1.5. Альтернативные методы терапии хронических нарушений эпителизации роговицы

    1.5.1. Применение аутологичной сыворотки

    Впервые аутологичная сыворотка в офтальмологии была применена Fox R.I. в 1984 году. На основании проведенных им исследований было показано, что 3-недельный курс сывороткой, разведенной 0,9% раствором 1 Багаев С.Н., Черных В.В., Ражев А.М., Пятин М.М., Жупиков А.А. Способ лечения герпетического кератита. Патент РФ № 2171661 от 14.06.2000. – Опубл. 10.08.2001. Бюл. № 22.

    NaCl в соотношении 1:2 улучшил состояние глазной поверхности на 30 глазах у 15 пациентов c сухим кератоконъюнктивитом. При большем разведении отмечалось повторное возникновение жалоб [94].

    В 1999 г. Tsubota К. провел исследование, в котором было показано, что применение на протяжении 1 месяца 20% сыворотки у 12 пациентов с синдромом Шегрена значительно уменьшало жалобы и симптомы. Причина улучшения была установлена в ходе динамического наблюдения при окраске флюоресцеином и бенгальским розовым. Она заключалась в том, что после курса лечения наблюдалась активация бокаловидных клеток конъюнктивы и увеличивалось количество муцина. Автору удалось определить ключевые компоненты аутологичной сыворотки: эпидермальный фактор роста, витамин А, трансформирующий фактор роста-β. После успешного опыта использования в лечении синдрома Шегрена ее стали применять при пересадках роговицы, лимбальном кератите, синдроме Стивенса-Джонсона [158, 159].

    В 2008 г. Lopez-Garcia J.S. с соавт. показал опыт использования аутологичной сыворотки для лечения аниридийной кератопатии. Позже включение АС в терапию аниридийной кератопатии активно использовали в своих работах Паштаев Н.П., Поздеева Н.А. с соавт. (2013). По данным, представленным в их исследованиях, при использовании аутосыворотки наблюдалось ускорение эпителизации роговицы и повышение стабильности слезной пленки. Наиболее выраженный эффект наблюдали при кератопатии легкой и средней степеней [44].

    Целесообразность использования плазмы крови определяется тем, что в ней содержатся необходимые для глазной поверхности питательные вещества, присутствующие в физиологической слезной жидкости.

    Дополнительным преимуществом является то, что осмолярность, pH и биомеханические характеристики аутологичной сыворотки соответствуют этим же показателям в естественной слезе [45].

    Компоненты, содержащиеся в аутосыворотке, обладают трофическим эффектом на клетки эпителия роговицы, регулируя при этом их пролиферацию в роговице и лимбе. Так, TGF-β принимает участие в регенерации эпителия и стромы роговицы, IGF-1 и субстанция Р принимают активное участие в осуществлении адгезии и миграции эпителия роговицы.

    Тромбоцитарный фактор роста (PDGF), изоформа АВ увеличивают количество митозов и ускоряют рубцевание. Витамин А, содержащийся в аутологичной сыворотке, принимает участие в окислительно-восстановительных процессах, участвует в усилении деления эпителиальных клеток, предотвращает десквамацию роговичного эпителия, фибронектин также принимает участие в клеточной миграции. Лизоцим, содержащийся в аутологичной сыворотке, оказывает бактерицидный и бактериостатический эффекты. Кроме того, для получения антибактериального эффекта аутологичной сыворотки, возможно внутривенное введение антибиотиков за 2-4 часа до момента проведения процедуры получения крови [44].

    В 1999 г. Tsubota К. резюмировал результаты проведенных исследований показав, что при применении аутосыворотки бокаловидные клетки увеличивают выработку муцина под влиянием эпителиального фактора роста. Кроме того, эпителиальный фактор роста принимает активное участие в процессе миграции эпителиальных клеток и торможении процесса апоптоза [158, 159].

    Объединяя результаты проведенных исследований, в настоящее время можно сформулировать следующие показания для применения аутологичной сыворотки: синдром сухого глаза, нейтротрофическая кератопатия, в том числе врожденного характера, синдром Шегрена, синдром Стивенса-Джонсона, кератопатия при аниридии, эрозии и язвы роговицы [44].

    1.5.2. Применение богатой тромбоцитами плазмы

    Первые литературные данные об использовании тромбоцитов в офтальмологии встречаются с 1975 года, когда Rosenthal A.R., Harbury C., Egbert P. применили комбинацию богатой тромбоцитами плазмы, фибриногена и тромбина, в качестве «клея» для фиксации роговичных пластин у кроликов [138].

    Богатая тромбоцитами плазма (БоТП) представляет собой биологический продукт, получаемый из аутологичной крови человека и содержащий высокое число тромбоцитов в небольшом количестве плазмы.

    Доказано, что стимулирующий эффект БоТП проявляется при концентрации тромбоцитов, равной или более 1 000 000 кл/мкл. При данном соотношении действие достигается за счет наличия повышенной концентрации факторов роста, оказывающих стимулирующий эффект для репарации тканей: эпителиального фактора роста, фактора роста фибробластов, трансформирующего фактора роста β, тромбоцитарного и инсулиноподобного факторов роста [92, 115]. БоТП применяют в лечении раневых повреждений, начиная с 1985 г. [87]. В клинической практике описаны случаи успешного применения БоТП для репарации ожоговых ран [117], трофических язв нижних конечностей [1], мышечно-костных повреждений [143], а также в косметической хирургии [127] и стоматологии [75]. БоТП успешно используют при лечении синдрома сухого глаза различной этиологии [63] в том числе у пациентов после LASIK. Alio J.L., Abad M., Artola A. в 2007 году провели исследования по использованию глазных капель на основе БоТП при дефектах эпителия и язвах роговицы [62].

    Susan Tayfun Tanidir с соавторами в 2010 г. было опубликовано исследование об эффективности субконъюнктивального применения БоТП.

    Экспериментальное исследование проводилось на модели эрозии роговицы у кроликов, животные были разделены на 3 группы: 1-я группа получала субконъюнктивальные инъекции БоТП, во 2-й группе к терапии были добавлены антибактериальные препараты, 3-я группа являлась контрольной и получала инстилляции 0,9% водного раствора NaCl. В ходе экспериментального исследования было показано наилучшее сочетание антибактериального, противовоспалительного и репаративного эффекта в группе животных с субконъюнктивальным применением БоТП [155].

    Таким образом, в ряде работ была показана актуальность проблемы терапии хронических нарушений эпителизации роговицы при герпесвирусном поражении глаз. Как возможный вариант терапии хронических нарушений эпителизации, активно изучается влияние аутогемотерапии, а в зарубежных работах – и использование богатой тромбоцитами плазмы. Исследований, раскрывающих эффективность и безопасность применения БоТП при хронических герпесвирусных поражениях роговицы, не встречается. Вышеизложенное показывает необходимость изучения эффективности и переносимости терапии с использованием богатой тромбоцитами плазмы как основной или альтернативной методики для успешного внедрения ее в практику лечения хронических нарушений эпителизации роговицы герпесвирусной этиологии.

    Естественно, встает вопрос о длительности возможного хранения приготовленного препарата. В связи с этим следует провести исследования по оценке стерильности приготовленного препарата на разных сроках хранения и при разных условиях содержания. Применение аутоплазмы у пациентов с герпесом, часто в активной форме, требует проведения противогерпетической терапии первым этапом. Однако наиболее распространенные средства не оказывают влияния на весь спектр герпетических вариаций. Следовательно, для определения предпочтительной первичной противовирусной терапии следует оценить взаимоотношение штаммов вируса и уровня вторичного бактериального инфицирования у пациентов с хроническими нарушениями эпителизации роговицы.