1.5. Теоретическая концепция витреоретинального интерфейса и витреоретинальной адгезии

    1.5.1. Резидуальное стекловидное тело в аспекте концепции витреоретинальной адгезии

    Общепринятое теоретическое описание концепции витреоретинального интерфейса и механизма ВРА предполагает наличие трех компонентов: кортикальное СТ, преретинальная граница которого образована плотно организованными волокнами СТ [71, 73, 113, 237, 241], экстрацеллюлярный матрикс (ламинин и фибронектин), обеспечивающий адгезию к поверхности ВПМ [144, 177, 242, 244], которая и является непосредственной поверхностной границей сетчатки. Согласно этой концепции, при возникновении задней отслойки СТ, либо при его интраоперационном отделении от сетчатки, на ее поверхности не должно оставаться СТ. В многочисленных публикациях, касающихся практической витреоретинальной хирургии, описывается так называемое «резидуальное» (остаточное) стекловидное тело. Тонкий слой СТ интраоперационно регистрировался на фовеолярной поверхности сетчатки после отделения кортикального СТ. Резидуальное стекловидное тело интраоперационно регистрировалось при хирургическом лечении разнообразных патологических состояний: пролиферативной диабетической ретинопатии, диабетическом макулярном отеке, тромбозе вен сетчатки, регматогенной отслойке сетчатки. Зарегистрирован «диффузный» и «остаточный» типы резидуального СТ. Зависимости между возрастом пациента и особенностями резидуального СТ не обнаружено. «Диффузный» тип резидуального СТ наиболее часто регистрировался у пациентов с сахарным диабетом [255]. Резидуальное СТ интраоперационно обнаруживается не только в глазах с нормальной длиной, но и в миопических глазах [279]. Резидуальное СТ интраоперационно обнаруживается на поверхности сетчатки уже после ранее произошедшей ЗОСТ. Некоторые авторы высказывают предположение о том, что «резидуальное» СТ является составной частью ВПМ, т. к. остается на ее поверхности после интраоперационного отделения кортикального СТ [111].

    Тонкий слой СТ, остающийся на поверхности сетчатки после витрэктомии, обнаруживается интраоперационно как в глазах с нормальной длиной, так и в миопических глазах. «Резидуальный» слой СТ интраоперационно обнаруживается при хирургических вмешательствах, произведенных по поводу разнообразных патологических состояний: отслойках сетчатки, МО, пролиферативной диабетической ретинопатии.

    Резидуальное СТ интраоперационно регистрируется на поверхности сетчатки после сформировавшейся ЗОСТ. Многочисленные публикации и интраоперационные наблюдения свидетельствуют о том, что после отделения кортикального СТ от поверхности сетчатки на ней остается тонкий слой СТ [97, 111, 255, 279]. Согласно общепринятой концепции возникновения ЗОСТ, отслойка СТ от поверхности сетчатки должна произойти по границе ВПМ, т. к. ВРА обеспечивается ламинином и фибронектином, располагающимся на поверхности ВПМ, скрепляя между собой ВПМ и кортикальное СТ. «Резидуальное» СТ не вписывается в концепцию витреоретинального интерфейса и ВРА. Существующая практика не подтверждает существующую общепринятую концепцию ВРА, согласно которой на поверхности сетчатки не должно оставаться СТ после его задней отслойки или интраоперационного отделения. Обнаруживаемое «резидуальное» СТ очевидным образом демонстрирует, что ЗОСТ происходит не по границе ВПМ, а по границе тонкого слоя СТ, остающегося на поверхности сетчатки.

    1.5.2. Аргументированность тезиса о фибронектине и ламинине как основных компонентах, обеспечивающих витреоретинальную адгезию

    В современных публикациях широко используется тезис о том, что связь и адгезия между стекловидным телом и центральной сетчаткой обеспечивается за счет белков фибронектина и ламинина [144, 176, 242, 244], хотя в более ранних исследованиях это утверждение высказывалось как предположение [177]. Утверждается, что ВРА наиболее прочна в области базиса СТ, диска зрительного нерва, по ходу крупных сосудов сетчатки и в макулярной области [173].

    Именно на эти два белка (ламинин и фибронектин) акцентировано указывается как на основной компонент, обеспечивающий ВРА [28, 29, 49, 59, 183, 184, 187]. В частности, теоретическое обоснование лечения ВМТ и витреомакулярной адгезии методом интравитреального введения окриплазмина основывается на утверждении, что разрушая ламинин и фибронектин окриплазмин, вызывает отделение СТ от поверхности сетчатки [177]. Примечательным является то, что упоминание о связующей роли этих двух белков часто подается как аксиома, которая не подвергается сомнению.

    Тезис о фибронектине и ламинине используется для теоретического моделирования и аргументирующего обоснования лечения ВМТ. В частности, при обосновании применения окриплазмина, производителем препарата указано, что окриплазмин (за счет протеолитической активности) воздействует на белки ламинин и фибронектин, обеспечивающие ВРА [144].

    Практически во всех работах, посвященных применению окриплазмина для лечения ВМТ, приводится утверждение о ламинине и фибронектине как основных компонентах, обеспечивающих ВРА [28, 29, 49, 59, 130, 142, 144, 176, 177, 242, 244]. К настоящему времени тезис о связующей роли ламинина и фибронектина перешел в разряд аксиомы – истины, не требующей доказательств, что предполагает наличие бесспорных аргументов, подтверждающих этот тезис.

    Ниже будут рассмотрены аргументы, приводимые в современных статьях в поддержку тезиса о роли ламинина и фибронектина, и аргументирующих ссылок, приводимых в подтверждение вышеупомянутого тезиса.

    Aniz Girach и Steve Pakola в статье «Заболевания витреомакулярного интерфейса: патофизиология, диагностика и будущие варианты лечения» (2012) в части описания анатомии и физиологии витреоретинального интерфейса пишут: «коллагеновые фибриллы кортикального стекловидного тела связаны с внутренней пограничной мембраной посредством ламинина и фибронектина» [130]. Утверждение подкрепляется рисунком, схематически изображающим, каким образом ламинин и фибронектин обеспечивают связь между сетчаткой и СТ, с соответствующей аргументирующей ссылкой на статью, опубликованную Matsumoto B., Blanks J.C., Ryan S.J.в 1984 году [190].

    Из текста статьи Aniz Girach и Steve Pakola следует, что тезис о связующей функции фибронектина и ламинина подтвержден ранее проведенной работой, на которую ссылаются авторы как на доказательство. Это исследование Matsumoto B., Blanks J.C., Ryan S.J., датированное 1984 годом, в котором исследовались топографические варианты взаимоотношений внутренней пограничной мембраны и кортикального стекловидного тела у кроликов и приматов методом электронной микроскопии [190]. Содержание статьи вызывает особый интерес в аспекте цитирования. ВПМ сетчатки и ее взаимоотношения с прилегающими кортикальными слоями СТ были исследованы у кроликов и приматов методом электронной микроскопии. Авторы пришли к заключению, что «адгезия кортикального СТ с ВПМ у кроликов гораздо более прочная, нежели у макак, и что анатомически витреоретинальные взаимоотношения макак и кроликов сильно отличаются друг от друга». Они нашли анатомическое сходство в части витреоретинальных взаимоотношений между макаками и человеком и сочли, что «это животное будет более подходящим, чем кролик, для изучения возрастных или посттравматических изменений витреоретинальных взаимоотношений». Примечательно, что в статье нет ни единого упоминания о ламинине и фибронектине и, соответственно, о их связующей роли между сетчаткой и СТ.

    Анализ статьи Aniz Girach и Steve Pakola (2012) с приведенным тезисом о связующей роли ламинина и фибронектина показывает отсутствие аргументов, подтверждающих высказанный в статье тезис.

    Kohno T., Sorgente N., Ishibashi T. (1987) высказали утверждение о том, что «ламинин и фибронектин играют роль в креплении СТ к ВПМ». Они провели топографическое исследование фибронектина и ламинина в «молодых и старых» человеческих глазах с использованием техники непрямой иммунофлуоресценции и показали, что «концентрация ламинина и фибронектина более высокая в молодых глазах и низкая в старых» [177]. Принимая во внимание, что ЗОСТ возникает в старых глазах, авторами сделано лишь косвенное теоретическое предположение, что «эти два протеогликана могут играть роль в креплении СТ к ВПМ». Других аргументов в поддержку высказанного тезиса авторами не приведено.

    В экспериментальном исследовании 2012 года, продемонстрировавшем возможность вызывать ЗОСТ у животных, используя миниплазмин [28], приведен тезис о том, что «одним из компонентов, обеспечивающих прочность витреоретинального соединения, являются фибронектин и ламинин». В подтверждение тезиса приведен ряд аргументирующих его ссылок [109, 110, 177, 183, 233, 259].

    Stenman S., Vaheri A. (1977) исследовали распределение фибронектина в нормальных тканях человека с использованием иммунофлюоресцентного метода. Фибронектин был обнаружен в базальных мембранах, включая стенки капилляров, мышечных волокнах, строме лимфатической ткани и т. д. Авторами был сделан вывод, что фибронектин – это «основной компонент соединительнотканного матрикса», что он принимает участие в межклеточном соединении и «возможно играет роль в межклеточном и клеточно-матриксном взаимодействии» [259]. Наличие фибронектина в глазах человека не исследовали. Приведенная статья очевидным образом не подтверждает тезис о связующей роли ламинина и фибронектина, хотя может быть использована как косвенный теоретический аргумент.

    Статья 1978 года Engvall E., Ruoslahti E., Miller E. посвящена исследованию «фибронектино-коллагенового взаимодействия в соединительных тканях различного типа» [109]. Авторами показано, что «все типы коллагена взаимно связаны с фибронектином, но в разной степени, в зависимости от типа коллагена». Также приведены доказательства того, что фибронектин может инициировать образование связей между коллагеном и фибриногеном. Исследуя взаимодействие между культурой фибробластов и различных типов коллагена в эксперименте in vitro, авторы предположили: «поскольку фибронектин является компонентом клеточной мембраны, возможно, он может обеспечивать соединение между клеткой и внеклеточным матриксом». Подобного рода предположение, выдвинутое по результатам лабораторных исследований, также не может служить доказательством или подтверждением тезиса о прочности витреоретинального взаимодействия, хотя и может использоваться в виде косвенного теоретического предположения.

    В работе 1980 года Foidart J.M. с соавторами, методом иммунофлуоресценции исследовали наличие ламинина в различных тканях человека и животных [112]. Ими было показано, что ламинин локализуется в зонах базальных мембран исследованных тканей человека, цыплят, морских свинок, крупного рогатого скота, обезьян, крыс и мышей, и что эпителиальные и эндотелиальные клетки в культуре синтезируют ламинин, а мезенхимальные – нет. Авторы пришли к выводу: «широкое распространение ламинина среди различных тканей у разных видов животных, а также на ранних стадиях эмбрионального развития свидетельствует о том, что ламинин является повсеместным компонентом базальных мембран». В приведенной статье также отсутствуют аргументы, подтверждающие тезис о связующей роли ламинина и фибронектина. Приводимые данные могут лишь использоваться как косвенное теоретическое предположение.

    Kohno T. с соавторами в 1987 году исследовали распределение ламинина и фибронектина в диабетических глазах методом непрямой иммунофлуоресценции [176]. Во введении в статье указывается, что «ламинин и фибронектин – два внеклеточных гликопротеина, которые обеспечивают опосредованное соединение клетки с субстратом и обеспечивают межклеточную адгезию». Далее приводится ссылка в подтверждение высказанного тезиса на статью с подробным исследованием, касающимся адгезии клеточных культур к различного рода матриксам [175]. Ссылка корректна и подтверждает тезис, высказанный авторами, о роли ламинина и фибронектина в опосредованной межклеточной адгезии и адгезии клеток к субстрату. Авторы отметили, что «их интерес к ламинину и фибронектину основывается на гипотезе, что они играют роль в обеспечении связи между СТ и ВПМ». В самой же статье анализируется изменение количества ламинина и фибронектина в диабетических глазах человека. Показано, что концентрация ламинина и фибронектина в диабетических глазах более высокая, в частности, в преретинальных структурах. В статье нет аргументов в пользу того, что ламинин и фибронектин обеспечивает адгезию между сетчаткой и СТ. В приведенной статье показано, что концентрация ламинина и фибронектина более высокая в «диабетических» глазах, а косвенная ссылка указывает на то, что клеточно-субстратная и межклеточная связи могут быт обусловлены ламинином и фибронектином. Процитированная статья также не подтверждает тезис о ламинине и фибронектине и может рассматриваться лишь как высказывание гипотезы.

    Li X., Shi X., Fan J. в исследовании 2002 года привели результаты применения плазмина с целью индукции ЗОСТ на кадаверных глазах [183]. В описании «цели» авторами высказано предположение: наравне с изучением эффективности плазмина в качестве индуктора ЗОСТ «изучить возможную роль в деградации гликопротеинов поверхности ВПМ». В статье анализируются только результаты при получении ЗОСТ и нет никаких оснований для утверждения о связующей роли ламинина и фибронектина.

    Scheiffarth O.F., Kampik A. с соавторами в исследовании 1988 года приводят анализ белковых компонентов и компонентов экстрацеллюлярного матрикса в эпиретинальных мембранах различной этиологии [233]. В эпиретинальных мембранах обнаружен коллаген 1-4 типов, ламинин, фибронектин и т. д. Приведенная цитата также не дает оснований полагать, что результаты исследования патологических эпиретинальных мембран доказывают, что ламинин и фибронектин обеспечивают связь между кортикальным СТ и сетчаткой в норме. При анализе приведенных ссылок не обнаружено ни одного аргумента (кроме предположений), подтверждающего тезис о том, что ламинин и фибронектин «являются основными адгезивными гликопротеинами экстрацеллюлярного матрикса».

    Алтынбаев У.Р. в статье 2015 года «Оценка уровня гликопротеинов в СТ при дегенеративных заболеваниях сетчатки» [1] указывает, что «в адгезии СТ и сетчатки установлена роль таких гликопротеинов, как фибронектин и ламинин», в подтверждение утверждения приводится ссылка на статью 1972 года Foos R.Y. [113], в которой описываются результаты морфологических исследований витреоретинальных взаимоотношений на 5 энуклеированных глазах человека, произведенных с применением трансмиссионной электронной микроскопии. Изучались отличия тонких структур витреоретинальных взаимоотношений в различных анатомических областях: базальной, экваториальной, парафовеолярной и папиллярной. Электронная микроскопия не позволяет установить белковую принадлежность, в статье не содержится ни единого упоминания ни о ламинине, ни о фибронектине и об их роли в адгезии СТ. Однако часто используется слово «Lamina» в контексте анатомического термина (basal lamina («lamina densa»)). Утверждение автора «об установленной роли ламинина и фибронектина в адгезии СТ и сетчатки» не подтверждается ссылкой, хотя и подается как установленный факт.

    В статье 2017 года «Иммуноморфологические особенности идиопатической эпиретинальной мембраны, осложненной ламеллярным макулярным разрывом» [2] (Алтынбаев У.Р., Лебедева А.И.) упоминается «роль гликопротеинов фибронектина и ламинина, которые обеспечивают морфологическую взаимосвязь СТ и сетчатки». В подтверждение тезиса приводится ряд статей [113, 205, 208]. Приведена Статья Foos R.Y. [113] – ранее цитированное исследование результатов электронной микроскопии витреоретинальных взаимоотношений у разных возрастных групп, без упоминания ламинина и фибронектина (ссылка не подтверждает тезис). Следующая аргументирующая ссылка на статью 2015 года Pang C. E., Spaide R. F., Freund K.В. [205]. B статье проводится сравнение функциональных и морфологических характеристик эпиретинальной пролиферации, сочетанной с ламеллярным МО, и без такового. Исследования основаны на анализе остроты зрения пациентов и данных оптической когерентной томографии. Авторы показали, что в случаях сочетания ламеллярного МО с эпиретинальной пролиферацией острота зрения была ниже, а размер ламеллярного отверстия больше, деформация сетчатки более выраженная, нежели у пациентов, где ламеллярное отверстие не сочеталось с эпиретинальной пролиферацией. Ламинин и фибронектин в статье не упоминаются – ссылка не корректная, не подтверждает приводимый тезис. Следующая ссылка сделана на статью 2011 года [208]. В приведенной работе Parolini B., Schumann R. G. с соавторами произведено сравнительное исследование клинических показателей, данных результатов ОКТ и результатов иммуногистохимических исследований, удаленных эпиретинальных мембран и их электронная микроскопия. В статье описывается, что «плотные эпиретинальные мембраны содержали большие скопления фиброзной ткани, сплетенной с нативным коллагеном, задний гиалоид в большинстве случаев был прикреплен к сетчатке». В эпиретинальных мембранах зарегистрирована положительная иммунная реактивность к протеинам глии, гиалоцитам и миофибробластам более позитивная реакция на миофибробласты определена в «тракционных» эпиретинальных мембранах. Далее приведены функциональные результаты хирургического лечения. В завершении сделано заключение, что морфологические компоненты различных эпиретинальных мембран отличаются клеточной пролиферацией. Комбинация дегенерации коллагена СТ, глиальных клеток и гиалоцитов, возможно, играет важную роль в развитии ламеллярного МО и в связи с тем, что польза от хирургического лечения оказалась весьма ограниченной, авторы рекомендуют с осторожностью подходить к решению о хирургическом лечении таких случаев. Далее авторы заключают, «что необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить, представляют ли «плотные» и «тракционные» ламеллярные МО различные болезни или разные стадии одного заболевания». Как следует из довольно подробно процитированной работы, авторы не ставили целью исследовать роль ламинина и фибронектина в витреомакулярной адгезии. В статье нет упоминания об этих белках. Анализ всех трех ссылок, приведенных в подтверждение тезиса авторов статьи «о роли гликопротеинов фибронектина и ламинина, которые обеспечивают морфологическую взаимосвязь СТ и сетчатки» показывает, что выдвинутый авторами тезис ничем не подтвержден, хотя контекстное изложение может создать впечатление, что роль фибронектина и ламинина изучена и подтверждена.

    Примечательной в своем роде является статья 2017 года Anna E. MecSłomska с соавторами [192]. Приводится анализ результатов лечения ВМТ методом интравитреального введения окриплазмина. Авторы пишут: ««Клееподобные» протеины витреоретинального контакта, такие как ламинин и фибронектин, фиксируют коллагеновые фибриллы заднего СТ к ВПМ сетчатки». Далее следуют подробности о витреоретинальных взаимоотношениях. Контекстная коннотация в изложении предполагает, что факт связующего эффекта ламинина и фибронектина доказан и сомнению не подлежит. Примечательна ссылка, сделанная на уже вышеупомянутую статью 1984 года Matsumoto B. [190], в которой говорится, что прочность витреоретинального контакта в глазах кролика весьма велика в сравнении с прочностью витреоретинального контакта в глазах макак, глаза макак по анатомии витреоретинального интерфейса ближе к человеческим и соответственно больше подходят для экспериментального моделирования в аспекте исследования патологических процессов в глазах человека. Как упоминалось ранее, в процитированной работе были проведены исследования с использованием метода трансмиссионной электронной микроскопии. О ламинине, фибронектине и об их роли в ВРА не упоминается. Неподтвержденные утверждения о доказанности связующей роли ламинина и фибронектина в ВРА создают ложное впечатление, и предположение, высказанное в виде постулата, начинает восприниматься, как аксиома, т. е. истина, не требующая доказательств.

    Одной из статей, где приводится своего рода корректное упоминание ламинина и фибронектина в аспекте витреоретинальных взаимоотношений, является статья, опубликованная в журнале Ophthalmology 2015 года «Efficacy of Intravitreal Ocriplasmin for Treatment of Vitreomacular Adhesion», у статьи 9 соавторов [142]. В статье обсуждается эффективность интравитреального введения окриплазмина для лечения витреомакулярной адгезии. В ней же, в контексте протеолитического воздействия окриплазмина на ламинин и фибронектин, указывается, что «ламинин и фибронектин – важные компоненты витреоретинального интерфейса», причем указание это приводится без каких бы то ни было аргументирующих ссылок. Примечательным является то, что многочисленный авторский коллектив из 9 человек, в статье не приводит ни единой ссылки, указывающей на то, что предположение о связующей роли ламинина и фибронектина в витреоретинальном интерфейсе реально подтверждается какими-либо исследованиями. Утверждение о том, что «ламинин и фибронектин важные компоненты витреоретинального интерфейса» является абсолютно корректным, хотя по сути не несет в себе какой бы то ни было объективной информации. Аналогичное утверждение будет справедливо к любому компоненту витреоретинального интерфейса: коллагену, гиалуроновой кислоте, связанной воды и прочим компонентам состава СТ. Отдельного внимания заслуживает то обстоятельство, что авторскому коллективу из 9 человек были доступны чрезвычайно широкие возможности анализа современных научных данных, однако в своей статье они не приводят ни одной ссылки, аргументировано подтверждающей тезис о связующей роли ламинина и фибронектина в витреоретинальном интерфейсе.

    Приведенные данные указывают на то, что механизм ВРА до настоящего времени окончательно не выяснен. В качестве аргументов, приводимых в поддержку тезиса о связующей роли ламинина и фибронектина как основных компонентах, обеспечивающих ВРА, высказываются предположения либо некорректное цитирование. Объективные доказательства истинности приводимого утверждения отсутствуют, и оно может рассматриваться как предположение или гипотеза. Механизм ВРА требует дальнейшего изучения.

    Таким образом, анализ данных литературы показал, что накоплены обширные данные о биохимии и белковом составе СТ, его анатомических особенностях, очевиден активный научный интерес в описании и исследовании механизмов нормальной и патологической физиологии СТ. Очевиден прогресс в применении протеолитических ферментов для лечения ВМТ за рубежом, хотя основная работа ведется в аспекте их практического применения. Вместе с этим недостаточно информации об анатомии витреоретинальных взаимоотношений. Выявлен целый ряд несоответствий в теоретических предпосылках о патофизиологических процессах, происходящих в СТ, используемых для обоснования лечения ВМТ.

    Недостаточно изучена микроструктура ВПМ, и микроструктура витреоретинальных взаимоотношений, до настоящего времени не выяснена функция клеток СТ, остается невыясненным, существует ли прижизненный синтез коллагена в СТ взрослого человека. Интраоперационное обнаружение так называемого «резидуального» СТ указывает на очевидное несоответствие теоретических представлений о витреоретинальном контакте с реальной практикой. Отсутствуют аргументированные доказательства того, что ламинин и фибронектин являются белками, обеспечивающими ВРА. Многократно постулируемый тезис о том, что лечебный эффект от применения окриплазмина, используемого в лечении ВМТ, заключается в разрушении обеспечивающих ВРА ламинина и фибронектина остается недоказанным. Отсутствие в отечественной практике методики микроинвазивного лечения ВМТ, не требующего проведения витрэктомии, указывает на необходимость исследований в этом направлении. Российская практика применения протеолитического фермента бактериальной коллагеназы отечественного производства в лечении витреоретинальной патологии показывает перспективу дальнейшего расширения показаний к его применению, в том числе для лечения ВМТ.

    Исходя из вышеизложенного, необходимым является продолжение исследования в направлении уточнения микроструктуры витреоретинальных взаимоотношений, механизма ВРА и ЗОСТ, уточнения функций клеток СТ. Целесообразным является изучение воздействие бактериальной коллагеназы на СТ и область витреоретинального контакта в аспекте разработки и создания технологии микроинвазивного лечения ВМТ с использованием препарата бактериальной коллагеназы отечественного производства.