениям центральной зоны глазного дна при высокой осевой близорукости.

    Недавние исследования показали, что существуют более сложные деформации склеры внутри стафиломатозной области, такие как куполообразная макула (dome-shaped macula) [113, 138, 151], перипапиллярные интрахориоидальные кавитации (peripapillary intrachoroidal cavitations) [211], макулярные интрахориоидальные кавитации (macular intrachoroidal cavitations) [185]. Описанные деформации склеры обнаруживаются с помощью оптической когерентной томографии cмодулем улучшенной глубины изображения (EDI-OCT), а также с технологией частотно-модулируемого источника с длиной волны 1050 нм (swept-source OCT).