1.5. Микроинвазивные технологии лечения регматогенной отслойки сетчатки

    1.5.1. Однопортовая витрэктомия

    Данная технология заключается в постановке одного порта 25 G без постановки ирригационной канюли. Проводится локальная витрэктомия вокруг разрыва, основной задачей которой является удаление тракций, непосредственно вызывающих разрыв. После удаления субретинальной жидкости и восполнении объёма СТ физиологическим раствором, проводится эндолазеркоагуляция и введение в витреальную полость газовоздушной смеси. Авторы исследования отмечают анатомический успех операции, равный 95,4% [44]. Преимуществом данной операции, по сравнению с классической технологией трехпортовой витрэктомии, являются отсутствие ятрогенных разрывов сетчатки и ощущений послеоперационного дискомфорта пациентом, при этом наблюдается меньший процент выпадения поля зрения и лучшие показатели послеоперационной остроты зрения [48]. Также существенно реже возникают рецидивы отслойки сетчатки (7%), причиной которых являются разблокирование старых и формирование новых разрывов. Однопортовая витрэктомия демонстрирует высокие анатомо-функциональные результаты с меньшим процентом интра- и послеоперационных осложнений в силу минимального хирургического вмешательства. Недостатком данного метода лечения является довольно высокий процент развития макулярного отека (28,1%), что меньше, чем при классическом проведении трёхпортовой витрэктомии, однако также клинически значимо для пациентов с исходно высокой остротой зрения и интактной макулярной зоной.

    1.5.2. Комбинированная микроинвазивная лазер-хирургическая технология

    Одним из перспективных направлений в хирургии РОС является использование ИАГ-лазерных методов лечения. Первый опыт проведения ИАГ-лазерной ретинотомии был описан в 1989 г. Акопяном В.С. с соавт., однако метод не вошёл в клиническую практику ввиду несовершенства лазерных технологий и высокого риска развития осложнений [2]. В настоящее время совершенствование ИАГ-лазерных установок привело к снижению риска осложнений и, как следствие, популяризации метода. Так, в одном из исследований сообщается об успешном применении ИАГ-лазерной ретинотомии в лечении субклинической отслойки сетчатки. Данный метод заключается в отсечении «язычка» клапанного разрыва в его основании (с целью устранения тракционного компонента) в сочетании с ограничительной лазеркоагуляцией по краю разрыва. Авторы исследования отмечают достижение прилегания сетчатки в 58% в течение 12 месяцев [13]. Дальнейшее использование ИАГ-лазерных технологий привело к появлению способа микроинвазивного комбинированного лазер-хирургического лечения локальных РОС. Данный способ применяется при наличии локальной РОС с клапанным разрывом, локализованным в верхней половине глазного дна, и проводится в 3 этапа. На первом этапе проводят ИАГ-лазерную ретинотомию в основании клапанного разрыва с целью устранения тракционного компонента как ключевого патогенетического звена формирования РОС. На втором этапе проводят тампонаду витреальной полости газовоздушной смесью, включающей 12% С3F8 с целью достижения прилегания сетчатки. На третьем этапе, после полного прилегания сетчатки, проводится ограничительная ЛКС. Данный способ позволяет достичь полного прилегания сетчатки и устранить тракционный компонент. Однако способ характеризуется и рядом недостатков. В частности, не определены локализация и протяжённость ВРС при помощи методов широкопольной визуализации витреоретинального интерфейса, что является важным в профилактике рецидивов заболевания и достижении стабильно-высокого анатомического результата; не определён необходимый объём газовоздушной смеси, достаточный для полноценной адаптации сетчатки и не превышающий значений, при которых высок риск осложнений или формирования контралатеральных разрывов сетчатки; не сформированы меры борьбы с рецидивами заболевания. Исходя из вышесказанного, применение ИАГ-лазерных технологий является многообещающим в лечении РОС. Однако для широкого внедрения микроинвазивной комбинированной лазер-хирургической технологии в клиническую практику необходима ее оптимизация, а также изучение клинико-функциональных результатов лечения пациентов с РОС по оптимизированной технологии.

    Таким образом, можно заключить, что в патогенезе РОС и ее рецидивов ключевым звеном является наличие участков постоянного тракционного воздействия, от степени ослабления которого зависят клинико-функциональные результаты лечения, в том числе и в долгосрочной перспективе. Современные методы визуализации периферического витреоретинального интерфейса значительно расширили понимание патогенетических аспектов заболевания и характера витреоретинальных взаимоотношений, что существенным образом может влиять на определение тактики лечения и прогнозирования его исходов. Несмотря на многолетний опыт лечения регматогенной отслойки сетчатки и совершенствование хирургического оборудования, у хирургов все еще отсутствует единое мнение об универсальном методе лечения РОС. Правильный выбор метода лечения в зависимости от предоперационных данных пациента позволяет обеспечить высокие зрительные функции, избежать осложнений и добиться полного прилегания сетчатки. Всесторонний анализ проведенных РКИ по данной проблематике демонстрирует тенденцию к применению микроинвазивных технологий с предпочтительным использованием тканесохраняющих методов. В данном аспекте перспективной представляется технология микроинвазивного комбинированного лазер-хирургического лечения РОС, которая, тем не менее, нуждается в дальнейшем изучении. Совершенствование микроинвазивных технологий способствует достижению высоких анатомо-функциональных результатов при условии минимизации хирургической травмы, ускорения периода реабилитации, снижения риска послеоперационных осложнений, рецидивов, затрат на хирургическое лечение и сроков нетрудоспособности, повышая тем самым медицинскую, социальную и экономическую эффективность лечения, что является одной из важнейших медико-социальных задач системы здравоохранения.