1.5. Материалы для укрепления роговицы

    Развитие асептического некроза тканей бельма и развивающаяся на этом фоне протрузия кератопротеза являются основной проблемой современного кератопротезирования. Важность этого утверждения подчеркивается тем, что сегодня главнейшим критерием оценки эффективности метода является длительность нахождения кератопротеза в тканях [65]. И, хотя проблема надежной фиксации и длительного сохранения искусственного материала в ожоговых бельмах на сегодняшний момент не решена в полной мере, существующие способы укрепления тканей бельма позволяют существенно повышать данные показатели. Основополагающим принципом этих методик является использование различных пластических материалов, когда искомые «полезные» свойства одной ткани переносятся в область другой, путём трансплантации. К таким полезным свойствам относится механическая прочность, наличие специфичных клеток, факторов роста и т.д. Другими словами, пластические материалы можно представить в виде «носителей свойств», которыми пытаются наделить соответствующую ткань.

    Как правило, существующие материалы можно разделить на алло- и ауто-трансплантаты. Аллотрансплантаты на сегодняшний день мало популярны, это связано с тем, что в условиях сосудистого бельма они подвергаются быстрому лизису из-за реакции тканевой несовместимости. В этом плане применение аутологичных материалов гораздо более обосновано и даёт лучшие результаты [11, 21].

    На сегодняшний день в клинической практике в основном применяются такие материалы, как донорская роговица, хрящ ушной раковины, слизистая оболочка полости рта, амниотическая мембрана, а также их комбинации [126].

    Известны работы с применением аутонадкостницы большеберцовой кости, фасции височной мышцы, аутотеноновой капсулы, склеры, конъюнктивы.

    Одной из причин протрузии кератопротеза является асептический кератолизис. Зачастую расплавление донорской роговицы и обнажение опорных элементов кератопротеза связано с лимбальной недостаточностью у пациентов с ожоговыми бельмами [55, 177]. Поврежденные клетки эпителия способны синтезировать активные матриксные металлопротеиназы, значительно размягчающие внеклеточный матрикс [100, 167], который становится неспособным удерживать жесткую конструкцию кератопротеза.

    Для профилактики подобных состояний, как правило, применяется поверхностное укрепление с использованием аутослизистой оболочки полости рта [7, 44, 213, 116, 145]. Обычно, слизистая забирается с нижней губы пациента, затем с поверхности бельма удаляются некротизированные ткани и дефектный эпителий, из аутослизистой формируется трансплантат нужной формы и производится пересадка. В случае необходимости данную процедуру повторяют несколько раз.

    Морфологические исследования приживления аутослизистой полости рта показали, что через 3-4 месяца репаративные процессы в этих тканях и зоне их сращения заканчиваются. Но в ряде случаев при истонченных бессосудистых или маловаскуляризованных бельмах слизистая оболочка полости рта не приживается [31]. К тому же, слизистая оболочка имеет слабые показатели механической прочности, поэтому не может в действенной мере остановить уже начавшуюся протрузию кератопротеза. Неоспоримым преимуществом аутослизистой является её доступность, простота в заборе и быстрая регенерация.

    Аналогичным способом применяется амниотическая мембрана, в исследовании Калинникова Ю.Ю. (2005) была показана более высокая механическая прочность этого материала [15].

    Пересадка донорской роговицы в целях повышения прочностных характеристик малоэффективна в силу её быстрого лизиса в тканях бельма.

    Гундорова Р.А. и Ченцова Е.В. выполняли пересадки обезвоженной на силикагеле роговицы, что позволило частично улучшить результаты [11, 44]. Однако в настоящее время данный метод всё больше применяется в качестве комбинированных методик, например, укрепления бельма слизистой с губы и донорской роговицей [213] или аутохрящем ушной раковины [11], нежели в качестве самостоятельного.

    Слабые биомеханические характеристики тканей бельма физически не способны удерживать в своём составе более плотную структуру кератопротеза.

    Бесспорно, это является одной из основных причин, приводящей к протрузии. В такой ситуации, появляется необходимость в использовании соответствующих материалов, обладающих высокими механическими свойствами. В этих целях наиболее часто применяется интрастромальное укрепление аутохрящом ушной раковины [23, 45], аутонадкостницей большеберцовой кости [7, 30, 35], фасцией височной мышцы [4].

    Аутохрящ ушной раковины плотный, эластичный, гистогенетически близок к ткани роговицы. Данный материал наилучшим образом соответствует требованиям хирурга. Экспериментальные исследования Удинцова Б.Е. (1972-1975) показали хорошую приживляемость ткани аутохряща [21, 22].

    Хорошие результаты представлены в работах М.М. Краснова и его сотрудников (1968-1985), посвященных, главным образом, разработке мер профилактики и методов лечения асептического некроза. С этой целью М.М. Красновым и Б.Е. Удинцовым (1975) была разработана и внедрена новая операция – аутохондрокератопластика.

    Бедило В.Я. (1969-1976) использовал слизистую губы, склеру, надкостницу и хрящ, отдавая предпочтение последнему. Отторжение при одномоментном внутрироговичном укреплении аутохрящом с уха наблюдалось только в 3,8% случаев, а при предварительном укреплении вообще не наблюдалось. Без укрепления бельма протрузия кератопротеза развилась в 54% случаев [2].

    Ченцовой Е.В. (1996) было предложено применять хрящевую ткань, во время послойной кератопластики для снижения степени васкуляризации роговицы при ожогах [44].

    Чернетский И.С. (2009) под руководством Макарова П.В. в своей работе показал высокие результаты при предварительном укреплении бельма аутохрящем ушной раковины. По их данным, асептический некроз при предварительном укреплении бельма аутохрящем ушной раковины наблюдался только в 15,8% случаев. Однако авторы столкнулись с рядом трудностей, одной из них стал дефицит аутохрящевой ткани [43].

    Гундорова Р.А. (2001) совместно с группой авторов провела ряд экспериментальных работ по созданию тканеинженерных конструкций хрящевой ткани, что в перспективе позволит избавиться от этой проблемы, однако на настоящий момент работы носят сугубо экспериментальный характер [16].

    В ряде случаев метод с использованием аутохрящевой ткани не применим на истонченных бельмах, поскольку при механическом разобщении слоев бельма хрящ может вызвать ишемию передних слоев роговицы, с одной стороны, с изъязвлением поверхностного листка роговицы и повышение внутриглазного давления – с другой [22].

    Использование костной ткани тоже имеет ряд ограничений, в работах по остеоденто-кератопротезированию важной проблемой является резорбция костной пластинки [122, 94, 192]. По мнению Бедило В.Я. и Мороз З.И., при внутрироговичной трансплантации ткани надкостницы, она склонна к пролиферации и провоцирует рецидивирующее зарастание оптического цилиндра [4, 28, 30].

    Как видно, применение аутологичных тканей не смогло решить проблему в долгосрочной перспективе, это обусловлено слабой адаптационной возможностью тканей, трансплантируемых в неестественные и агрессивные для них условия. В связи с чем, разработка альтернативных методов повышения прочности роговицы является крайне актуальной задачей, а поиск альтернативных материалов продолжается и по сей день.