1.4. Заключение по обзору литературы

    Эндотелий роговицы представляет собой слой высокодифференцированных клеток плоского однослойного эпителия, располагающихся на Десцеметовой мембране и обеспечивающих прозрачность роговицы путем поддержания постоянного гидростатического давления за счет баланса барьерной и насосной функции эндотелиоцитов. Особенности строения клеток и межклеточных контактов обеспечивает барьерную функцию эндотелиального слоя, а метаболические помпы, располагающиеся на латеральных мембранах эндотелиоцитов, обеспечивают насосную функцию. Уменьшение плотности эндотелиоцитов приводит к нарушению процессов регуляции жидкости в строме роговицы и нарушению баланса барьерной и насосной функции эндотелиоцитов. На сегодняшний день научно доказана обратная зависимость между возрастом человека и плотностью эндотелиальных клеток. При рождении плотность эндотелиоцитов может превышать 7500 кл/мм², и в первый год жизни потеря клеток составляет 26%, в последующие два года отмечается уменьшение плотности эндотелиальных клеток еще примерно на 26%. В первые годы жизни уменьшение плотности эндотелиальных клеток напрямую коррелирует с увеличением диаметра роговой оболочки. К среднему возрасту скорость потери эндотелиальных клеток уменьшается и в возрасте от 20 до 80 лет составляет 0,6% (0,1-1%) в год и обуславливается только апоптозом клеток. Деление клеток эндотелиального слоя в физиологических условиях ограничено рядом фактором, и в следствии низкой митотической активности эндотелиоцитов замещение дефектов происходит путем увеличения средней площади (полимегетизм) и смыкания соседских клеток. Принято считать, что плотность, равная 500 кл/мм², является критической, и дальнейшее снижение ведет к необратимой гидратации стромы роговицы.

    Основные причины, приводящие к развитию эндотелиальной дисфункции, можно разделить на первичные, или генетически детерминированные, и вторичные. Наиболее частым показанием к кератопластики служит эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса.

    Согласно литературным данным, ЭДРФ представляет собой генетически детерминированную патологию, характеризующуюся утолщением Десцеметовой мембраны, отложением экстрацеллюлярного матрикса (гутт) и прогрессирующей потерей эндотелиальных клеток, и как следствие, приводящей к развитию эндотелиальной дисфункции. Заболевание характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования со 100% пенетрантностью и различной экспрессией, обусловленной мутациями в генах COL8A2, SLC4A11, ZEB1, AGBL1. Наряду с этим данное заболевание отличается локусной гетерогенностью, т.е. мутации в разных генах являются причиной одной болезни. В зависимости от возраста манифестации и типа течения выделяют две формы ЭДРФ: раннюю, характеризующуюся началом заболевания у пациентов в возрасте 30-ти лет и в дальнейшем быстрым прогрессированием патологического процесса, и позднюю, которая развивается у пациентов старше 50-ти лет и протекает относительно медленно.

    Длительное время единственным методом лечения эндотелиальной дисфункции различной этиологии являлась сквозная кератопластика. Однако, несмотря на относительную простоту выполнения операции, она не позволяла достичь высоких зрительных функции и сопровождалась высоким риском интра- и послеоперационных осложнений, что не соответствовало современным требованиям офтальмологии.

    Поиски методов лечения, позволяющих достичь более высоких зрительных функций и лишенных вышеперечисленных недостатков, привел к разработке эндотелиальной кератопластики, которая прошла длительный путь модификаций, что можно наглядно оценить, проследив появление таких технологий, как задняя послойная кератопластика (ЗПК или DLEK – deep lamellar endothelial keratoplasty – англ.), затем задняя автоматизированная послойная кератопластика (ЗАПК или DSAEK – Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty – англ.), усовершенствованной до ЗАПК с использованием ультратонких (UT-DSAEK) и даже супер-тонких трансплантатов (nano-DSAEK) толщиной 40-50 микрон. Продолжающийся поиск наиболее совершенного метода лечения привел к разработке техники трансплантации Десцеметовой мембраны с монослоем эндотелиальных клеток (ТЭДМ или DMEK - Descemet's membrane endothelial keratoplasty – англ.)

    Прогрессирующая нехватка донорского материала привела к появлению методов лечения, требующих меньший объем донорской ткани, а в некоторых случаях вовсе не требующий его применения. К группе методов лечения, требующих меньший объем донорской ткани, относятся методики Hemi-DMEK и Qarter-DMEK, в которых используется половина и четверть полноразмерного трансплантата Десцеметовой мембраны и эндотелия соответственно. Методом лечения, не требующим донорской ткани, является методика изолированного десцеметорексиса, которая заключается в удалении поврежденной Десцеметовой мембраны и эндотелия, без замещения ее донорским трансплантатом. Перечисленные методы лечения основаны на реэндотелиазации роговицы, но, несмотря на активное развитие эндотелиальной кератопластики и новых методов лечения, нет однозначного ответа относительно вектора миграции эндотелиальных клеток. В имеющейся литературе встречаются доклады, доказывающие направление вектора миграции как из центра к периферии (т.е. мигрируют клетки донора, так и наоборот от периферии к центру (т.е. заполнение участков без эндотелиоцитов осуществляется клетками реципиента)).

    Таким образом, накопленный опыт хирургического лечения ЭДРФ наглядно демонстрирует преимущества клинического применения методов эндотелиальной кератопластики в сравнении с методиками сквозной кератопластики. Но, несмотря на то, что методы классической эндотелиальной кератопластики, такие как ТЭДМ или ЗАПК, позволяют достичь полной зрительной реабилитации в кратчайшие сроки, отсутствие донорского материала вынуждает пациентов ожидать операции длительное время. Одним из возможных путей решения проблемы нехватки донорского материала может стать разработка методов лечения, основанных на рациональном и экономном использовании донорских тканей. Имеющийся опыт в данном вопросе скуден, противоречив и не систематизирован. Крайне малочисленны данные о векторе миграции клеток, что позволило бы обосновать патогенетическую обоснованность новых методов лечения.