1.4. Сравнительный анализ эффективности различных методов лечения регматогенной отслойки сетчатки

    1.4.1. Пневморетинопексия и витрэктомия

    Крупнейшее рандомизированное клиническое исследование PIVOT, проведенное в 2018 г. показало, что пневморетинопексию можно считать операций выбора для тщательно отобранной группы пациентов, отвечающих следующим критериям: наличие разрывов сетчатки в соседних меридианах в пределах одного сектора, локализованных в верхней полусфере глазного дна [107]. Результаты данного РКИ демонстрируют наилучший функциональный результат, меньшие показатели вертикальной метаморфопсии и бóльшую удовлетворенность качеством жизни после ПРП по сравнению с ВЭ. В частности, средняя острота зрения по системе ETDRS через 3 месяца составила 78,4 ± 12,3 в группе ПРП и 68,5 ± 17,8 в группе ЭСП. Через 12 месяцев данный показатель составлял 79,9 ± 10,4 в группе ПРП и 75,0 ± 15,2 в группе ВЭ. Показатель вертикальной метаморфопсии составил 0,14 ± 0,29 в группе ПРП и 0,28 ± 0,4 в группе ВЭ. В то же время отмечается более низкий по сравнению с ВЭ показатель первичного прилегания сетчатки (80,8% после ПРП и 93,2% после ВЭ) и сопоставимый показатель конечного анатомического результата (98,7% после ПРП и 98,6% после ВЭ).

    1.4.2. Эписклеральное пломбирование и витрэктомия

    В одном из крупнейших мультицентровых рандомизированных клинических исследований SPR (The Scleral Buckling Versus Primary Vitrectomy in Rhegmatogenous Retinal Detachments Study, 2001-2013), с участием 681 пациента (416 пациентов с нативным хрусталиком и 265 артифакичных пациентов) проводилось сравнение ВЭ и ЭСП с определением прогностических факторов для достижения наилучшего анатомического результата после оперативного лечения РОС [106]. Помимо этого, авторы исследуют зависимость анатомических результатов от предоперационных характеристик, таких как наличие множественных разрывов, больших разрывов (занимающих площадь более 1-часового меридиана), интраоперационное использование криотерапии и лазеркоагуляции сетчатки. Результаты данного исследования демонстрируют сопоставимый анатомический результат между ЭСП и ВЭ у пациентов с нативным хрусталиком и лучший анатомический исход в группе ВЭ у пациентов с артифакией.

    Также было выявлено, что наличие множественных разрывов было связано с худшим анатомическим исходом вне зависимости от состояния хрусталика. Наличие разрывов, занимающих площадь более одного часового меридиана у пациентов с нативным хрусталиком, ассоциировано со снижением анатомического результата. В то же время, подобной взаимосвязи не прослеживается у пациентов с артифакией. Согласно данным, описанным в литературе, интраоперационное использование криотерапии сопряжено с формированием ПВР, более выраженным послеоперационным воспалением и снижением остроты зрения по сравнению с применением ЛКС [197,131]. Данные, полученные в ходе исследования, подтверждают худшие анатомические результаты после интраоперационного применения криотерапии у пациентов как с нативным хрусталиком, так и на фоне артифакии, по сравнению с лазеркоагуляцией.

    Мета-анализ базы данных Cochrane (2019) демонстрирует более высокий анатомический результат в группе ВЭ, равный 96%, по сравнению с 81,9% в группе ЭСП [208]. Также в данном мета-анализе показана бóльшая частота развития рефракционных изменений и отслойки хориоидеи в группе ЭСП. В то же время, бóльшая частота развития катаракты и ПВР была отмечена в группе ВЭ.

    В соответствии с вышеизложенным, проведение витрэктомии рекомендовано в сочетании с экстракцией катаракты пациентам старшей возрастной группы со множественными далеко друг от друга расположенными разрывами, а также пациентам с предоперационной артифакией и грубыми изменениями в СТ. Также эффективной является комбинация методов при наличии отслойки сетчатки, осложненной ПВР, множественными разрывами или разрывами, локализующимися в нижней полусфере глазного дна, несмотря на увеличение инвазивности операции [50].

    1.4.3. Эписклеральное пломбирование и пневморетинопексия

    Мета-анализ базы данных Cochrane (2015), проведенный с участием 216 пациентов, продемонстрировал более высокие анатомические результаты в группе ЭСП, равный 81,9%, по сравнению с 72,9% в группе ПРП [102]. В группе эписклерального пломбирования среди осложнений превалировали миопический сдвиг, развитие ПВР и отслойка хориоидеи. В группе ПРП чаще встречались рецидивы отслойки, вызванные появлением новых разрывов. На сегодняшний день имеются работы по комбинации двух техник в лечении сложных случаев РОС [74]. В недавнем многоцентровом РКИ 159 пациентов по применению эписклерального пломбирования с дренированием субретинальной жидкости в сочетании с пневморетинопексией показана эффективность данного метода, равная 91,82%, со сроком наблюдения 12 месяцев [207]. При этом, как отмечают авторы, анатомо-функциональный успех операции сопоставим с витрэктомией при большей экономической эффективности и меньшей инвазивности.

    Анализируя все преимущества и недостатки методов лечения РОС, можно заключить, что все они показывают сопоставимые высокие анатомические результаты. Вместе с тем, их применение сопряжено с развитием ряда осложнений, рецидивированием заболевания, а в случае с ЭСП и ВЭ – также и с длительным периодом реабилитации. В связи с этим, дальнейшее совершенствование хирургического оборудования и методов офтальмоскопического контроля привели к смещению фокуса внимания в сторону микроинвазивных технологий, основанных на устранении тракционного компонента, как основного патогенетического звена РОС. Уменьшение интраоперационной травмы в рамках данных технологий позволяет снизить процент осложнений, добиться максимального тканесохранения и ускорения реабилитации после хирургического лечения.