1.5 Традиционные методы оценки ультразвуковых и гидродинамических параметров во время факоэмульсификации катаракты и перспективы их усовершенствования

    Современные факоэмульсификаторы обладают широчайшими возможностями по подбору параметров ультразвука и созданию индивидуальных программ в зависимости от поставленной задачи [70, 83]. Однако, на практике это изобилие зачастую приводит к тому, что индивидуальные настройки представляются хирургу чересчур сложными для понимания, и хирург предпочитает использовать лишь некоторые усредненные возможности. Чаще всего используются самые простые принципы построения настроек или базовые, предложенные производителем факоэмульсификатора. На самом деле, понять индивидуализированные настройки совсем не сложно, а скорее интересно, к тому же, потраченное время компенсируется комфортом и быстротой выполнения факоэмульсификации.

    По сходному принципу чаще всего решаются вопросы об используемых расходных материалах (ирригационных растворов, вискоэластиков). Зачастую хирурги предпочитают работать с наиболее привычными УЗ иглами, сливами и факоэмульсификаторами.

    Для того, чтобы сравнить настройки факоэмульсификаторов, расходные материалы, или различные приборы между собой, во всех современных научных работах используется проспективное рандомизированное исследование.

    Формируется выборка пациентов (глаз), которые сходны по основным анатомо-физиологическим характеристикам переднего и заднего отрезка глаза [26, 56]. После чего одним хирургом, с использованием одной техники операции при прочих равных условиях, кроме анализируемого параметра, выполняется операция. Результаты логично оцениваются по выходным данным прибора: время УЗ, средняя мощность УЗ, время эффективного УЗ, объем аспирированной жидкости, время аспирации и т.д. [66, 85].

    Описанный подход имеет несколько серьезных недостатков. Невозможно подобрать два абсолютно одинаковых по своим анатомо-физиологическим характеристикам глаза. Такие характеристики, как толщина и форма роговицы, глубина передней камеры, ширина зрачка, состояние связочного аппарата хрусталика, свойства капсулы хрусталика и пр., имеют большую вариабельность [25]. Отдельно необходимо оценить плотность ядра хрустали ка, т.к. этот параметр имеет принципиальное значение в оценке УЗ и гидродинамических данных [30, 69]. В настоящий момент не существует объективного способа оценки плотности хрусталика. Существующие классификации представлены либо в описательной форме [13], либо на основе стандартной фотографии [69].

    Шемпфлюг камера [30, 142], которая дает информацию об оптической плотности вещества хрусталика, но не сообщает нам ничего о его механической твердости, также не приближает нас к реальной оценке этого параметра.

    Одна из наиболее популярных классификаций широко используемая в научных исследованиях на сегодняшний день - классификация LOCS III – Lens Opacities Classification System III [69]. NC (Nucleus Color) – цвет ядра, основной параметр по которому можно оценить плотность ядра хрусталика. Обычно этот параметр оценивается независимым исследователем, от которого скрыта вся остальная информация по данной научной работе. Для цифрового представления используются десятичные дроби. Например, если плотность ядра исследователю кажется промежуточной между 3 и 4 cтандартными фотографиями, но чуть больше к 4, то он выставляет оценку плотности как 3,6 и т.д. Но, например, максимальная плотность (NC6) в этой классификации больше похожа на начальную ядерную катаракту с ядром буроватого оттенка.

    Принципиальное значение имеет сопоставимость хирургических условий в момент удаления вещества хрусталика. Последние очень сильно зависят от подготовительных этапов: основной доступ, капсулорексис, способ фрагментации ядра. Хирургу крайне сложно выполнить роговичный разрез одинаковой конфигурации, длины, ширины, формы и расположения у двух разных пациентов, то же касается и капсулорексиса [100, 121]. Практически у всех пациентов условия, в которых выполняется аспирация хрусталика, будут отличаться.

    Существуют методики объективного in vitro сравнения УЗ и гидродинамических параметров, но это исключительно лабораторные исследования, и они далеки от реальной клинической картины [86].

    Условно можно разделить существующие разновидности УЗ по принципу геометрии колебаний на три основных типа – продольный, поперечный (торсионный) и смешанный (эллипс). Преимуществами торсионного ультразвука, которые позволили ему в настоящее время выйти на лидирующие позиции, являются минимальный эффект отталкивания фрагментов хрусталика и минимальный риск ожога тоннельного разреза [86, 107, 108, 118, 129, 194, 210].

    «Сбривающие» движения рабочей части иглы факоэмульсификатора почти не отталкивают фрагменты и их амплитуда на срезе в четыре раза больше амплитуды движения иглы в зоне разреза [183].

    В то же время продольный ультразвук, в основе работы которого лежит эффект «отбойного молотка», более эффективен за счет того, что измельчает фрагменты до предельно возможных к аспирации, не тратя энергию на «избыточное» измель чение хрусталикового вещества, в отличие от «shearing» – эффекта торсионного УЗ.

    В случае окклюзии просвета развальцованной изогнутой иглы, при работе торсионным ультразвуком, для восстановления проходимости просвета необходим импульс продольного ультразвука, который либо оттолкнет обтурировавший просвет фрагмент, либо разрушит его на более мелкие, пригодные к аспирации фрагменты. Такая окклюзия не может быть разрешена осцилляторными движениями торсионного ультразвука, следовательно, необходима его рациональная комбинация с продольным ультразвуком.

    Этот принцип положен в основу работы технологии Ozil IP [107, 108, 208], когда в момент окклюзии, при нарастании вакуума в системе, автоматически, без участия хирурга подается импульс продольного ультразвука, разрешающий окклюзию. Т.е. в этом варианте участие продольного ультразвука минимально, и используется только для решения проблемы окклюзии иглы и неподконтрольно хирургу.

    Другие варианты рациональной комбинации торсионного и продольного ультразвука позволяет создавать интерфейс custom pulse факоэмульсификатора Infinity (Infinity Vision Sistem. Alcon inc.) или различные режимы прерывного (pulse, burst) ультразвука факоэмульсификатора Сenturion (Centurion vision system Alcon inc.). В этом режиме хирургом задается цикл ультразвука, который состоит из импульса торcионного и продольного ультразвука. При создании цикла задаются мощность торcионного и продольного ультразвука, продолжительность их работы и длительность промежутков между ними.

    Чередование торcионного и продольного ультразвука представляется заманчивым, поскольку не только решает проблему окклюзии фрагментами вещества хрусталика иглы при работе торcионным ультразвуком, но и позволяет использовать мощностные преимущества продольного ультразвука. Доля участия продольного ультразвука в таком цикле подконтрольна хирургу и может варьировать в соответствии с хирургической ситуацией [94].

    Обе эти комбинации кажутся рациональными. Однако количественное их сравнение является сложной методологической задачей. Дооперационная оценка состояния переднего и заднего отделов глаза носит субъективный и весьма ориентировочный характер, что делает, как было показано выше, подбор сравнимых групп практически невозможным.

    Факоэмульсификация плотных катаракт связана, с высоким риском осложнений ведущих к ограничению или удлинению времени реабилитации таких пациентов [26, 31, 70, 199]. Интраоперационная травма обусловлена ультразвуковыми, гидродинамическими и механическими факторами [13, 71].

    Оптимизация этих показателей путем совершенствования индивидуальных настроек прибора является актуальной задачей современной хирургии катаракты. Адекватно подобранные настройки факоэмульсификатора могут существенно снизить частоту осложнений и ускорить восстановление зрительных функций после операции [20, 26].

    Таким образом, плотный хрусталик является одним из основных факторов риска в катарактальной хирургии. Повреждение структур переднего отрезка глаза во время аспирации плотного ядра обусловлено ультразвуковой, ирригационной и механической травматизацией. Если механическая травма в основном зависит от мануальных навыков хирурга, то первые две больше связаны с рациональностью подбора ультразвуковых и гидродинамических настроек факоэмульсификатора.

    Поиску наиболее эффективных параметров прибора посвящено большое количество научных работ. Все они основаны на оценке различных ультразвуковых и гидродинамических показателей и используют две независимых группы сравнения. На результаты таких исследований существенное влияние оказывают различия в особенностях исходного состояния глаз пациентов и условиях хирургического вмешательства. Сравнение в лабораторных условиях лишено этих недостатков, но имеет существенное ограничение так как не отражает реальную хирургическую ситуацию.

    Внедрение фемтосекундного лазера в хирургию катаракты, как это обычно бывает со всеми новыми технологиями, в начале было сопряжено с определенными трудностями. В настоящий момент эта технология заняла свою нишу в катарактальной хирургии и как показали многочисленные исследования дает определенные преимущество по сравнению с традиционной мануальной техникой. Так же стали появляться альтернативные способы использования фемтосекундного лазера.

    Таким образом, традиционные методы оценки ультразвуковых и гидродинамических показателей фак оэмульсификации имею ряд существенных недостатков, что делает поиск новых вариантов сравнения актуальным.

    Возможности современных факоэмульсификаторов в плане ультразвуковых настроек огромны, что позволяет совершенствовать последние для увеличения безопасности хирургии, особенно при удалении плотных хрусталиков.