1.5 Осложненная катаракта при миопии высокой степени и возможность прогнозирования функциональных результатов факоэмульсификации

    По данным Всемирной организации здравоохранения катаракта является одной из наиболее частых причин нарушения зрения и слепоты в мире [16, 47, 50]. К факторам риска развития катаракты, помимо табакокурения, сахарного диабета, внутриглазных хирургических вмешательств в анамнезе, кортикостероидной терапии [50], относят миопию высокой степени [214].

    Осложненная катаракта при высокой близорукости встречается в 15-55% случаев и формируется у пациентов на 10 лет раньше, чем сенильная катаракта [15, 17, 29, 51, 55, 65, 105]. Снижение зрительных функций при катаракте сопровождается уменьшением активности, мобильности, самостоятельности и благополучия человека, что отражается на качестве жизни пациента [50, 153]. Частое развитие миопической катаракты у лиц трудоспособного возраста [15] в условиях современного общества, диктующего повышенные требования к качеству зрительных функций, определяет социальную значимость данной патологии и актуальность поиска эффективных и безопасных методов лечения и профилактики заболевания и его осложнений.

    Факоэмульсификация хрусталика с имплантацией эластичной заднекамерной интраокулярной линзы является оптимальным методом хирургии осложненной катаракты при высокой миопии [17, 29, 30, 49, 57, 59, 67, 83, 104, 114, 160, 168, 211]. Выполнение ФЭК у пациентов данной категории сопряжено с риском развития интраоперационных осложнений в связи с морфологическими особенностями миопического глаза: увеличенная глубина передней камеры, несостоятельность связочного аппарата хрусталика, снижение механической прочности задней капсулы хрусталика, субатрофичная радужка, высокая плотность ядра хрусталика, сниженная гемоперфузионная устойчивость сосудов к перепаду давления жидкости в камерах глазного яблока [38, 51, 55, 65, 76, 129].

    Современная технология ультразвуковой ФЭК позволяет минимизировать риски интраоперационных осложнений в хирургии катаракты у пациентов с миопией высокой степени, благодаря использованию микроразрезов, щадящих режимов воздействия ультразвука и параметров ирригации-аспирации, современных вископротекторов, капсульных колец и крючков-ретракторов [49, 51, 55, 65, 76].

    Несмотря на совершенствование технологииФЭК сохраняется высокий риск возникновения послеоперационных витреоретинальных осложнений у пациентов с высокой осевой миопией, а наиболее опасным из них в отношении потери зрительных функций является регматогенная отслойка сетчатки. Данное обстоятельство обусловлено наличием исходных изменений в миопическом глазу, характеризующихся деструкцией стекловидного тела, задней отслойкой гиалоидной мембраны, хориоретинальными изменениями в центральном и периферических отделах глазного дна.

    Удаление хрусталика вызывает нарушение анатомо-топографических взаимоотношений в миопическом глазу, приводит к прогрессированию витреальной деструкции, смещению стекловидного тела вперед как во время, так и после операции, что при наличии участков витреоретинальной адгезии усиливает тракционные воздействия на сетчатку и провоцирует развитие отслойки сетчатки в послеоперационном периоде [8, 30, 54, 67]. Ее частота в артифакичных глазах с высокой близорукостью, по данным ряда авторов, составляет от 4 до 22%, а в общей популяции не превышает 1 % [3, 8, 38, 120, 175, 196, 197, 228].

    ФЭК у пациентов с осложненной миопией на фоне имеющихся исходных морфофункциональных изменений оболочек глаза может вызвать акустическую травму центральной зоны сетчатки [29]. Проведенные исследования по изучению влияния ультразвука на биологические ткани установили, что негативное воздействие низкочастотного ультразвука при ФЭК на ткани глаза обусловлено не только эффектом кавитации, но и звукохимическими реакциями, которые оказывают влияние на субклеточном уровне и приводят к функциональной декомпенсации и морфологическим повреждениям клеток [91].

    В экспериментальной работе на глазах кроликов, подвергшихся ультразвуковой факоэмульсификации хрусталика, Захлюк М. (2000) показал ультраструктурные изменения мембранной системы фоторецепторов центральной зоны сетчатки. Повреждающее действие ультразвука проявлялось выраженной деструкцией мембранного аппарата наружных сегментов фоторецепторов, в снижении функциональной активности митохондрий внутренних сегментов фоторецепторов [29].

    Электронно-микроскопическое исследование пигментного эпителия макулярной зоны сетчатки трупных глаз после ультразвуковой факофрагментации, проведенное Копаевым С.Ю. с соавт. (2013), показало на фоне сохранения основных органелл клеток пигментного эпителия сетчатки (ядра, ядерной мембраны, цитоплазматических органелл, меланосом) появление большого количества вакуолей с уменьшением органелл и меланосом в цитоплазме, нарушение их локализации, ослабление десмосомальных клеточных контактов, что свидетельствует о нарушении ультраструктурной организации клеток пигментного эпителия сетчатки [41].

    Хирургия катаракты при миопии высокой степени требует использования наиболее щадящих технологий. Ряд авторов предлагает для защиты стекловидного тела и сетчатки в ходе ультразвуковой ФЭК применять силиконовый глайд-протектор [4, 29, 90], другие – использовать безопасную для заднего отдела глаза лазерную экстракцию катаракты с помощью неодимового ИАГ-лазера 1,44 мкм, разработанного группой авторов из ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России [41, 42]. Фемтолазерная экстракция катаракты является перспективной технологией в хирургии осложненных катаракт, особенно с плотным ядром, позволяющей снизить ультразвуковую нагрузку на ткани глаза за счет уменьшения ультразвуковой энергии на 30-90% при фрагментации хрусталика [103, 180]. Эти и другие методики требуют дальнейшего изучения.

    В системе реабилитации пациентов с катарактой при миопии высокой степени важную роль играют современные методы диагностики, позволяющие оценить степень генерализации патологического процесса, определить тактику ведения пациента, характер и объем оперативного вмешательства, прогноз послеоперационных зрительных функций, меры профилактики витреоретинальных осложнений.

    Вопрос о прогнозировании функционального результата хирургического лечения катаракты остается актуальным и в настоящее время. Ронзина И.А. (2005) провела оценку влияния помутнений хрусталика на показатели различных функциональных диагностических методов у пациентов с возрастной катарактой. Автор доказала, что помутнения хрусталика оказывают определенное влияние на результаты таких функциональных методов исследования, как статическая периметрия, ретинальная острота зрения, критическая частота слияния мельканий, общая, макулярная и ритмическая электроретинография, зрительные вызванные потенциалы на вспышку, что может приводить к ошибочным заключениям о функциональном состоянии сетчатки и зрительного анализатора [71].

    Вследствие рассеяния и поглощения света мутным веществом хрусталика параметры компонентов всех видов используемых ЭРГ могут отклоняться от нормы даже при отсутствии патологии сенсорного аппарата глаза, может отмечаться снижение или увеличение амплитуды, удлинение латентности волн ЭРГ [72, 95]. Макулярная ЭРГ, по данным Шамшиновой А.М. (2009), при стандартной интенсивности стимула и значительных помутнениях хрусталика не регистрируется или снижена более чем у 50% пациентов [95]. Также известно, что параметры различных видов ЭРГ в норме могут иметь большой разброс показателей у индивидуумов в одной возрастной группе. Поэтому результаты ЭРГ могут трактоваться только в комплексе с другими методами.

    На результаты исследования порога электрической чувствительности сетчатки (периферические отделы палочкового аппарата) и лабильности зрительного анализатора (папилломакулярного пучка зрительного нерва) с помощью электрического фосфена не оказывает влияние помутнение оптических сред глаза. Однако данный метод имеет ряд недостатков, а именно субъективный характер исследования и связанную с этим высокую зависимость от уровня интеллекта и психологических особенностей пациента, низкая информативность метода при дистрофических изменениях макулярной области, при которых показатели порога электрической чувствительности сетчатки и лабильности зрительного анализатора находятся в пределах нормальных значений [72].

    Появление таких высокоинформативных методов исследования структур глаза, как оптическая когерентная томография и ультразвуковая биомикроскопия, открывает новые границы диагностических возможностей в офтальмологии. ОКТ является бесценной методикой визуализации микроструктурных изменений макулярной зоны при различной офтальмопатологии [20, 56, 64, 82, 97, 98, 100, 123, 132], в том числе при высокой близорукости [2, 7, 24, 67, 79, 80, 87, 109, 121, 182, 190].

    Применение УБМ для оценки периферии сетчатки и преретинального стекловидного тела отражено в единичных публикациях [1, 18, 36, 94, 167, 192]. Преимущество УБМ перед общепринятыми методами заключается в возможности выполнения исследования при ригидном узком зрачке, а также при нарушении прозрачности хрусталика.

    Таким образом, анализ данных литературы отражает повышенное внимание научного мира к проблеме миопии, что связано с широким распространением данного заболевания, склонностью к прогрессирующему течению, частому развитию катаракты у лиц трудоспособного возраста и формированию целого ряда осложнений, приводящих к слабовидению и инвалидности. На сегодняшний день факоэмульсификация хрусталика с имплантацией эластичной заднекамерной интраокулярной линзы является оптимальным методом хирургии осложненной катаракты при высокой миопии. Однако причинамиснижения зрительных функций после хирургии катаракты у пациентов с миопией высокой степени являются наличие и прогрессирование витреоретинальных изменений в центральной зоне и на периферии глазного дна.

    Современные методы диагностики такие, как ультразвуковое В-сканирование, ультразвуковая биомикроскопия, оптическая когерентная томография, позволяют детально изучить особенности витреоретинального интерфейса у пациентов с миопией высокой степени. Однако остаются недостаточно изученными возможности ультразвуковых (В-сканирование и УБМ) и оптических (ОКТ) методов исследования в вопросе прогнозирования функциональных исходов факоэмульсификации катаракты у пациентов с миопией высокой степени. В доступной литературе не обнаружено работ, отражающих изучение взаимосвязи послеоперационной остроты зрения с исходными параметрами, выявленными с помощью ультразвуковой биомикроскопии, В-сканирования и оптической когерентной томографии, у пациентов с миопией высокой степени.В рамках настоящего исследования предпринята попытка поиска прогностических критериев исходов факоэмульсификации катаракты у пациентов с миопией высокой степени на основе изучения особенностей витреоретинального интерфейса с помощью ультразвуковых (В-сканирование и УБМ) и оптических (ОКТ) методов исследования.