1.5. Препериметрическая глаукома

    Термин препериметрическая глаукома впервые появился в зарубежной литературе в конце 20 века [152]. Спорадически встречался в статьях последующего десятилетия [66,92,110], но наибольшее количество работ на эту тему стало публиковаться как за рубежом, так и в России в последние 5-10 лет. Предыдущий опыт анализа диска зрительного нерва основывался преимущественно на офтальмоскопии, фотографировании и стереофотографировании, планиметрии и других трудоемких методах исследовании диска зрительного нерва при глаукоме. Появление современных более точных методов диагностики позволило авторам [152] разделить качественные (субъективные) и количественные (объективные) критерии оценки диска зрительного нерва и прилежащей сетчатки.

    К качественным критериям были отнесены такие, как изменение формы и величины диска, локальное или диффузное углубление и расширение экскавации, щелевидные кровоизлияния по краю диска, хориоретинальная атрофия в перипапиллярной области, фокальное и диффузное уменьшение диаметра артериол сетчатки и локализованные и диффузные потери слоя нервных волокон сетчатки и др. [75,84,157,198]. В этих исследованиях качественные критерии в основном использовались для демонстрации «похожих на глаукомные» изменения диска зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки.

    К количественным показателям они отнесли такие параметры, как площадь и объем нейроретинального пояска (НРП), площадь и объем и экскавации ДЗН, а также толщину слоя нервных волокон сетчатки по краю диска (RNFL).

    Целью их исследования было оценить, являются ли количественные морфологические исследования параметров диска, измеренные с помощью конфокальной сканирующей лазерной томографии, полезными для раннего выявления глаукоматозных изменений ДЗН в глазах с повышенным внутриглазным давлением, аномальным внешним видом диска и нормальными полями зрения.

    Был проведен анализ 50 здоровых глаз, 61 глаз с глаукомой и 102 глаз с препериметрической глаукомой с использованием Heidelberg retina tomograph (HRT-2.01) и компьютерного периметра Octopus G1. Почти все исследованные параметры ДЗН значительно различались (р <0,05) между здоровыми глазами и глазами с препериметрической глаукомой с выраженным перекрытием параметров между двумя группами. В соответствии с перекрывающимися значениями параметров их чувствительность и специфичность были относительно низкими в тех случаях, когда оценивалось различие в группе нормы и препериметрической глаукомы. Делается вывод, что из-за ярко выраженного перекрытия величины параметров между группами, конфокальная сканирующая лазерная томография ДЗН имеет относительно низкую диагностическую способность для дифференциации здоровых глаз и глаз с препериметрической глаукомой. Одной из причин, по мнению авторов, может быть биологическая индивидуальность параметров ДЗН.

    G. Hollo et al. [109] исследовали возможности лазерной поляриметрии, стандартной периметрии центрального поля зрения (SAP) и frequency-doubling technology (FDT) для раннего выявления прогрессирования препериметрической первичной открытоугольной глаукомы. На небольшом клиническом материале (22 глаза 11 пациентов возрасте 41-60 лет) было проведено наблюдение в течение 1 года. Группа с препериметрической глаукомой была составлена в основном по качественным признакам: стереоскопическая картина диска зрительного нерва с небольшими его изменениями, которые включали локальные дефекты сетчатки и обнажение поперечных сосудов по краю нейроретинальной границы, перипапиллярную атрофию сетчатки. Все пациенты имели нормальное состояние поля зрения по данным обоих методов и небольшое повышение ВГД (>22 мм рт.ст.), которое у большинства было компенсировано медикаментозно.

    Через 12 месяцев не было выявлено статистически достоверных изменений параметров поля зрения и ВГД, в то время как толщина RNFL в верхнем и нижнем секторах сетчатки уменьшилась на 2.77 µm and 2.48 µm соответственно. Baraibar et. al. [66] также используя лазерную поляриметрию и стереофотографию диска, компьютерную периметрию по программе Humphry Field Analyser 24-2, среди 699 глаз с подозрением на глаукому выявили 63 глаза с препериметрической глаукомой, в которых было обнаружено значительное уменьшение толщины перипапиллярной сетчатки. Не приводя цифровые значения параметров, используя только ROC-анализ, авторы сделали вывод о том, что индекс нервных волокон был значительно меньше в глазах с препериметрической глаукомой на 6 и 12 часах по сравнению с здоровыми глазами, и что лазерная поляриметрия обладает лучшими диагностическими возможностями для выявления различий между нормой и препериметрической глаукомой.

    К подобному выводу пришли Kim H. et al., использовав лазерную поляриметрию, оптическую когерентную томографию (Stratus ОСТ) и стандартную автоматизированную периметрию (SAP) при сравнении 60 здоровых и 60 глаз с препериметрической глаукомой [135]. Они представили конкретные цифры средней толщины перипапиллярной сетчатки (RNFL), которые были заметно меньше в глазах с препериметрической глаукомой по сравнению с здоровыми глазами при лазерной поляриметрии (49,0 µm и 59,4 µm, Р <0,01) и (86,4 µm и 106,6 µm, Р <0,01) и по данным ОKТ. Кроме того, было отмечено различие толщины RNFL по секторам в обоих группах, а также более высокая значимость для этого параметра при поляриметрии на 12 часах (0,905), и по данным ОKТ на 7 часах (0,903). Оба метода показали похожую корреляцию в каждом секторе и оба были полезны при диагностике препериметрической глаукомы.

    Ferreras A. et al. сравнили возможности периметрии с удвоенной частотой (frequency-doubling technology - FDT) и коротковолновой автоматической периметрией (SWAP) для выявлении глаукомы в 109 глазах с препериметрической глаукомой, которая характеризовалась нормальным SAP и наличием дефектов слоя нервных волокон и структуры диска по данным GDx VCC, Stratus OCT и HRT II [91]. Они установили, что почти в 20% случаев в глазах с препериметрической глаукомой FDT и SWAP, в отличие от SAP, обнаружили патологические изменения центрального поля зрения.

    Horn F. et al. провели исследование 330 пациентов, разделив их на пять групп: норма (97), офтальмогипертензия (54), препериметрическая глаукома (77), ранняя (52) и умеренная (50) глаукома [110]. Целью работы было оценить возможности FDT-периметрии и спектральной оптической томографии (SDOCT) в ранней диагностике глаукомы. Группа пациентов с препериметрической глаукомой, в отличие от истинной глаукомы, имела офтальмоскопическую картину ДЗН, похожую на глаукомные изменения, а также диффузную или локальную потерю нейроретинальной ткани, подтвержденную данными ретинотомографии, и совершенно нормальное поле зрения по данным FDT-периметрии. Исследование толщины слоя нервных волокон показало, что результаты в группе с препериметрической глаукомой значительно отличались от группы со здоровыми глазами (81,1 µm и 96.6 µm соответственно) и в меньшей степени от начальной глаукомы (81,1 µm и 70,0 µm соответственно).

    Ряд работ были посвящены сравнительному анализу различных методов компьютерной периметрии при выявлении начальной глаукомы.

    Hirashima T. et al. [108]. попытались в 26 глазах с препериметрической глаукомой и в 26 здоровых глазах выявить взаимоотношения между различными структурными изменениями по данным HRT3 и RTVue-100 и периметрическими методами (FDT-MD, FDT-PSD, SAP-MD, SAP-PSD). Однако вынуждены были признать, что структурные и функциональные параметры слабо коррелируют, но могут быть дополнительным методом для выявления дефектов в глазах с препериметрической глаукомой.

    Choi JA, et al. (2009) используя программу HFA 24-2, провели сравнение параметров MD и PSD в 122 здоровых глазах и 99 глазах с препериметрической глаукомой и выявили большую значимость параметра PSD (AUC=0,767) по сравнению с MD (AUC=0,619) [80]. К такому же мнению пришли и другие авторы, используя программу HFA 30-2 [64].

    Sriram et al. (2015) у 93 пациентов с препериметрической глаукомой и 34 со здоровыми глазами провели исследования поля зрения (HFA, SWAP, FDT), зрительно-вызванных потенциалов (ЗВП) и морфометрических изменений ДЗН и перипапиллярной сетчатки (SDOCT и HRT 3) [212]. Было установлено, что HRT и ЗВП демонстрируют лучшую чувствительность при идентификации препериметрической глаукомы (50,6% и 51,8% соответственно) и значительно выше по сравнению с другими тестами.

    Jung Y. et al., проведя сравнительные исследования 62 пациентов с помощью стандартной автоматизированной периметрии (SAP-24), периметрии с удвоенной частотой (FDT 10-2 и FDT 24-2), показали, что самая высокая корреляция была найдена для FDT 10-2 (r = 0,544, P <0,001), затем FDT 24-2 (r = 0,433, P = 0,002) и SAP (r = 0,346, P = 0,007) [129]. Они считали, что причиной является большее количество контрольных точек в макулярной области сетчатки (32) по сравнению с SAP-24.

    Однако в большинстве опубликованных работ основное внимание было направлено на исследование структурных изменений перипапиллярной и макулярной области сетчатки. Tan O. et al. [217], используя Fourier-domain optical coherence tomography (FD-OCT) и TD-OCT провели анализ нового параметра макулярной области, получившего название комплекс ганглиозных клеток (GCC), который определялся как комбинация нервных волокон, ганглиозных клеток и внутреннего плексиформного слоя сетчатки. На 178 глазах пациентов с диагнозом норма, глаукома и препериметрическая глаукома было проведено сравнение полученных результатов исследования на обоих приборах. Исследования показали значительно большие возможности FD-OCT, который в отличие от TD-OCT, дающего только среднюю толщину сетчатки в макулярной области, позволял анализировать такие параметры, как слой комплекса ганглиозных клеток (GCC) макулы в целом, в верхней и нижней половине макулы, а также процент локальных и глобальных потерь GCC. При этом измерения макулярной области по данным FD-OCT показали большую диагностическую значимость по сравнению с TD-OCT (AUROC соответственно составил 0,90 и 0,85), хотя такое различие в клинической практике, по мнению авторов, не дает каких-либо преимуществ.

    Rolle et al. провели анализ способности оптической когерентной томографии (FD OCT) для обнаружения структурных повреждений комплекса ганглиозных клеток (GCC) у 116 пациентов с препериметрической глаукомой и 52 здоровых субъектовм [193]. Кроме традиционных методов статистического анализа комплекса ганглиозных клеток (GCC) и RNFL, был проведен ROC-анализ и рассчитаны прогностические значения для всех параметров. Результаты ROC-анализа существенно не различались в обеих группах, как для GCC, так и перипапиллярной сетчатки, а самое высокое значение AUC (0,81) было выявлено у показателя глобального объема потерь GCC. Делается вывод, что FD-OCT, по-видимому, не имеет решающего значения для раннего выявления структурных повреждений у пациентов без функциональных нарушений и требует дальнейшего усовершенствования программного обеспечения для диагностики ранней глаукомы.

    Акопян В.С. с соав. провели исследование 128 глаз пациентов, разделив их на 4 группы: 29 здоровых глаз; 32 глаза потенциально высокого риска развития глаукомы (повышенное ВГД более 21 мм рт. ст. или увеличение физиологической экскавации без других признаков глаукомы); 36 глаз с препериметрической глаукомой (увеличение экскавации, истончение НРП на разной протяженности и отсутствие изменений полей зрения); 31 глаз с периметрической глаукомой (характерные для глаукомы изменения ДЗН и полей зрения различной степени) [1]. Статическая периметрия проводилась с помощью периметра Humphrey Field Analyzer по программе 30-2, Оптическая когерентная томография проводилась на приборе RTVue-100 ОСТ. Проведя ROC-анализ перипапиллярной сетчатки и комплекса ганглиозных клеток между первой и второй группами (AUC=0,611), первой и третьей группами (AUC=0,600), первой и четвертой группами (AUC=0,910) была выявлена высокая прогностическая значимость только для последней группы, что позволило сделать вывод о том, что исследование параметров перипапиллярных волокон сетчатки может помочь только в диагностике периметрической глаукомы и для ранней диагностики она недостаточно информативна. И только один из индексов комплекса ганглиозных клеток (объем фокальных потерь), в отличие от всех остальных, достоверно демонстрирует аномальные значения на более ранней препериметрической стадии заболевании.

    Lisboa et al. провели анализ диагностической точности оптической когерентной томографии (SDOCT) для выявления препериметрической глаукомы и сравнили ее с показателями HRT3 [150]. Исследовано 134 глаза 88 пациентов с подозрением на глаукому. Все пациенты имели нормальные поля зрения в течение всего срока наблюдения (14 лет), и классифицировались по историям документированных стереофотографических данных о прогрессирующих глаукоматозных изменениях в диске зрительного нерва, которые были выявлены в 48 глазах и были включены в группу препериметрической глаукомы. Остальные 86 глаз без каких-либо признаков прогрессирующего изменения диска составили группу нормы. Сравнение показало, что по данным обоих методов в группе глаз с препериметрической глаукомой наблюдалось заметное изменение как параметров диска, так и перипапиллярной сетчатки (P <0,001-0,005) и только ROC-анализ показал небольшое преимущество ОKТ (AUC=0,70-0,88) по сравнению с параметрами диска (AUC=0,65-0,72).

    Na et al. [165] сравнили результаты исследования комплекса ганглиозных клеток, перипапиллярной сетчатки и параметров ДЗН для выявления локальных дефектов у пациентов с препериметрической глаукомой (105 глаз) и контрольной группой (68 глаз) с использованием прибора RTVue-100 OCT. Как показал ROC-анализ, наилучшие результаты наблюдались в верхнем секторе ганглиозных клеток (AUC=0, 84), средней толщины перипапиллярной сетчатки (AUC=0,89) и параметра cup/disc area для ДЗН (AUC=0,85). Толщина комплекса ганглиозных клеток значительно уменьшалась в глазах с препериметрической глаукомой Jeoung J.W. et al. (2010) сравнили диагностические возможности Cirrus OCT и Stratus OCT для выявления дефектов в сетчатке в 55 глазах с препериметрической глаукомой и в 55 нормальных глазах [124]. Не было выявлено значительных различий между AUROC в нижнем секторе для Cirrus (0,728) и на 7 часах для Stratus (0,760). Это свидетельствует, что оба метода имеют одинаковый диагностический потенциал при препериметрической глаукоме.

    Ангелов Б. и Петрова К. обследовали 353 глаза, разделенные на 6 групп: офтальмогипертензия (32 глаза), препериметрическая глаукома (46)), начальная глаукома (104), развитая глаукома (54), далекозашедшая глаукома (60) и клинически здоровые глаза (57), используя SAP и RTVue-100 ОСТ. Исследования показали, что средняя толщина перипапиллярной сетчатки в группе глаз с препериметрической глаукомой (ППГ) заметно отличалась от здоровых глаз (91,5µm и 108,3 µm), но была ближе к начальной глаукоме (91,5 µm и 88,4 µm). То же наблюдалось и для средней толщины комплекса ганглиозных клеток (86,6 µm в ППГ и 102,5 µm в норме, 86,6 µm в ППГ и 84,3 µm в начальной глаукоме. Процент глобальных потерь комплекса ганглиозных клеток составил 10,94% в ППГ и 1,66% в норме, а в начальной глаукоме соответственно 10,94% и 13,64%.

    Точно такое же исследование было проведено Auydogan T. et al. [65] за исключением того, что кроме исследования сетчатки, они провели анализ параметров ДЗН, которые подтвердили тенденцию, наблюдавшуюся предыдущими авторами. Так, например, параметр rim area в группах нормы, препериметрической глаукомы и начальной глаукомы показал следующие данные: 1,66 mm² – 1,26 mm² – 1,14 mm² соответственно; rim vol 0,24 mm³ – 0,12 mm³ – 0,10 mm³; cup/disc area 0,51 – 0,69 – 0,72 соответственно.

    Begum V. et al. с помощью Cirrus HD-OC анализировали диагностические возможности комплекса ганглиозных клеток в здоровых глазах (53), в глазах с периметрической (62) и препериметрической глаукомой (21) и сравнивали их с параметрами ДЗН и перипапиллярного слоя сетчатки (RNFL) с помощью AUROC [67, 68]. Параметры ДЗН (rim area, cup/disc, cup vol) и RNFL во всех секторах в группах с препериметрической и периметрической глаукомой с высокой степенью достоверности отличались от здоровых глаз (P <0,001). В то же время, все параметры ганглиозных клеток, отличаясь от нормы в группе с истинной глаукомой (P <0,001), в группе с препериметрической глаукомой не показали различий от нормы (P = от 0,06 до 0,36).

    Делается вывод, что диагностическая способность параметров GCС была аналогична диагностике ДЗН и перипапиллярных параметров RNFL в периметрической глаукоме. Однако в препериметрической глаукоме, диагностическая способность параметров GCС была значительно ниже, чем у ДЗН и RNFL.

    Seol B. et al. (2015) с помощью SD-OCT проанализировали комплекс ганглиозных клеток макулярной области сетчатки у пациентов с миопией без глаукомы (108 глаз) и с миопией в глазах с препериметрической глаукомой (104 глаза) и сравнили результаты с перипапиллярным слоем нервных волокон сетчатки (RNFL) и параметрами ДЗН [204]. По данным авторов, лучшим параметром при дифференциации этих групп являлся нижневисочный сектор комплекса ганглиозных клеток.

    Shin H.Y. et al. (2013) провели исследование взаимосвязи между полем зрения (VF), оцениваемой по стандартной автоматизированной периметрии (SAP), ганглиозными клетками внутреннего плексиформного слоя (GCС) и перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (RNFL) с помощью оптической когерентной томографии на аппарате Cirrus HD-OCT в 213 глазах 213 пациентов с глаукомой [207]. Статистически значимая корреляция между полем зрения и толщиной GCС была обнаружена во всех ее секторах, причем наиболее сильная связь наблюдалась между верхне-носовым сектором центрального поля зрения и нижневисочным сектором GCС. Сравнение средней чувствительности сетчатки и средней толщины GCС было более выраженным, чем для средней толщины перипапиллярной сетчатки (P <0.001). Такое же взимоотношение наблюдалось для нижней половины поля зрения и верхней половины RNFL. Делается вывод, что средняя и секторальная толщина GCIPL могут предоставлять более ценную информацию для понимания структурно-функциональных отношений макулярной области, чем толщина перипапиллярной сетчатки.

    Курышева Н. И. c соaвт. провели комплексное исследование глаз с периметрической и препериметрической глаукомой, а также здоровых глаз, используя RTVue-100-OCT для анализа перипапиллярной сетчатки и комплекса ганглиозных клеток, ОСТ – ангиографию для исследования регионального кровотока и толщины хориоидеи [26,28,29]. Была выявлена равная диагностическая ценность таких параметров, как средняя толщина слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки (RNFL), средняя толщина комплекса ганглиозных клеток (GCC) и потеря объема локальных и глобальных потерь GCC.

    Kim S. et al., используя оптическую когерентную томографию и ОКТ-А ангиографию провели исследование плотности перипапиллярных сосудов в парных глазах с односторонней нормотензивной глаукомой, препериметрической глаукомой и здоровыми глазами [137]. Они пришли к заключению, что глаза с препериметрической глаукомой и здоровые глаза имеют одинаковую плотность микроциркуляторного русла в перипапиллярной области с дефектом слоя нервных волокон, в то время как в глазах с периметрической глаукомой наблюдалось значительное уменьшение плотности сосудов в зоне истончения сетчатки. Это свидетельствует о том, что микрососудистые изменения могут быть вторичными по отношению к дегенерации нервных волокон.

    Kim H. et al. [138] провели длительное наблюдение (более 6 лет) за пациентами с препериметрической глаукомой без кровоизлияний в диске и с наличием кровоизлияний и установили, что в глазах с геморрагиями диска интервал появления дефектов в поле зрения был значительно короче (45,4 месяца), чем при их отсутствии (73,3 месяца) (Р=0,042) [133]. Inuzuka H. et al. [122] через 3 года наблюдения за 77 пациентами (77 глаз) с препериметрической глаукомой, используя SAP и SDOCT, выявили в 10 глазах (13%) значительное уменьшение толщины перипапиллярной сетчатки и комплекса ганглиозных клеток в нижних секторах, и только в этой группе средняя величина ВГД составила 15,3 ± 2,0 мм рт. ст. в отличие от остальных (13,5±2,6), Р=0,042. Указывается на необходимость тщательного мониторинга пациентов с препериметрической глаукомой.

    Sawada et al. [196] наблюдали 130 пациентов (130 глаз) с диагнозом препериметрическая нормотензивная глаукома и в 54,6% из них через 5 лет обнаружили геморрагии по краю диска, повышение ВГД и ухудшение поля зрения [196]. Авторы считают, что не флюктуация, а стойкое повышение среднего ВГД является главной причиной ухудшения поля зрения.

    В последние годы появилось много работ, освещающих препериметрическую глаукому с разных сторон и с помощью различных методов исследования: лазерная спекл-флуорография для исследования средней скорости кровотока и индекса капиллярного кровотока [205,206]; исследование толщины хориоидеи и ее корреляцию с RNFL и комплексом ганглиозных клеток (GCC) при глаукоме, препериметрической глаукоме и в здоровых глазах с помощью swept-source OCT.[57]; исследования макулярной и мультифокальной электроретинографии [140]; исследование плотности микрососудов хориоидеи с помощью оптической когерентной ангиотомографии (ОКТ-А) [214]; исследование саккадических горизональных движений глаз с помощью инфракрасной окулографии. [166]; EDI-SDOCT –метод, позволяющий провести глубинную визуализацию решетчатой пластинки склеры [118] и др. Хотя эти работы не имеют прямого отношения к нашей теме, но они указывают на многосторонность исследования нового для офтальмологов понятия «препериметрическая глаукома».

    Подводя итоги по данной теме, можно сослаться на мнение Daga F. et al., которые считают, что препериметрическая глаукома, в отличие от периметрической, не влияет на качество жизни пациента, но является сигналом, предупреждающим о ее развитии [83].

    Таким образом, современные научно-технические достижения в медицине значительно расширили возможности офтальмологов в раннем выявлении глаукомы благодаря появлению высокоточной, коммерчески доступной и совершенной для исследователей аппаратуры, такой как Гейдельбергская когерентная лазерная ретинотомография и оптическая когерентный ретинотомография. Судя по литературным данным, продолжаются дискуссии о преимуществах того или другого метода и, как правило, с позиций сторонников метода ОKТ. Поэтому целью нашей работы явилось сравнительное и беспристрастное клиническое исследование здоровых лиц и больных с глаукомой на одних и тех глазах, в одно и тоже время, используя последовательно и метод HRT, и метод ОKТ.