1.5 Задняя автоматизированная послойная кератопластика

    M. Gorovoy (2006) была предложена автоматизированная техника выкраивания донорского трансплантата с помощью микрокератома, получившая название «задняя автоматизированная послойная кератопластика» (DSAEK или ЗАПК) [178]. Для выкраивания трансплантата корнеосклеральный диск помещали в искусственную переднюю камеру, далее с помощью головки микрокератома толщиной 300-350 мкм осуществляли рез, при этом поверхностный клапан полностью удаляли. Затем корнеосклеральный диск укладывали эндотелиальной стороной вверх и выполняли трепанацию с помощью 9 мм трепана.

    Готовый трансплантат укладывали формируя в дупликатуру (60/40) и имплантировали через 5 мм роговичный разрез с помощью пинцета. Трансплантат центрировали и фиксировали пузырем воздуха. Данная техника имела ряд преимуществ в сравнении с техникой мануальной диссекции - DSEK. В первую очередь, стандартизация техники выкраивания трансплантата позволила уменьшить выбраковку донорской ткани. Кроме того, использование микрокератома обеспечило гладкий стромальный рез, более предсказуемую толщину трансплантата, а также более быструю зрительную реабилитацию [130].

    По данным крупного проспективного сравнительного исследования 200 пациентов, через 1 месяц после операции лучшая КОЗ наблюдалась у пациентов после DSAEK, (p=0,036) [272]. Кроме того, ввиду технической простоты выкраивания трансплантата, стало возможным заранее заготавливать его в условиях глазного банка, что значительно сократило время выполнения операции ЭК. Таким образом, ввиду технической простоты, легкости освоения, а также хороших клинико-функциональных результатов данная техника получила широкое распространение в мире [309]. ЗАПК позволяет получить значительно более высокие зрительные функции, чем неавтоматизированная ЗПК [263].

    В целом анализ послеоперационных осложнений DSAEK по данным литературы позволяет сделать следующие выводы. В первую очередь, наиболее распространенным осложнением является периферическая отслойка трансплантата, частота которой варьируется от 0 до 82%, в среднем составляя 15%. Следующим по частоте встречаемости является развитие несостоятельности трансплантата, в среднем, по данным литературы, частота варьируется от 0 до 29% случаев [120]. Частота развития реакции отторжения трансплантата меньше, чем после СКП и в среднем составляет 5% [105]. Менее распространенным осложнением является развитие вторичной глаукомы, по данным литературы, в среднем в 3% случаев [275].

    Одним из существенных недостатков DSAEK, в сравнении с СКП, является относительно большая потеря плотности эндотелиальных клеток (ПЭК). Price et al в 2010 году в сравнительном анализе выявили, что на момент 12 месяцев наблюдений потеря ПЭК после DSAEK составила 38±22%, в то время как после СКП 20±23% [129].

    Травма клеток может происходить на разных этапах операции, не только при выкраивании трансплантата, но и в момент его имплантации в переднюю камеру глаза, расправления и фиксации пузырем воздуха или газа. С целью уменьшения потери ЭК авторами разработаны многочисленные техники имплантации донорской ткани [273].

    В настоящее время большинство хирургов предпочитают имплантировать трансплантат в виде дупликатуры, через 3-5 мм роговичный разрез. Однако при расправлении трансплантата в правильной ориентации некоторые хирурги испытывают трудности, особенно на начальных этапах освоения методики.

    Vajpayee и соавт. (2006) предложили накладывать удерживающий шов со стромальной стороны трансплантата, непосредственно перед введением донорской лентикулы в переднюю камеру. Затем с помощью обратного крючка Сински, введенного через парацентез, производился захват нити, при этом введенный в переднюю камеру трансплантат расправлялся в правильном положении [239]. Koenig и соавт. (2007) описали технику фиксации края трансплантата с помощь иглы 30G, соединенной с 3 мм шприцом с воздухом [290]. Mehta и соавт. (2007) предложил использовать глайд, что позволило уменьшить травматизацию эндотелия, ввиду отсутствия непосредственного контакта с задней губой разреза [228].

    В свою очередь, M. Busin и соавт. (2008) описал свой вариант металлического глайда воронкообразной формы. При этом готовый донорский трансплантат укладывали в глайд в форме плоского цилиндра эндотелиальной стороной вверх, для протекции эндотелия наносили тонкую полоску когезивного вискоэластика. Затем производили имплантацию в переднюю камеру путем введения в рану носика глайда и затягивания трансплантата с помощью интраокулярного пинцета [80]. Bahar с соавт. в 2009 году в своем исследовании определили, что техника имплантации донорской лентикулы с использованием глайда приводит к меньшей потере ЭК (25%), нежели чем техника с использованием пинцета (34%), (p=0,04) [79].

    Оригинальная техника имплантации трансплантата предусматривает его введение через 3 мм разрез, что не позволяет полностью избежать компрессионного воздействия на ткань. Некоторые авторы рекомендуют производить имплантацию через 5 мм основной разрез, но ввиду возможного коллапса передней камеры и пролапса радужной оболочки авторы рекомендуют в момент имплантации использовать ирригационную систему [122]. Тerry c соавт. в 2009 году, изучал потерю ЭК в зависимости от величины разреза. По данным автора при 5 мм разрезе потеря ЭК при использовании пинцетной техники была 18% и 20% при применении глайда по Busin. В то время как при длине разреза в 3 мм потеря ПЭК составила 30% для пинцетной техники и 28% у техники с глайдом Busine [325].

    Альтернативой глайду может служить разработанный Khor с группой авторов инжектор Endoglide. Основным преимуществом его являлось отсутствие необходимости в выполнении большого разреза ввиду того, что трансплантат укладывался в глайд в виде двойного рулона, что позволяло производить имплантацию через 3 мм разрез и облегчало его дальнейшее расправление в передней камере. Кроме того, данная техника позволила значительно уменьшить потерю ЭК до 15,6% за год наблюдения [211].

    Одной из последних разработок является система Endosaver, обладающая гибким дистальным концом, на который помещают трансплантат [166]. Для имплантации донорской лентикулы достаточно наличия 4-х мм разреза, так как трансплантат имплантируется в свернутом состоянии. Однако ограничением данной техники является возможность осуществления имплантации трансплантатов диаметром не более 8 мм и толщиной, не превышающей 175 мкм. Потеря ЭК при использовании системы Endosaver, по данным литературы, составляет 29% через 1 год наблюдений [103].

    Другим недостатком DSAEK является то, что готовый трансплантат представляет собой лентикулу вогнутой формы с меньшей толщиной в центре, чем на периферии, ввиду природной неравномерности толщины роговицы. При этом один край трансплантата нередко является более толстым, чем другой. Такая геометрия трансплантата обуславливает гиперметропический сдвиг рефракции. По данным одних авторов, величина гиперметропического сдвига составляет в среднем 1,19±1,32 дптр, по данным других – от -1,0 до 2,5 дптр к сроку наблюдения 6 месяцев. В среднем, по разным данным, гиперметропический сдвиг варьируется в пределах 0,31±2,35D [284, 259].

    Кроме того, достижение максимальной КОЗ равной 1,0 не является широко распространенным. По данным литературы, острота зрения 0,5 и выше достигается лишь в 40-50% случаев [72, 339]. Одной из возможных причин неполучения максимальной потенциальной остроты зрения после ЗАПК наряду с неравномерной толщиной трансплантата является избыточная толщина донорской ткани [114, 155, 311]. Таким образом, одним из направлений современной роговичной трансплантологии является получение тонкого, равномерного по толщине трансплантата.

    По мере совершенствования хирургической техники менялись и требования к толщине трансплантата, выкраиваемого при помощи микрокератома. Так, в 2012 году рядом авторов было продемонстрировано наличие зависимости между уменьшением центральной толщины трансплантата, получаемым при помощи микрокератома на этапе заготовки трансплантата, и более быстрым восстановительным периодом, наряду с более высокой остротой зрения [123, 244]. Тонким, по мнению ряда авторов, считается трансплантат толщиной менее или равной 130 микрометрам [189, 332, 303]. Сравнительный анализ стандартной ЗАПК и УТ-ЗАПК стабильно демонстрировали более высокие показатели КОЗ при применении последней [244, 295].

    По данным Neff K. и соавт., ЗАПК с ультратонким трансплантатом позволяет получить КОЗ 0,8 у всех пациентов, и в 71% – 1,0, в то время как использование более толстого трансплантата только в 50% случаев дает 0,8 и в 19% – 1,0 [244], что демонстрирует высокую эффективность УТ-ЗАПК для восстановления зрительных функций пациента.

    Вариативность калибра сменных головок микрокератома и использование ОКТ создают условия для получения ультратонкого трансплантата. Однако существует ряд особенностей. Одна из наиболее распространенных техник для получения ультратонкого трансплантата является описанная в 2012 г. М. Busin и соавт. техника двойного реза (double-pass) микрокератома. Суть ее заключалась в выполнении двух последовательных резов донорской ткани со стороны эпителия до достижения наименьшей возможной толщины остаточной стромы трансплантата. Данная техника получила название Ultrathin DSAEK (UT-DSAEK или УТ-ЗАПК). При этом, по данным автора, средние значения итоговой толщины донорской лентикулы составили 89,1±34,1 мкм.

    Busin М. и соавт. (2013) опубликовал отдаленные результаты техники УТ-ЗАПК у 250 пациентов с максимальным сроком наблюдения 24 месяца. По данным исследования, максимальная острота зрения на момент 2-х летнего наблюдения составляла 0,5 в 48,8% случаев, среднее значение гиперметропического сдвига было равно 0,78±0,59 дптр, а потеря ЭК 36,6±16%. Осложнения, связанные с использованием микрокератома во время выкраивания, включающие перфорацию ткани, а также формирование отверстия (buttonhole), составили 7,2% [331].

    Другие авторы в своих работах отмечали перфорации донорской роговицы, приводившей к выбраковке материала в 13,7–18,5% случаев. Woodward c группой авторов в 2015 году, сообщали о 29% случаев выбраковки донорской ткани при использовании double-pass техники УТ-ЗАПК [347]. Таким образом, существенным недостатком техники double-pass УТ-ЗАПК является высокий риск осложнений, сопряженных с использованием микрокератома, в первую очередь, перфорации донорской ткани. По другим данным, частота перфорации во время второго среза достигает 18%, а в некоторых исследованиях - 21,1% [330]. Трансплантат получается более толстым в 10-25% случаев, что отрицательно сказывается на зрительных функциях, либо происходит перфорация, после чего роговица выбраковывается, что является нежелательным в условиях дефицита донорского материала [330, 236].

    Возможным решением проблемы может являться заготовка донорского роговичного трансплантата в условиях специализированных учреждений, занимающихся забором и хранением донорских тканей – глазных банках [266]. Таким образом, нивелируется риск отбраковки донорской роговицы на этапе заготовки трансплантата непосредственно перед операцией, и пациент практически гарантированно получает запланированную хирургию. Однако, в настоящее время в РФ лишь 2 глазных банка имеют возможность заготовки УТ трансплантата задних слоев роговицы.

    Группой исследователей во главе с Bae (2018) были разработаны специальные номограммы для техники double-pass, позволяющие предсказать итоговую толщину трансплантата и минимизировать выбраковку донорского материала. Использование данной технологии позволило предсказать итоговую толщину с погрешностью 20 мкм в 80% случаев, при этом перфорация задних слоев роговицы донора наблюдалась в 1,5% [246]. Cheung c соавторами (2018) описали технику заготовки т.н. «наноразмерного» трансплантата, толщиной менее 50 мкм, используя технику double-pass и данные номограмм.

    Техника получила название NT-DSAEK (Nanothin Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty). По данным исследования, среднее значение толщины донорского лоскута составило 41,1±6,4 μm. Перфорацию и выбраковку трансплантата наблюдали в 4,8% случаев, однако достижение необходимой толщины было возможным только лишь в 65% случаев [311]. Из чего можно сделать вывод, что описанная технология является технически сложно выполнимой, и встает вопрос о возможности ее воспроизведения. Кроме того, уменьшение толщины донорской ткани в целом, не исключало другого важного недостатка микрокератома – формирование неравномерного по толщине трансплантата и, как следствие, наличие гиперметропического сдвига, в среднем около 1,25 дптр [267].

    В России первые результаты применения технологии ЗАПК ультратонкими трансплантатами в лечении эндотелиальной дистрофии были опубликованы Б.Э. Малюгиным и З.И. Мороз с соавт. в 2013 году [38]. В ходе исследований, проведенных в МНТК «Микрохирургия глаза», была выявлена тенденция к повышению функциональных показателей в группе пациентов, оперированных методом ЗАПК с использованием ультратонких трансплантатов в сравнении со стандартными [13, 38].

    В последние годы для реабилитации пациентов с ДФ и катарактой все более широкое распространение получает так называемая «новая тройная процедура» – одномоментная ФЭ с имплантацией ИОЛ и ЭК методами ЗАПК, либо ТДМ [111, 133, 119, 255, 333].